作者单位:100044北京大学人民医院心内科
植入式Holter的临床应用
王立群郭继鸿
晕厥是临床上相对常见的症状,占住院病
人的1%～6%,急诊病人的3%左右,大约10%
～50%年轻人发生过晕厥(其中大部分并不就
诊),而其复发率为30%～45%。据统计,美国
每年有100余万人发生晕厥;国人尚无大规模
统计,但估计会远远超出此数。准确的晕厥定
义是指突然短暂的意识丧失,伴有维持体位的
肌张力消失,不需要药物或电转复律,能自行恢
复意识。频繁发作的晕厥不仅增添了患者的恐
惧,也确有生命危险。早在3000多年前,希波克
拉底就曾经说过:“频繁而严重晕厥者常常会突
然死亡”。国外统计表明所有晕厥患者的死亡
率为7.5%,而其中心源性晕厥患者的死亡率
为18%～33%,大部分心源性晕厥患者在出现
症状的5年内死亡。38%～47%的反复发作性
晕厥原因不明,这不仅使患者随时处于受伤的
危险中、生活质量下降,同时反复诊断性检查也
增加了医疗费用,因而晕厥的病因诊断是临床
上的一个巨大挑战。
一、临床挑战引发对植入式Holter的需要
晕厥诊断困难,详细的病史及体格检查大
概可对49%～85%的患者作出初略的诊断。通
常认为诊断复发性晕厥的“金标准”是发作当时
的心电图描记。然而晕厥的发作呈间歇性,心
电图记录时间短,很难捕捉到症状发作时的信
息。根据临床统计,心电图对晕厥的诊断率为
2%～11%,动态心电图(Holter)监测虽可提供
连续24～48h(最长可达72h)的心电图,但也难
以记录到发作不频繁的适时心电图。曾有人报
道对于平均5个月左右发作一次晕厥的患者来
说,仅仅有1%～2%的患者可以通过Holter(佩
戴1～3天)记录到晕厥发作时的心电图。
心脏事件记录器,虽然可能会有所帮助,但
只能通过触发而记录到症状发作当时的心电
图,却不能提供症状发作前的心电图,而这一点
恰恰对于诊断至关重要。新近出现的体外环路
心电记录器可以记录2～4周的心电情况,使晕
厥的诊断率提高到6%～25%,但患者需要持
续佩戴电极和记录器,给工作生活均带来不便。
直立倾斜试验目前已成为临床较为常用的
不明原因晕厥的诊断方法,其对晕厥的诊断率
为11%～87%,但正常人群的阳性率超过
10%。
电生理检查也时常用于晕厥的诊断,但在
特定环境中经诱发所获得的诊断是推断性的。
对有器质性心脏病患者的诊断率较高可达
41%,而无器质性心脏病患者的诊断率仅为
6%。
除上述关于心脏电学方面的检查外,通常
患者还要接受超声心动描记术、脑电图、头颅
CT、磁共振等其它检查,必要时还要进行耳鼻
喉科、内分泌科、神经科以及精神科等相关检
查。即便进行了如此复杂的临床检查后,仍有
相当一部分患者无法明确晕厥的原因。
临床上为解决这一难题而引入了“植入式
Holter”,也称体内植入式心电记录器(ECGin2
sertablelooprecorder,ILR)。目前所采用的是
Medtronic公司生产的注册为Reveal的产品。这
种植入式Holter被埋藏在患者皮下,长期随时
监测患者在各种情形下的心电图。医生可以通
过遥测技术对其记录的心电图进行分析。植入
式Holter建立了自发症状与心脏节律的联系,
如果它能排除心源性晕厥的诊断,则有利于医
生作出其它病因的诊断。有研究表明植入式
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图1植入式Holter系统组成:A.植入式Holter,
B.激发仪,C.9790程控仪。
Holter对晕厥的诊断成功率达到80%以上,而
对确实存在的心律失常的诊断率为83%～
94%。
二、植入式Holter的发展历史
在20世纪80年代末期,植入的永久起搏
器已经具有记录感知和起搏事件的功能。Mur2
dock等人发现对于某些反复发作晕厥的患者,
起搏器是其唯一的诊断工具。
1992年在加拿大的西安大略大学开始使
用植入式心电记录器对不明原因晕厥患者进行
长期心电监测。此时应用的是一种植入式
Holter的雏形,它的外形和起搏器相同,体积为
53×60×8mm,被称心脏监测器(cardiacmonitor)
或晕厥监测器(syncopemonitor)。将它埋置于胸
前皮下类似于安装起搏器所做的囊袋中。但与
起搏器不同,其记录电极直接连在外壳上而不
需要静脉电极导线,这使植入手术更为简便。
在症状发作时,患者可以用磁铁激发监测器而
冻结记录7.5～15min的心律情况。Krahn等人
在1995年报道了这种植入式Holter的雏形对
于倾斜试验阴性、心电生理检查正常患者的临
床价值。
1997年开始欧洲学者在临床上将新型的
植入式Holter应用于不明原因的反复晕厥患
者。目前已明确,与标准的动态心电图及体外
的环路心电记录器相比,植入式Holter是最佳
的监测晕厥及先兆晕厥的心电记录仪器。
三、植入式Holter的组成及安装
1.系统组成完整的植入式Holter系统
包括以下3个部分(图1):
(1)植入式Holter———埋置在患者皮下,可
以程控的环路记录器。目前应用的是一种可以
程控、遥测的无线记录器,形状大小类似一包口
香糖,体积为61×19×8mm,容积8cm3,重
17g,其外壳两端各有一个电极,间距为37mm,
可通过这两个电极记录心电图。采样频率是
100Hz(在压缩模式中为50Hz),带宽0.85～32
Hz。植入后可以通过程控开始每天24h循环记
录心电图。在受到刺激后,其环路中所存储的心
电信息即被冻结以备查询。由于电池容量的限
制,其使用寿命为14个月。
所记录的心电图信号存储在环形的存储缓
冲区内,其存储容量可保留21min不压缩的心
电信号,或者42min压缩的心电信号。一般有4
种可程控的存储模式:①以21min为一个发作
记录单位,可记录激活前20min以及激活后1
min的心电图,只能存储1次记录;②以7min为
一个发作记录单位,记录激活前6min及激活后
1min的心电图,可存储3次记录;③以42min的
压缩模式为一个发作记录单位,记录激活前40
min以及激活后2min的心电图,只存储1次记
录;④以14min的压缩模式为一个发作记录单
位,记录激活前12min以及激活后2min的心电
图,可存储3次记录。
(2)激发器———患者所持的遥测单元,用于
激活心电图的存储。事件的记录需要患者按下
手持的遥控激发器上的按钮完成。激发器形状
大小类似一个香烟盒,体积为85×45×16mm,
重40g。其激发是通过一个高频射频信号进行
的,在激发器上有一个可视的反馈装置以协助
180心电学杂志2001年第20卷第3期
患者确定事件已被识别并记录。一个激发器的
使用寿命为24个月,可激发2000次。
(3)程控仪———选择存储模式,查询发作情
况,回放、显示和打印所存储的心电图,并可以
下载存储在磁盘上。目前所用的是起搏器程控
仪(例如Medtronic公司的9790程控仪可兼容程
控植入式Holter)。其操作和普通起搏器的程控
相似。
2.安装植入式Holter可以在导管室或
手术室内进行安装。对于大多数患者采用左侧
锁骨下区作为埋置部位。年轻女性患者可由整
形医师在手术室中将其埋藏在左侧乳腺下。局
部皮肤浸润麻醉后,作2厘米切口,包囊成形
后,嵌入植入式Holter。皮肤用可吸收缝线作皮
内缝合。然后将程控头放置在埋藏部位,由起
搏器工程师测试其工作情况。由于不需安装经
静脉电极,手术简单,在20min内即可完成手
术。为降低出血的危险,在手术安装植入式
Holter前1周须停止口服抗凝药物、血小板聚集
抑制剂以及抗风湿药物。可应用抗生素预防感
染。
3.随访植入1周后门诊随访,同时再次
向患者介绍在出现晕厥或先兆晕厥时如何使
用激发器。此后患者可以每3个月在门诊常规
随访。如果患者在出现症状后激活记录器,要
及时到医院与医生联系。患者的配偶及其它家
人也要了解激发器的使用方法。在植入式
Holter的使用过程中,病人的依从性十分重要,
只有在病人激活记录器后,心电图才可能被记
录。试验表明,依从性差的患者预后不佳。
四、日常接触的电子设备对植入式Holter
的影响
人们已清楚地了解了电磁对起搏器系统的
影响。DeCock等人通过试验,评估了日常接触的
移动电话、电子物体监测系统、金属探测门以及
磁共振成像等4种电子设备对植入式Holter在
体内及体外的影响。结果表明仅电子物体监测
器(射频类)对体内及体外的植入式Holter有影
响,磁共振对体外的植入式Holter有影响(表
1)。
心电学杂志2001年第20卷第3期181
图2长期监测对诊断率改善的曲线。
表1日常接触的电子设备电磁对植入式Holter的干扰情况
五、植入式Holter的应用价值
植入式Holter目前主要应用于其他实验室
检查不能明确原因的发作不频繁的晕厥及先兆
晕厥,是研究眩晕或晕厥发作的一项新技术。
植入式Holter可持续记录心电图,使捕获症状
时心电图的机会及其诊断率大大增加。Krahn
等人在1995年通过对16人的观察,发现随着
监测时间的延长对晕厥的诊断率逐渐升高(图
2)。
辐射源
移动电话
电子物体监测系统
金属探测门
磁共振
型号
Nokia6110,松下公司产
CheckpointQS4000
Checkpointdualband
Meto2200
Sensormatics
Knogo
Metor160
SiemensMagnetomVision
工作状态
主叫,被叫(900～1800MHz,辐射能量3W)
射频8.2MHz
射频1.95MHz和8.2Hz
电磁5～7.5kHz@16Hz
声磁217Hz
射频8MHz
磁脉冲45～65Hz,50VA
1.5T
体内干扰
无
有
有
无
无
有
无
未试验
体外干扰
无
有
有
无
无
有
无
有
1.检出晕厥时的心律失常Nierop等人
对35例埋置植入式Holter的反复发作晕厥患
者进行了跟踪研究,在1年左右的时间内24位
患者(占69%)再次出现晕厥或先兆晕厥。其中
4人发作时没有能力激活记录器而无法存储事
件时心电图。在14例至少有一次晕厥发作的患
者中,4人心动过缓(<40次/min,或心脏停搏
超过3s)(图3),4人为窄QRS波群的心动过速
(180～220次/min),其它6人的心律正常。在随
访过程中3人死亡,这3人的依从性都较差,而
不能记录下心电图。Krahn等人的多中心试验
表明50位患者中21人(42%)在出现症状时伴
有心律失常,18人为心动过缓,3人为室上性心
动过速。而Simantirakis等人则报道了1例安装
了植入式Holter的患者在晕厥过程中记录到室
性心动过速(图4)。这些显示了植入式Holter在
晕厥诊断中的重要作用。
182心电学杂志2001年第20卷第3期
图4程控仪器回放的另一次晕厥事件心电记录,显示持续性室性心动过速。
2.鉴别不典型癫痫的病因有人研究了
一部分有不典型癫痫发作,先前诊断为癫痫并
已给予抗癫痫治疗。而疗效欠佳的患者,在埋
置植入式Holter后,发现其癫痫发作的病因实
际上属心源性,经抗心律失常治疗可使这部分
患者症状得到改善。
3.指导治疗医生根据植入式Holter记
录的心电图对患者采取相应的治疗措施,如给
严重心动过缓、心脏停搏患者植入永久心脏起
搏器,室上性心动过速患者进行射频消融。有
人利用植入式Holter记录房颤发作前的电生理
事件,用以指导进一步的治疗方案。
4.本身有可能减少晕厥发作Nierop等
人的研究还显示,部分(占总数的17%)患者,
埋置植入式Holter后晕厥及先兆晕厥的发作较
植入前明显减少。这个效应多见于年轻患者或
女性患者。有报道初期检查正常的不明原因晕
厥患者在10～40个月的随访过程中,57%～
85%的发作自行缓解。Krahn等人认为这些发现
可能与自发的周期性晕厥、自限性病因或全面
检查的筛选作用有关。另外,植入式Holter的安
慰剂效应也可能起到一定作用。
六、植入式Holter的现状及展望
体外的心电图监测(如Holter、事件记录器
及体外环路记录器等)仍是临床的一线选择。
而植入式Holter作为一项新型技术,它不仅对
于晕厥的病因有着较高的诊断率,也将临床症
状发作与心律异常联系起来,避免了在激发试
验中对本质解释的困难。目前植入式Holter在
欧美国家的临床应用已较为广泛,而国内尚未
正式使用,引入此项技术有助于促进我国对晕
厥诊治的研究和进步。
由于植入式Holter需要患者参与,一些症
状严重,但没有操作能力、身边没有家人帮助的
患者,仍难以记录事件发生时的心电图。今后
植入式Holter的发展方向应是:监测到的心律
异常后自动触发激活记录冻结、同时发出警告
信号提醒患者及时就医。总之,植入式Holter在
临床上将有广阔的应用空间。广大医生有必要
认识和了解它,使之成为我们手中迎接挑战的
有力武器。
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(收稿:2001—07—18)
心电学杂志2001年第20卷第3期183
参考文献
《临床心电图诊断技术问答》由吴芝君、卢美华、蔡东平等编著、吴祥教授、蔡松柏主任医师审校,中国医药科技出
版社出版。32开本,全书共12章,约21万字,全面系统地解释了心电图学上的有关基础知识、基本理论和常见心血管疾病的心电
图特征、诊断及鉴别诊断,并对心电学的新进展、新概念作了深入浅出的解答。本书内容丰富、图文并茂,具有简明易懂、实用的特
点,适用于心血管科、内科、急诊室、手术室、监护室、麻醉科医务人员及心电图工作者,也可指导心电图进修医师和医学院校学生
等初学者入门,还可供基层医务人员作为晋升考核的复习资料。
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