[申图分类号】R540．4+1；R318．11f文献标识码】Af文章编号】1002—1094(2010)01—0051—07
二十世纪50年代初，体外式起搏器开始应用
于人体以延长严重心动过缓患者的生存时间。1958
年，瑞典工程师Elmqvist及医生Senning合作在人
体植入首台埋藏式起搏器，不久之后，Furman及
Robinson首次植入心内电极。如今，世界上数以百万
计的患者植入了起搏器，起搏技术复杂并且更加符
合生理需要。起搏器发放的电脉冲通过非生理j!生途
径传播，其起搏夺获的波形与自主心电波形不同，
因而无创的心电图成为分析与了解起搏器工作情
况的重要工具。
现代起搏器的最基本功能是起搏与感知(早期
应用的固律起搏器没有感知功能)，即在患者自身
心率过低或房室传导时间过长时，起搏器发放起搏
脉冲，而存在自主心电激动时则抑制起搏脉冲的发
放。起搏心电图是患者自主心律心电图与起搏节律
心电图的混合体，要解读其临床意义，必须了解患者
的心律及存在的心律失常，还需要了解起搏器的功
能(表1)以及两者之问的互动关系。描记心电图后，
首先需要确定是否为起搏心电图，随后判断起搏是
否夺获以及起搏部位，进而判断感知功能如何，最后
分析起搏器的特殊功能(包括生理功能及自动化功
能)是否正常。本文重点介绍起搏心电图的初步判
断，即起搏脉冲信号及起搏部位的识别。
表1起搏器的功能
单腔起搏器双腔起搏器作用
起搏功能起搏功能有效起搏
感知功能感知功能保证按需
生理功能(频率适应性)生理功能(房室传导、频率适应性等)提高起搏器的作用
自动化功能(自动感知、自动夺获)自动功能(自动AV、自动感知、自动夺获、自动模式转换、滞后、终止进一步提高和保证心律稳定
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一、起搏脉冲的识别
分析起搏心电图时，首先要寻找起搏器发放的
“钉样信号”，它代表起搏器发放的一次起搏脉冲。
起搏器输出脉冲在体表心电图表现为一条窄而垂
直的线，称为钉样信号或起搏刺激信号。通常情况
双极起搏
下起搏脉冲持续0．4ms左右，但由于极化电位影响，
体表心电图中钉样信号的宽度可达数十毫秒。钉样
信号的极性呈直立、倒置抑或正负或负正双相。起
搏脉冲信号分为双极脉冲和单极脉冲，前者振幅较
低而后者振幅较高(图1)。
单极起搏
导体端电挥
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绝缘层
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-‘心电图上记录的
钉样信号较高
图1双极起搏与单极起搏起搏刺激信号的心电图表现区别及形成原因。
作者单位：100044北京大学人民医院心电生理室，通讯作者：王立群，E—mail：wlq@263．corn
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心电图机阻尼、脉冲衰减等均可影响钉样信号的
形态。描记动态心电图时，原来的磁带式(模拟信号)描
记仪可以真实还原记录起搏刺激信号，新型的数字采
样式描记仪则要求采样达到1000Hz，否则采样频率
过低时起搏刺激信号可能缺失而影响阅图及分析。
二、起搏夺获的判断
起搏器通过连接心脏的起搏电极导线发放足够
的电能，使心脏除极而达到起搏的目的。这种来自于脉
冲发生器的电能引起心肌除极称为起搏夺获。起搏脉
冲能否有效地夺获相应心腔，需要观察钉样信号后是
否立即出现除极波(心房波或b室波)来判断。
1．心房起搏夺获的心电图表现心房是否被起
A
B
搏夺获，可以直接观察钉样信号后是否紧跟心房除
极波。若存在自身房室传导功能，也可以通过观察心
房起搏能否通过房室结下传而引起自身心室除极来
确定。
(1)高位右心房起搏夺获波形特点：①起搏的P’
波形态与窦性P波近似；②Ⅱ、llI、aVFP’波直立，aVR
倒置(图2A)；③胸导联起搏P’波正相部分较窦性P
波振幅更低，或P7波倒置。
(2)低位右心房起搏夺获波形特点：①Ⅱ、Ⅲ、
aVF起搏的P7波倒置，而aVL、aVR直立(图2B)。
(3)心房起搏能通过房室结下传引起自身心室
除极，亦证实心房起搏夺获。
图2心房起搏夺获的心电图。A、B为不同患者的心电图。A．高位右心房起搏夺获，起搏的P’波形态与窦性P
波近似，As示感知的自身心房波，Ap示起搏夺获的心房波；B_{氐位右心房起搏夺获，其方向与窦性激动
相反。两例患者的房室结均可下传而引起自身心室除极，从另一方面证实心房起搏夺获。
2．心室起搏夺获的心电图表现心室是否被
起搏夺获，主要依靠心室钉样信号后是否紧跟宽大
畸形的心室除极波，额面心电轴亦发生变化，且其
后的复极波与主波方向相反，也可与钉样信号后的
极化电位相鉴别。
(1)右心室心尖部起搏夺获心电图特点：@QRS
波群呈类左束支传导阻滞伴左前分支阻滞样改变；
②额面心电轴左偏(一30。～一90。)，I呈直立偏折
波(宽R型)，Ⅱ、Ⅲ、“F呈宽QS型，aVL为振幅最
大的直立偏折波；③左胸导联呈宽阔QS波而不是
典型左束支传导阻滞(图3)，某些情况下左胸导联
也可以R波为主。
(2)右心室流出道起搏心电图特点：①QRS波
群呈类左束支传导阻滞型；②额面心电轴正常，如
果电极向肺动脉瓣偏移时心电轴右偏，Ⅱ、IlI、aVF
的QRS波群主波向上；③胸前导联的QRS波群形
态与右心室心尖起搏相似(图4)。
(3)左心室起搏心电图特点：①QRs波群呈类
右束支传导阻滞型；②V，～V。呈特征性高R波；③
额面心电轴右偏(图5)。
·52·
临床中见到的左心室起搏分为有意和意外两种
情况。有意是将电极导线通过冠状静脉窦放置在左
心室侧壁远端的冠状静脉而完成左心室起搏。意外
的左心室起搏分为几种情况：①电极导线通过房间
隔上未闭卵圆孔，经右心房、左心房到左心室；②通
过锁骨下动脉(错误代替锁骨下静脉)而经主动脉瓣
进入左心室；③放置在右心室内的电极导线，穿破室
间隔进入左心室。所以掌握左心室起搏的图形特点，
对于及时识别各种意外情况至关重要。
(4)双心室起搏。随着心脏再同步化治疗慢性
心力衰竭的推广，临床中见到的双心室起搏心电图
日益增加，因而有必要了解其特点。双心室起搏图
形介于右心室起搏与左心室起搏之间，由于左心室
电极的位置差异较大，左、右心室起搏的间期及先后
顺序等参数程控不同使其图形变异很大。临床中
70％。80％以左心室领先起搏，故重点介绍其图形特
点：肢体导联中I呈qR型(不同于右心室心尖部的
R型)，Ⅱ、Ⅲ呈QS型，胸导联V，呈rS型，V。呈qR
型(图6)。若v—V间期较大，心房除极波后心室除极
波前有两个钉样信号(图7)，有时需要与心室自动阈
万方数据
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图3右心室心尖部起搏心电图。本例为DDD模式下，自身心房激动经起搏器下传心室，其图形特点见正文(因为是数字采样的动
态心电图记录，所以前两次的钉样信号方向与后两次的钉样信号方向不同，可能是采样频率不足的缘故)。
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图4右心室流出道起搏心电图。本例为双极起搏，所以起搏信号振幅较小。
值测试鉴别，但后者常为一过性，且起搏夺获的心室
除极图形往往符合右心室心尖部起搏特点。
由于左心室电极位于冠状静脉内，出现左心室
起搏失夺获的机会相对较大，在临床需要及时发现。
Barold、Stroobandt、Sinnaeve进行了总结并以图表(表
2、图8)进行说明，简洁而直观。但由于左心室电极
·53·万方数据
A
B
二￡ⅡVⅢVⅥvuV砜小
图6左心室领先的双心室起搏特征图形(A)及心电图(B)。
表2双心室起搏时失夺获的快速识别
位置变异较大，实际情况可能会更加复杂(图9)。
三、心电轴的快速判断
一般情况下，从QRS的形态及时问即可判断是
起搏夺获还是自主激动。如上所述，额面心电轴有助
于判断心室起搏的部位，故在此介绍心电轴的快速
判断法。
根据I和aVF正负的不同组合可以将额面分
为四个象限(图10)。额面心电轴分四类：一300～
90。心电轴不偏；一30。～一90。心电轴左偏(左上象
·54·
限)；900～180。心电轴右偏；一900～一1800心电轴
极度右偏(右上象限)(图8)。判断起搏夺获心室波
的额面心电轴时，第1步，首先观察I和aVFQRS
波群图形的正负，确定心电轴指向哪一个象限；第2
步，在心电轴所处象限中找寻QRS波群振幅最高的
肢体导联，该导联轴最接近心电轴方向；第3步，找
寻QRS波群正负振幅基本相等的肢体导联(等相性
导联)，该导联轴方向近似垂直于心电轴(图11)。
额面心电轴的快速判断方法：
(1)I和aVF的QRS波群图形均为正相(R波
为主)，心电轴正常。
(2)I的QRS波群为正相和“F为负相，则观
察Ⅱ。①Ⅱ的QRS波群正负振幅基本相等，则心电
轴沿着aVL导联轴方向(因为等相性导联垂直于心
万方数据
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图7双心室起搏的双心室起搏脉冲信号。
图8不同心室起搏部位的心电轴区别。本图为Barold等绘制，临床中双心室起搏的心电轴也较少指向右上象限。
电轴，而Ⅱ与aVL恰好相互垂直)；②Ⅱ的QRS波群
正相振幅大于负相振幅，则心电轴低于一30。，心电
轴正常；③Ⅱ的QRS波群负相振幅大于正相振幅，
则心电轴负于一30。，心电轴位于左上象限。
·55·万方数据
ABC
图9双心室(A)、右心室(B)及左心室(c)起搏的肢体导联心电图。本例患者在不同参数下，起搏夺获部位发生变化，由双心室起搏
(左心室起搏电压0．5mV，脉宽0．5ms，右心室起搏电压3．5mV，脉宽0．4ms，左心室领先4ms)变为右心室起搏(左心室起搏电压
0．5mV，脉宽O．3ms)时，其图形变化规律符合表2。由双心室起搏变为左心室起搏的变化规律则不符合，而同步描记的v。呈类
右束支传导阻滞型证实其为左心室起搏。
·56·
图10I和aVF导联轴将额面分为四个象限。
万方数据
(一90。)
图11等相性导联(QRS波群正负振幅基本相等的肢体导联)垂直于心电轴。
(3)I的QRS波群为负相和aVF为正相，心电
轴右偏(右下象限)。
(4)I和aVF的QRS波群均为负相(s波为
主)，心电轴位于右上象限，也称心电轴极度右偏或
极度左偏(即无人区电轴)。
通过找寻起搏刺激的脉冲信号，观察钉样信号
轴
后是否紧跟随有除极波，并观察起搏夺获的波形特
点，特别对心室波的额面心电轴进行推断，可以对
起搏心电图作出初步判断，识别其起搏功能情况，
并大致判定起搏部位。
(收稿：2010—01—11)
(上接第13页)
走神经有关t”。当运动、情绪激动等引起交感神经兴
奋时，窦性心律就加快；而休息、睡眠等原因引起迷
走神经张力过强时，窦性心率就减慢。心房或房室
交接区内起搏细胞反应相对较弱，虽然分布着交感
和迷走神经，但不丰富也不均匀，且以迷走神经占
优势，当交感神经兴奋时心房内或房室交接区起搏
细胞并不敏感，房性或房室交接区的节律短时间内
变化并不明显。所以，当活动时窦性节律加快，房性
或房室交接区心律变化不明显，窦性心律的心率变
化范围较大，特别是窦性心律的最快心率变化范围
较大，其节律往往被窦性心律夺获。窦性心律和房
性或房室交接区逸搏心律也受迷走神经的影响，当
患者处于休息状态下，两者的心率减慢，心率相近
时易出现竞争心律或房性融合波，房性或房室交接
区逸搏心律在一定时间内心率是变化的，但无突发
突止现象，两者在一定时间内可交替出现。
本文部分患者无器质性心脏病史，根据病史及
生活日志分析其心律失常与睡眠欠佳、精神紧张，特
别是术前检查等因素有关。出现上述情况导致神经
体液调节暂时失衡，心脏异位起搏点增高，异位兴奋
性增加。在24h动态心电图分析过程中，加速|生房|生
或房室交接区逸搏心律与窦性心律在心率交替变化
中不明显，其心率趋势图是连贯的。而动态心电图在
信号处理中是根据QRS电压、时间、频率、sT段等制
成模块来分析动态心电图，无法辨别P波，这需医务
人员在确认分析过程中多次抽取各时段实时心电
图，注意P波变化，以免漏诊。
参考文献
[1]郭继鸿．心电图学．北京：人民卫生出版社，2002：23—26．
(收稿：2009—04—09)
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