起搏模式的自动转换(3)——
MVP功能的AAI与DDD之间模式
转换的工作原理与心电图
王立群郭继鸿
表现
【中图分类号】R540．4+1；R318．1l【文献标识码】A【文章编号】1002一1094(2009)06．0442．05
心室的泵血功能依赖于心室激动顺序，通过心
脏特殊传导系统正常下传的电激动引起心室收缩的
同步性和泵血功能往往最佳。传统的右心室心尖部
起搏类似于左束支传导阻滞，可使QRs时间延长、
心室收缩不同步，进而导致心室重构和心功能受损。
大约77％的窦房结病变患者的房室传导及心室内
传导功能良好，如果强制进行右心室心尖起搏，使心
室收缩不同步就可能增加心房颤动、心力衰竭以及
死亡的风险。临床研究已经证实AAI(R)模式起搏
能够获得最佳的临床预后，而减少心房颤动及心力
衰竭的风险，但窦房结病变患者可能会出现间歇性
心室传导阻滞，仅植入AAI(R)单腔起搏器亦存在
风险。所以起搏器生产商研发了在双腔感知必要时
心室起搏支持下的以AAI(R)模式工作的特殊功
能。我们已经介绍过最早用于临床的AAI—safe—R功
能，本期将系统地讲述美敦力公司的EnRhythm、
Adapta等系列起搏器的MVP功能。
一、MVP功能的概述
MVP是心室起搏管理(Man晒ngVentricular
Pacing)的缩写，其功能是在患者自身房室传导正常
时以AAI(R)模式工作，而在患者自身不能完成房
室传导功能时以DDD(R)模式工作。
在患者心房激动能够通过自身的房室传导系统
下传心室时，MVP以AAI(R)模式工作，起搏器允许
出现长的A—V间期以及偶尔出现的单个不能下传
的心房激动。只要心室的感知事件出现在下一个心
房事件(包括感知事件和起搏事件)之前，起搏器就
始终以AAI(R)模式工作(图1)，房室间期仅受限于
基础心房频率间期(或传感器驱动的频率间期)，也
就是房室间期小于心房间期(否则就落入下一个心
房事件之后，而被识别为一次心房脱落事件)。
与普通AAI模式不同，在MVP功能开启状态
下的AAI模式工作时，起搏器的心室通道具有感知
功能和备用起搏功能。但仅在患者出现一过性房室
围1MVP功能按AAI模式工作时房室间期不固定。如图所示只要下一个心房事件之前有心室感知事件．就保持AAI起搏模式。而
不受P—R问期长短的影响。上行为程控仪记录的心电监测，下行为起搏标记通道描记。As示心房感知事件，AP示心房起搏
事件，VS示心室感知事件，下同。
作者单位：lO0044北京大学人民医院心电生理室，通讯作者：王立群，E一“脚：wlq@263．nel
442
万方数据
传导阻滞致使心房激动不能下传心室时，起搏器会发放备用的心室起搏脉冲(图2)。
图2MVP功能中AAl模式下起搏器的心室通道也具有感知和备用起搏功能。单个心房波未下传心室时，起搏器将在心房逸搏间
期计时结束后80一发放备用心室起搏脉冲(箭头示)。VP示心室起搏事件，下同。
在患者房室传导阻滞持续存在而连续发生心房
激动不能通过自身传导下传心室，起搏器自动由
AAl(R)模式转换为DDD(R)模式工作(图3)。在
DDD工作状态下，起搏器会定期检测患者自身的房
室下传功能是否恢复，如果恢复起搏模式就会从
DDD(R)转换为AAI(R)。
图3在连续4个心房波中有2个未下传心室时，起搏模式由AAI转换为DDD。细箭头示心室脱落的P波，粗箭头示心室备用起搏
脉冲，其A—v问期为固定80m，而不同于随后DDD模式的房室间期(本例为180m)。
二、MVP功能的时间间期特点
MVP功能模式下采用改良的心房计时方式，以
DDD(R)模式工作时的时间间期与普通DDD(R)起
搏器相同，本文不详细叙述。
MVP功能中AAI(R)模式工作的时间间期与普
通AAI(R)起搏器不同。起搏器在按需起搏心房的
同时对心室进行感知，不断地判断患者是否发生了
房室传导阻滞，所以其实质是双腔感知(图4)。
图4MvP功能中AAI(R)模式工作的时间间期示意图。ARP示心房不应期，AB示心房空白期，vB示心室空白期，PAVB示心房后
心室空白期。本图中的逸搏间期指基础频率间期(或传感器驱动的频率间期)。
MVP基础起搏间期是根据心房事件来计算的，
心房起搏或感知事件启动心房逸搏间期(基础起搏
间期或传感器驱动的频率间期)，但不启动房室间
期。心房不应期(atrialrefractorypedod，ARP)是动态
的，根据其前的4个心室间期(R—R间期)的平均值
来确定。当平均心室率<75次／min时，ARP为
“3
万方数据
600ms；平均心室率≥75次／min时，ARP=R—R间
期×75％(也就是说心房不应期最长不超过
600ms)。(心房)感知或起搏后的心房空白期(AB)为
100ms固定值。心房起搏事件启动80ms的心房后心
室空白期(PAVB)。(心室)感知或起搏后的心室空
白期(VB)为100ms。
为了防止因为存在房性期前收缩未下传或对心
室波发生远场感知而不恰当地将工作模式转换为
DDD(R)，心房不应期内感知到的心房事件(AR)不
启动新的心房逸搏间期和不应期，如果其未下传心
室也不被纳入房室传导阻滞的计数而不会引发备用
心室起搏脉冲(图5)。
VSVS
图5MVP功能中AAI(R)模式工作时对短偶联间期的房性期前收缩反应。心房不应期内感知到的心房事件(AR)不启动新的心房
逸搏间期和不应期，也不纳入房室传导阻滞的计数。AEI示心房逸搏间期(本图中指基础频率间期或传感器驱动的频率间期)。
由于MVP功能按AAI(R)模式工作时，起搏器
的心室通道具有感知功能，所以其对于室性期前收
缩的反应与普通AAI(R)模式不同(图6)。室性期前
A
B
收缩会启动V—A间期计时而重整心房逸搏间期，与
普通的DDD(R)的计时方式相同，这虽然会造成长
A—A间期，但可维持心室率的稳定。
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图6MVP功能中AAIfR)模式对室性期前收缩的反应不同于普通AAI(R)模式。A示起搏器按普通AAI(R)模式工作时，室性期前
收缩不影响心房起搏脉冲的按时发放，而表现为房室不同步。★示窜性异位搏动．箭头示起搏夺获心房下传心室形成的室性
融合波。B示MVP功能中AAl(R)模式工作，室性期前收缩会启动V—A间期计时而重整心房逸搏『ⅡJ期，与普通的DDD(R)的
计时方式相同，这虽然会造成长A—A间期．但会维持心室率的稳定。★示窜性异位搏动，箭头示患者自身的心房波。AEI示心
房逸搏间期(本图中指基础频率间期或传感器驱动的频率间期)，vA示即v一^间期(为基础频率间期或传感器驱动的频率间
期减去A—v间期)。
三、MVP功能的具体工作原理
1．单次房室传导阻滞致心室脱落，引发单个备
用心室起搏(VBack—upPace)如果起搏器在某个
A—A间期中未检测到患者的自身心室活动时，起搏
器将在心房逸搏间期计时结束后80ms时发放备用
心室起搏脉冲(图2、图4、图7)。也就是说，备用心
室起搏脉冲的发放时间仅由检测到的第1个未下传
心房事件(可以是感知事件也可以是起搏事件)来决
定，即使随后的心房起搏脉冲被感知到的自身心房
激动所抑制，备用心室起搏脉冲仍将在心房逸搏间
期计时结束后80啪时发放(图7)。
在心房起搏脉冲(AP)后的备用心室起搏脉冲
是制约式发放的(即自身的心室激动不会抑制其发
放)，因为如图4所示心房起搏脉冲会启动心室通道
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万方数据
；心房逸搏问期
VSvS
’
．：一vS
图7备用心室起搏脉冲的发放时间由检测到的第1个未下传心房事件决定。
的80ms的心房后心室空白期(PAVB)，自身心室激
动必将落在空白期内而不被感知计数。而心房感知
事件(As)后的备用心室起搏脉冲是可以被感知到
的自身心室激动(VS)所抑制。
注意：Adapta系列起搏器较EnRh”hm系列起
搏器有所改进，其第1个出现在心房起搏脉冲后
80ms内的心室感知事件被认为是有效的(这是为了
防止由于晚发室性期前收缩落人AP后80ms内而
引起不必要的模式转换)，但随后如果在心房起搏脉
冲后80ms内仍有心室感知事件，则均被认为是无
效的(因为这种情况更常见于交叉感知)。
2．2次房室传导阻滞致心室脱落后触发AAI
(R)模式转换为DDD(R)模式在连续的4个心房
有效事件(AS或AP，不包括AR)中有2次房室传导
阻滞致心室脱落时，在第2次发放备用心室起搏脉
冲后，即由AAI(R)模式转换为DDD(R)模式(图3)。
3．检测到房室结自主传导恢复后，DDD(R)模
式反转换为AAI(R)模式在MVP功能下以DDD
(R)模式工作时，起搏器会定期检测患者自身的房
室传导功能。每次检测时起搏器仅监测一跳心房激
动(As或AP)是否可以经自身下传心室，这一跳采
用AAI(R)时间间期来分析。如果检测到心室感知
事件(Vs)起搏器立即转换为备用心室起搏的AAI
(R)模式(图8)，否则继续维持DDD(R)模式(图9)
直到下一次检测。
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DDD模式AAl模式
图8MVP功能DDD模式工作中定期检测1个心动周期。检测到自身房室传导即发生模式反转换，特点
是房室间期突然延长而不固定。
检测房室传导
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图9MVP功能DDD模式工作中定期检测1个心动周期。未检测到自身房室传导则继续维持DDD模式。
起搏器将每1、2、4、8min……直至16h检测一
次患者的自身房室传导情况。在起搏器第1次转换
为DDD(R)后，1min时即进行第1次检测。如果没
有检测到心室感知事件(VS)，则2min后再次检测。
若仍未检测到Vs，则4min后再检测。如此类推，直
至16h后再检测。在MVP功能开启的情况下，对于
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持续完全性房室传导阻滞的患者，起搏器将每16h
检测一次房室传导功能。
4．如果自动模式转换功能开启，在发生快速性
房性心律失常时起搏模式可以在DDIR与AAI(R)
及DDD(R)之间进行转换(图10)。MVP自动模式转
换功能开启时，无论是处于MVP中的AAI(R)还是
DDD(R)模式工作状态，如果连续7个心房激动间
期(A—A间期)中有4个快于起搏器设定的模式转
换频率，则起搏模式转换为DDIR。在快速性房性心
律失常终止时，起搏模式将自动转换为DDD(R)。随
后起搏器会定期(1min、2min、4min、8min……，直至
16h)检测患者自身的房室传导功能，确定是否转换
回AAI(R)模式，具体同前。
图10快速性房性心律失常时DDIR与AAI(R)及DDD(R)之间的模式转换。
MVP功能开启时，起搏器允许出现长的A—V
间期及偶尔出现的单个不能下传的心房激动。心电
图中的A—V间期及R—R间期都可以不等，最长的
R—R间期可以比两倍的下限频率间期还长80ms，需
要与心室感知过度相鉴别。尽管MVP功能开启状态
下出现心室长间歇时会有特殊表现，如房室间期为
固定的80ms等，若临床阅图时不清楚患者所植入
起搏器的型号及程控参数，应按普通起搏器进行初
步的感知及起搏功能判断，建议由起搏电生理专业
医师进一步诊断处理。
(收稿：2009一lo-18)
(上接第441页)
效应(QRs波群宽窄动态变化，P-8间期与QRs波群宽度呈
负相关关系)。本例图3、图4窦性冲动只循旁道呈文氏型下
传心室，故称之为纯旁道P一8问期文氏现象。
3．产生纯旁道P一5间期文氏现象必须具有房室正常传
导途径的传导障碍，本例有高度或三度房室传导阻滞，迫使
窦性冲动只能循旁道下传心室，否则心室激动只能依靠交接
区或心室逸搏来维持。如果患者具有一、二度房室传导阻滞，
且其最短的P—R间期均超过旁道的P-8间期，才能出现本
例的主题诊断。
牛医师(主任医师)
1．本例临床资料尤其心电图资料有力地支持本文心律
失常主题诊断。这类图形较罕见。
2．该患者预后不佳，原发病较重、心功能减退、高龄久病
和严重的心律失常等皆能导致病情急骤恶化，尤其房室旁道
的存在，它能参与和诱发某些恶性心律失常，如预激并发心
房颤动、扑动l：l下传心室等，因过快的心室率反而导致尖
端扭转型室性心动过速和心室颤动。
3．因为本例房室传导障碍，附加房室旁道可以被动替代
房室传导功能。所以不宜作旁道消融手术。但可以考虑旁道消
融术后加做生理性人工双腔心脏起搏术。
(本例临床资料和图由新疆自治区人民医院心电科贾邢
倩、王凤秀、马伟同志提供，特此致谢!)
(收稿：2009．08—24)
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