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中国医师协会培训部
《中国临床医生》编辑部
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
主办
尿失禁
第
!
讲压力性尿失禁
谷现恩
（北京市垂杨柳医院泌尿外科，北京"###$$）
中图分类号：%&’(
)
+(文献标识码：,文章编号："##-."#-’（$##(）#/.##$#.#!
压力性尿失禁是一种常见疾病，它严重影响了病
人的生活质量，其特点是在正常状态下无漏尿，而在
腹压突然增高时则尿液自动流出。这是由于各种原
因引起盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱和尿道解剖位置
改变及尿道阻力降低，致使排尿自禁功能障碍。真性
压力性尿失禁几乎均发生于女性。
!病因
女性压力性尿失禁是由腹压增加引起的，多于站
立位突然用力，如咳嗽、大笑或剧烈运动时发生。但
正常情况下单纯的腹压增加并不引起排尿，如有某种
原因，如产伤、雌激素不足等，使盆底肌肉松弛而导致
膀胱颈和近段尿道位置下移或尿道内括约肌功能不
全，此时腹压的增加就可引起尿失禁。压力性尿失禁
的病因可为多方面的，一个或多个病因可同时存在。
压力性尿失禁的危险因素包括年龄增加，经产妇
盆底组织、膀胱颈和尿道因分娩受损，子宫脱垂，膀胱
和尿道膨出，妇女绝经后盆底组织萎缩，肥胖，慢性支
气管炎，哮喘等。
"发生机制
$"正常妇女腹内压突然增高时，压力可均匀传递
至膀胱和尿道近端$0!处，膀胱和尿道近端$0!处承
受的压力互相抵消。压力性尿失禁病人的膀胱底部
下降，近端尿道也下降至腹内压作用范围以外，当腹
内压增加时，压力只能压向膀胱，不能传至尿道，使尿
道阻力不足以对抗膀胱的压力而漏尿。
$$正常尿道.膀胱后角为’#12""#1，压力性尿失
禁病人的膀胱底部向下向后移位，使其尿道.膀胱后
角消失，尿道缩短，这种改变似排尿动作的初期，一旦
腹内压增加，即可诱发不自主排尿。
$!重度压力性尿失禁病人，除尿道.膀胱后角消
失外，尿道轴也发生旋转，使其倾斜角从正常的"+12
!#1增至
"
’#1。
#临床表现
!"症状压力性尿失禁是指突然腹压升高导致膀
胱内压超过最大尿道闭合压而引起的尿液不自主经
尿道漏出，多发生于咳嗽、打喷嚏、大笑、跑步、跳跃或
举重时。压力性尿失禁多见于多产、经阴道生产的妇
女以及老年妇女。另外，女性更年期后由于雌激素水
平下降，生殖与泌尿系统组织萎缩，阴道肌肉张力下
降，就更容易出现压力性尿失禁。有研究显示，大约
+#3的女性偶有尿失禁；"#3的女性经常有尿失禁；
大于/+岁的女性近$#3每日有尿失禁。
除上述典型的漏尿症状外，病人可能还有其他不
适，例如膀胱胀满感、尿频尿急、会阴或外阴不适或炎
症、月经量多以及相关的下尿路症状或阴道症状。严
重尿失禁不仅给病人生活、卫生、社交和工作造成影
响，还会给病人带来精神上的烦恼和痛苦。
!$分度压力性尿失禁的程度分为轻度、中度、重
度。轻度：一般活动情况下无尿失禁，夜间无尿失禁，
只有在腹压骤然增加如咳嗽、打喷嚏时发生尿失禁，
不需要携带尿布；中度：发生在立起活动如走路时，有
频繁尿失禁，需要携带尿布生活；重度：起立活动或卧
位体位变化时即发生尿失禁，严重地影响病人的生活
及社交活动。
!!症状评分根据发生尿失禁的状态、频率、数量
的临床评分，确定压力性尿失禁的程度。在尿失禁的
状态上，如发生在咳嗽、打喷嚏、举重物、跑步时，评"
分；如发生在上楼梯、行走、大笑、性交时，评$分；在
尿失禁的频率上，如每周发生，评"分；如每日发生，
评$分；在尿失禁的数量上，如每日少于"张卫生巾，
评"分；如每日多于两张卫生巾，评$分。累计总分
"2!分为轻度，(2/分为中度，
"
-分为重度。
$诊断与鉴别诊断
压力性尿失禁的诊断是以病人的症状为主要依
据，需与逼尿肌性尿失禁及逼尿肌不协调性尿失禁等
相鉴别。
女性压力性尿失禁的诊断必须证实尿失禁是由
腹压增加引起。通过4线透视或录像进行尿动力学
检查（即多通道尿动力学检查），同时测膀胱及尿道压
力，可直观地观察到尿失禁是否由腹压增加引起，并
可粗略得知尿道的闭合情况及近段尿道位置下移程
度，还能可靠地显示是否有膀胱或其他生殖器官的脱
垂出现及逼尿肌顺应性是否良好等。
("诱发试验病人仰卧位，双腿屈曲外展，会阴部
放松，检查者用手按压腹壁（或用力咳嗽）使腹压增
加，观察有无尿液溢出。如有尿液溢出，而病人无排
尿感，当腹压解除后，溢尿即停止，则为诱发试验阳
性。
#$（总(#(）《中国临床医生》$##(年第!$卷第/期
万方数据
!"#膀胱颈抬高试验（$%&’%(()$%+’,--试验）对
诱发试验阳性者，可做进一步检查。检查者用右手中
指及示指插入阴道，置于阴道前壁、尿道的两侧，指尖
位于膀胱及尿道交接处，向前上推顶将膀胱颈抬高而
不是压迫尿道，再行诱发试验，如无尿液溢出，即为膀
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胱颈抬高试验阳性。
!".棉棍倾斜试验（/)-01-,&-）病人仰卧位，检查
者把涂有利多卡因的棉棍伸入尿道至尿道膀胱连接
处（约!+2）。嘱病人反复咳嗽，若膀胱颈及尿道的支
托组织正常，尿道位置及活动正常时，插入尿道的棉
棍仅有轻微地上下摆动，棉棍与水平线的角度为)34
56784，若加压前后摆动幅度大于.84为棉棍倾斜试
验阳性，表示膀胱颈及尿道活动度较大，可以诊断真
性压力性尿失禁。
!"!膀胱尿道造影正常膀胱底呈水平状，膀胱颈
关闭，膀胱颈位于耻骨联合中下79.交界部，最低不
得低于耻骨联合与尾骨尖联线的平面以上。尿道轴
线与膀胱底水平线所形成的膀胱尿道后角为:845
7784。尿道轴线与身体垂直线形成的倾斜角，正常为
7345.84。任何体位均不能改变这种正常关系。
压力性尿失禁的膀胱尿道造影可分为#型：
!
型
膀胱颈呈漏斗状，膀胱尿道后角大于7784，尿道轴线
（尿道倾斜角）正常，膀胱底后部正常；
"
型膀胱颈呈漏
斗状，膀胱尿道后角大于7784，尿道轴线异常，尿道倾
斜角大于!34，膀胱底后部降低。
!"3超声波检查超声波检查不但可用于诊断并可
用于术后随访。阴道超声诊断压力性尿失禁的标准
为：
#
休息状态的膀胱角
"
:34；
$
膀胱角至耻骨弓的
距离
"
#".+2；
%
膀胱颈的活动度
"
#84。符合以上标
准中的#项即可诊断压力性尿失禁。其敏感性为
;!<，特异性为;#<。
!"=尿动力学测定真性压力性尿失禁诊断最准确
可靠的方法是尿动力学检查。
!"""#膀胱测压单纯真性压力性尿失禁膀胱测压的
各项指标均属正常，剩余尿为8，膀胱空虚压小于
78+2>
#
?，逼尿肌充盈压在#3+2>
#
?以下，无逼尿肌
无抑制性收缩、顺应性正常。
!"""$尿道测压这是应用物理学的流体静压力学原
理来进行尿道压力的测定方法。正常人最大尿道压
平均为@8+2>
#
?，最大尿道关闭压（最大尿道压与膀
胱压之差）一般在38+2>
#
?以上，而压力性尿失禁病
人最大尿道压明显下降，因膀胱压正常，故最大尿道
关闭压低于38+2>
#
?。
%治疗
由于压力性尿失禁的主要病因是病人的尿道括
约肌不能控尿，支持膀胱的盆底肌肌力减弱，所以，压
力性尿失禁的治疗目标是加强盆底肌的肌力及改善
尿道括约肌功能。压力性尿失禁的治疗方法主要分
为.类：加强盆底肌肉的锻炼、药物治疗和手术治疗。
尿失禁需要综合治疗，例如加强盆底肌肉锻炼和药物
治疗联合应用。治疗原则如下：轻度、中度压力性尿
失禁采用药物治疗加盆底肌肉锻炼；重度压力性尿失
禁在药物治疗无效的情况下，可考虑手术治疗。
3"7盆底肌肉锻炼目的在于加强盆底肌肉及尿道
周围横纹肌的张力，使尿道伸长，尿道阻力增加，并使
膀胱颈上升，增加控制尿液的张力。用于轻度压力性
尿失禁或术前应用加强手术疗效。
盆底肌肉锻炼法即A,B,(锻炼法，该方法能加强
盆底肌的力量，从而改善尿道括约肌功能，能提高压
力性尿失禁病人的控尿能力。盆底肌锻炼方法简单，
病人容易掌握，但效果有赖于动作正确和长期坚持锻
炼。方法是有意识地收缩盆底肌肉即做收紧肛门及
阴道的动作#85.8次，每次.53秒，每日.遍，坚持
=5;周，方可见效。这种方法可单独使用，也可结合
生物反馈技术和电刺激治疗来治疗。
3"#药物治疗治疗压力性尿失禁的另一常用方法
是药物治疗，其目的是加强尿道括约肌的功能。包括
.类药物：
&
肾上腺素能受体激动剂、抗胆碱能药物和
雌激素。
肾上腺素能受体激动剂如管通、麻黄素是治疗压
力性尿失禁最常用的药物，这类药物可增加尿道括约
肌的闭合能力。管通的主要成分是盐酸米多君，该药
只对外周交感神经系统的受体起作用，能兴奋膀胱颈
和后尿道受体，使该处的平滑肌收缩，尿道内闭合压
升高，防止尿液漏出，改善尿失禁症状。管通的治疗
剂量是每次#"32B（7片）至32B（#片），每日#5.
次。研究表明，管通治疗的总有效率达;!"=<（治愈
率=7"3<，症状显著改善#."7<）。
某些病例可采用抗胆碱能药物治疗，例如溴化丙
胺太林、丙米嗪、盐酸羟丁宁。
口服雌激素不良反应较多，目前倾向于利用雌激
素糊膏阴道内局部涂布，可使尿道黏膜上皮细胞增
生，于全身用药结果相似。
3".药物注射治疗将某种药物或化学制剂注射于
后尿道或膀胱出口周围的黏膜下，使尿道黏膜靠拢，
尿道腔变窄拉长，从而增加了尿道内压，起到关闭尿
道内口和后尿道的作用，可有效地控制尿流，但并不
引起显著的排尿压力和尿流阻力的改变。7:.;年
$C(,&&最早使用鱼肝油酸钠（硬化剂）行尿道周围注
射，产生的瘢痕压迫尿道起到暂时性的控尿治疗。目
前，常用的药物有特氟隆（D,E(FG）、自体脂肪、
$%+F1(%&-0HC,等。特氟隆糊剂含有聚四氟乙烯、甘油
和聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯，注入人体后，甘油被组
织吸收，特氟隆则被纤维组织包裹起成形作用，注射
量约为785732(。7:;:年首次报道用自体脂肪尿道
周围注射治疗尿失禁。和其他注射材料相比，自体脂
7#《中国临床医生》#88!年第.#卷第@期（总!83）
万方数据
肪不存在组织相容性问题，但由于重吸收和组织取代
程度不定，治疗效果不可预料。常需重复注射，需进
一步观察其疗效。!"#$%&’"()+,-是一种新型注射材
料，由大体积的硅胶粒溶于多聚吡咯烷酮羧酸载体胶
中制成，后者由单核巨噬细胞系统去除，并以原形由
肾脏分泌排出，硅粒可被纤维组织包裹。
./0手术治疗只有当病人进行了全面检查并明确
尿道功能障碍的真正原因后才考虑手术治疗。选择
手术治疗的病人在期望受益的同时也应考虑潜在的
危险。手术或通过支撑膀胱尿道于正常位置以使其
恢复正常功能，或通过缩紧尿道括约肌来达到治愈尿
失禁的目标。
!/"/#适应证
!
由于尿道括约肌障碍而引起的压力
性尿失禁，病人要求手术者；
"
非手术治疗无效者。
以上均不伴有排尿困难，不伴有逼尿肌的不稳定，心
理健康，无较重的心、肝、肺、肾等疾患。
!/"/$手术种类手术方法很多，临床上常用的手术
可概括为1类：
!
阴道前壁修补术：目的是增加膀胱
尿道后壁的作用，有的可能使膀胱颈位置提高，从而
达到治疗目的；
"
筋膜悬吊术：目的是提高膀胱颈及
尿道的位置，增强膀胱颈的阻力；
#
耻骨后膀胱尿道
悬吊术：目的是提高膀胱颈及尿道的位置，增强膀胱
尿道前壁的支持固定作用，增加膀胱颈阻力，使腹压
增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，从
而提高控制尿液的作用。
收稿日期：2330431455
呼吸道疾病
第
0
讲儿童哮喘的诊治
白汉玉
（北京儿童医院，北京53330.）
中图分类号：672文献标识码：8文章编号：53394539:（2330）
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3743322432
支气管哮喘系一种可逆性，反复发作的支气管
阻塞性疾病。其病因和发病机制复杂，诊治和根治比
较困难。医学界曾流行”外科不治癣，内科不治喘”
的说法。由于对儿童支气管哮喘认识上的不一致，
诊断的尺度也不一样，因而对发病率的统计也有出
入。根据有关资料提示，儿童支气管哮喘患病率为
3/55;<2/31;，以5<=岁小儿患病较多，90/9;的
患儿在1岁内发病，与既往认为哮喘多见于年长儿
的看法不同。患病率的高低与地区环境和气候条件
有关，干燥的高原地区低，沿海省份高，有明显的遗
传倾向。
#诊断
5/5临床表现儿童哮喘的发病可表现为急性和隐
匿性。急性发病常有接触过敏原的历史，如冷空气、
有害气体、花粉、尘埃、螨虫等。前驱症状有鼻咽部
发痒、打喷嚏、流涕等黏膜过敏现象，在较短时间内
即发生哮喘。上感也可为诱因，但发病较缓慢，先有
上呼吸道感染表现，然后逐渐发生哮喘。典型哮喘
发作时，患儿烦躁不安，面色苍白或发灰，口唇发
绀，鼻翼扇动，呼吸延长，出现呼气性呼吸困难。可
伴咳嗽，早期为刺激性干咳，其后伴有稀薄透明的粘
痰。年长儿取被迫端坐位，婴幼儿取抱坐位时稍安
静。有三凹征。肺部可闻哮鸣音及干
"
音，呼吸音减
低，心率增快。一般夜间发作重，白天轻。轻者可自
行缓解，重者需用药后才能缓解。如经合理用药后
20小时，发作不能缓解者称为哮喘持续状态。此时
病情严重，除缺氧、呼吸困难症状加重外，大汗淋
漓，四肢发凉，脉跳快速，脱水体征，呼吸性代谢酸
中毒。
哮喘发作间歇期多数患儿一般状态良好，肺部
无体征。病程长，反复发作次数多的患儿可见桶状
胸，生长发育落后或延迟，体质弱，肺功能降低。
5/2辅助检查有关辅助检查中有些可作为诊断参
考，有些只作为病情的了解，无特异性诊断价值。血
液检查，外周血嗜酸细胞计数在发作时增高（2.3<
033>??
1
）。血清免疫球蛋白@AB明显增高。血气分
析：哮喘发作间歇期，C"D
2
、C"8D
2
及&E可正常，但
在哮喘发作期，C"D
2
常降低，早期由于过度通气C"F
8D
2
可降低。哮喘持续状态时C"D
2
明显下降，C"8D
2
升高。当C"D
2
G=3??EA，C"8D
2
H.3??EA时，提示
有呼吸衰竭。痰液检查可见大量嗜酸性粒细胞，
夏科4雷登结晶。肺部I线检查，双肺透光度增加，
呈过度换气状态，反复发作者有慢性肺气肿。并发肺
炎时可见片状阴影。肺功能试验可了解患儿气道阻
塞及气道交换障碍的程度。皮肤试验系对可疑过敏
原的检查，过敏原皮肤斑贴试验常出现假阳性，可靠
性不大。皮肤点刺及皮内注射法的可信性大。
5/1诊断标准全国儿科哮喘协作组提出以下诊断
标准，可作参考。
#/%/#婴幼儿（年龄G1岁）哮喘诊断标准计分法。
!
计分原则：哮喘发作H1次计1分；肺部出现喘鸣音
计2分；喘息症状突然发作计5分；有其他特应性病
史计5分。
"
评分原则：总分H.分者诊断为婴幼儿
哮喘；喘息发作只2次，或总分G0分者初步诊断为
22（总03=）《中国临床医生》2330年第12卷第7期
万方数据
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