谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法
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发表于2009-3-2620:52
《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳，少阴两感证的高效方。原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康？”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子强心，细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不原单独或稍事加味使用（仅加一二味），而必加减的面目全非，或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低，甚至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以其抛砖引玉。
1.方证对应法
方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人行瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初怀疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3—4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院15--30天，叠经输液（药用抗生素、维生素、肌苷等）、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。??
《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g（先煎半小时），北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦思睡等症状渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。??
2.病机推求法??
《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机，即在尽可能详尽地审查病症，完整的占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于谴选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时（病人函诊时经常遇到），就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年（有右膝外伤史10余年），经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g（先煎1小时），北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服用后效果很好！共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机，犹如盲子夜行。??
3.体质辨证法??
人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热更甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢？细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g（先煎半小时），北细辛15g。仅此1剂，诸恙霍然。??
回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟而门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声明鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完1剂，当夜竟然安睡！笔者因讶其异，曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙？笔者附记于此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰！
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小青龙汤加附子加石膏的思考
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发表于2009-3-2620:43
【摘要】??小青龙汤的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭。曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合，但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时必加石膏。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。
【关键词】??小青龙汤加附子加石膏
小青龙汤乃千古名方，尤在泾《金匮翼》说:“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓著，得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加减方法，均为经验之谈，值得学习，但有的观点相互对立，令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时，当去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。”而《伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去麻黄，加杏仁”之语。不少医家认为五味子酸收敛邪，而恽铁樵则认为五味子监制细辛，不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子，结果“此药入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝”。对于芍药，《经方实验录》说“轻用或省除之，奏效如一”，而上海市名中医邵长荣则认为芍药“防止麻黄的副作用”，在出现心悸、汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者尤当详加思考领会。
曹颖甫、祝味菊主张加附子
曹颖甫，近代经方派代表，其《经方实验录》云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱，合五钱，细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附子四钱，效否待明日方知。然姜生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。”
从上述医案可见，曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出，因与脾脏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口，胃不能受，则为干呕，为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈，则食入而噎。”而《伤寒论》小青龙汤方后有“若噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加减法，显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘，还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾，当用附子。
祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈虚，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。
张锡纯主张加石膏
张锡纯，民国时期最负盛名的医家，其《医学衷中参西录》说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”
痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时，必加石膏。
张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱，生杭芍五钱（此方系后定之从龙汤），为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。
学习与思考
小青龙汤加附子，本来是原书方后的加减法。曹氏根据“恶寒无汗，遇寒即剧”的症状而加，属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同，前者病已由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳，故用附子温肾摄纳。徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”“五脏之病，穷必及肾。”用附子温肾以利水，也是痰饮治本之法，故属针对病机用药。
与曹氏相反，张氏“用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏”，言下之意，也从来不加附子。他加石膏有四种情况：①症不热，脉不热或有热，加五六钱。②症热，脉热或不热，加一两左右。③病情需要用人参，脉虚无热，加一两左右。④烦躁，表里壮热，加一两半至二两。在②、④二种情况，石膏为脉症有热而加，属辨证用药。而①、③二种情况，脉症不热，但为平衡药性而加。又因为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以前者居十之八九。
一般而言，用药寒热，当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治，曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期著名医家，时代相同。曹居沪上，张住河北。南方用药宜凉，北方用药宜温。因时因地，理当曹习用石膏，张习用附子才是。而实际情况正好相反，或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观影响。
小青龙加石膏汤，亦仲景方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”《金匮发微》解释说：“太阳失表，汗液留积胸膈间，暴感则为肺胀，浸久即成痰饮。使其内脏无热，虽不免于咳，必兼见恶寒之象，惟其里热与水气相抟，乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁。要之脉浮者当以汗解，浮而大，则里热甚于水气，故用越婢加半夏汤，重用石膏以清里而定喘。脉但浮，则水气甚于里热，故用蠲饮之小青龙汤加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以开表温里，而石膏之剂独轻。”
由此分析，曹氏所治，乃痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者，故加附子。张氏所治，乃暴感肺胀，里热与水气相抟者，故加石膏。张氏也说：“临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加石膏方效。”然而，30年中，张氏竟未遇到痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者？或许张氏自有另外的考虑吧。虽然张氏认为：“外感痰喘之证又有热者，十之八九。”想必其中总有一部分其热不甚，之所以加石膏，主要还是为了平衡药性。但笔者认为，治痰饮当以温药，正需要小青龙汤药性之热，如张氏加石膏，药性转平，反而与病不利。另一方面，小青龙汤加人参，张氏尚且要加石膏，若小青龙汤加附子，按张氏之理，则更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加，虽无文献记载，但麻黄与膏附同用，则《金匮》有之。《水气病篇》越婢汤方，方后有：“恶风加附子一枚”。所以，小青龙汤加附子后，若出现热象，似可以再加石膏。
北京名医赵锡武曾说：“喘息亦即哮喘，以小青龙汤为主方，挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜睡者麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。”他的话有助于我们对以上文献的学习与思考作一小结。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。从中也可看到，前贤对成方进行加减有如下原则：辨症用药，针对病机，平衡药性。
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对张仲景经方辩证体系的粗浅认识
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发表于2009-3-2620:53
山东夏津经方中医研究室??李冠杰
张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》本是一部书，即《伤寒杂病论》。这是一部中医史上关于辩证施治最为经典的著作，因此，该书所载的方剂被后世称作“经方”。书中方剂，以其组方严谨，疗效卓著而流传于世。因张仲景之后此书经历了失散和后人的重新编撰，加之该书语言古奥难懂，所以给后人对此书的理解造成了一定的难度。后世医家曾通过各种角度对《伤寒杂病论》进行了大量的研究，取得了诸多成就。但是同时也出现在了许多观点相左的解释。然而，《伤寒杂病论》毕竟是一部医学著作而不是文学艺术作品，她是一部论述辩证施治的专著。成为中医经典，即不是因为她的文学风格也不是因为她的语言艺术，而是她的辩证施治理论与方剂应用于临床实践“效如桴鼓”。所以，解释张仲景的《伤寒杂病论》最贴切的就是《伤寒杂病论》本身及其临床实践。对于一个经典医学理论体系的解释，不但要从逻辑上站得住脚，更重要的是能够被临床实践所验证。
《伤寒杂病论》中的每一个方剂都有一个适用范围，且用之得当都能取得非凡的疗效，所以《伤寒杂病论》的生命在于临床实效，理解她的理论；学习她的方法；使用她的方剂都不能离开临床应用。下面就以书中的常用方剂小柴胡汤为例，依据小柴胡汤在临床应用中的相关统计资料，分析一下小柴胡汤与疾病之间的关系，以及疾病与小柴胡汤适应证之间的关系、疾病与方剂之间的关系等，进而从临床应用的角度来分析理解《伤寒杂病论》的辩证体系。
小柴胡汤的药物组成：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。
小柴胡汤的适应证：往来寒热；胸胁苦满；嘿嘿不欲饮食；心烦喜呕。
为便于讨论，仅列小柴胡汤适应证的四大主证，并将其余所有的小柴胡汤适应证作为一个整体与四大主证一并称作“小柴胡汤证”。其他方剂类此。
小柴胡汤临床有治验的现代病名：胃炎、胃及十二指肠溃疡、肝炎、脂肪肝、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化、气管炎、哮喘、心肌炎、高血压、心律不齐、肾炎、肾病综合征，肾绞痛、尿毒症、癫痫、神经官能症、美尼尔综合征、神经性休克、糖尿病、甲亢、睾丸炎、性机能减弱、附睾炎、经前期紧张综合征、更年期综合征、耳前庭神经元炎、中耳炎、结膜炎、巩膜炎、鼻炎、淋巴结炎等。（只选择有代表性的病名而非全部）
为了能够更好的说明问题，我们把以上现代病名中的胆囊炎一病单列出来，并把对胆囊炎有临床治验记载的经方方剂做一个简单的统计。
对胆囊炎有治愈案例的经方方剂：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、麻黄连翘赤小豆汤、桂枝人参汤、乌头桂枝汤、麦门冬汤、橘枳姜汤、滑石代赭汤、栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、大黄甘草汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、栀子干姜汤、干姜黄连黄芩人参汤、黄连汤、半夏干姜散、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、小陷胸汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、四逆散、枳实芍药散、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、大黄硝石汤、当归芍药散、大黄附子汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、大承气汤、调胃承气汤、温经汤、大黄牡丹皮汤等。从以上资料中我们至少可以明晰以下几个问题：
第一小柴胡汤与小柴胡汤证之间是一种无条件的对应关系。临床上，假设患者的症状仅现小柴胡汤证，那么对其的治疗方剂只有小柴胡汤为最佳施治方剂。
第二小柴胡汤与疾病之间的对应关系是有条件的。从上面的资料中可以看出，小柴胡汤有临床治验的疾病名目繁多，几乎涉及到了人体的各个系统的诸多器官。但是不管人体患了什么疾病，只要是现小柴胡汤证，与小柴胡汤就能取得捷效。
第三某一个具体的疾病与小柴胡汤之间没有必然的对应关系，如现小柴胡汤证可与小柴胡汤，不现小柴胡汤证，则应该使用与其所现方证相适应的方剂，如上面的胆囊炎，同是一个疾病，因所现的方证不同使用的方剂也不同。
第四同是一个小柴胡汤证，但病变所在的部位与性质并不一定相同。如上述小柴胡汤有治验的各种疾病，共同的特点是人体的症状反应都表现为小柴胡汤证，但是病变的部位和病名相差甚远。
第五同一个疾病在不同的人体上的症状反应不一定相同。如上述，同是胆囊炎，但是发生在不同的患者身上，所表现出来的症状确大不相同，有的患者表现为小柴胡汤证，而有的患者则表现为半夏泻心汤证、四逆散证等等。
不言而喻，经方体系中的每一个方剂在临床应用中都有着与上述小柴胡汤相同的特性，这正是我们理解经方体系的一个基础，也是关键所在。在《伤寒杂病论》中，每一个方剂都对应着一个特定的适用范围，（即某某方证）这个适应范围不是某一个单一的症状，而是由一些有代表性的典型症状组成的一个特定的症状群。仅凭一个孤立的症状很难作为确定方证的依据。比如“发热”一症，小柴胡汤证可见、麻黄汤证、桂枝汤证、白虎汤证、麻黄附子细辛汤证等很多的方证中都可能出现发热的症状。临床上仅凭一个症状或脉象根本就无法确定适用的方剂。只有一个症状（包括脉象）和其他症状同时出现时才能互为佐证。比如，当“发热”与“呕”同时出现时就有可能是小柴胡汤证（呕而发热者，小柴胡汤主之）当发热与“脉浮紧”、“身疼痛”、“恶寒”等症状同时出现时则有可能是麻黄汤证。《伤寒杂病论》中所谓方证的实质，就是在总结方剂临床应用经验的基础之上，归纳出来的方剂与特定症状群之间规律性的对应关系。而每一个方证所对应的都是患病人体的一种特定的病理状态。
人体之所以患病，是因为在外界致病因素和自身体质变化的共同作用下，人体内部的平衡受到破坏的结果，或者说是人体自身出现了某种偏差的反应。（这与现代医学的观点有着本质的区别）那么，具体是人体的内部出现了什么问题呢？中医认为患病人体所表现出来的症状正是人体内部所出现偏差的直接反映。或者说患病人体所表现出来的各种症状正是人体患病后的病理反应。张仲景在《伤寒杂病论》中对此做了很多的论述，如“胃家实”、“虚故也”等等。后世医家也对此进行了诸多归纳与“发挥”，下面仅以其中的“八纲辩证”、“六经辩证”与“辩方证”为线索。围绕经方辩证体系做简要的分析。
首先是“八纲辩证”。所谓的“八纲”即是“阴阳、表里、寒热、虚实”。关于“八纲辩证”历代医家做过大量的论述，简单的说就是中医在掌握了患病人体症状反应规律的基础上对人体所发生的某种偏差的一种定性的方法。例如阳明病的大承气汤证，中医认为此时的人体处在一种“里、实、热”的阳性状态。这正是中医的最大特色之一。（现代医学对此类病只能认识到某某炎症之类的疾病现象，但是对造成这种现象的“实热”却丝毫没有认识。）具体的分析，“八纲”中“阴阳”有赖于其他“六纲”，当其他“六纲”的性质确定之后，阴阳自然也就明确了。凡言“阴阳”必有其他“六纲”为内容。“寒热”则是确定阴阳的关键，也是在临床辩证中的一个重要因素。寒者必为阴证，热者必为阳证。但是“虚实”却有在某些情况下随“寒热”而改变其属性的特点，比如，单独论“虚实”时，虚则为阴性，实即为阳性。但当虚与热同时出现时，虚则随热而同属为阳性，而当实与寒同时出现时实亦随寒而属阴性。八纲中的表里是言病位所在，但概括不够全面，尚有一个“半表半里”不在其中。严格的说，八纲是后人在总结经方辩证内容时，加上了浓重的教条色彩。为了凑一个“八”而舍弃了许多重要因素，比如瘀血、水气等等辩证内容，已很难从“八纲”中表现出来。概括的说，“八纲辩证”的重点侧重于病性方面，在临床上有很重要的实用价值。
其次是“六经辩证”。这是《伤寒杂病论》中被后世医家炒的最热的一个内容，也是理解经方辩证体系的一个关键。如果说“八纲辩证”是侧重于病性分析的辩证方法的话，那么“六经辩证”则是从病位入手结合病性分析而确定治疗原则的一种辩证方法。问题的关键在于如何理解张仲景的“六经”本意。根据上述对小柴胡汤临床应用的分析，张仲景之“六经病”应该是由特定的症状群组成的六类具有典型代表性的病理状态。人体患病实际就是人体的抵抗力与致病因子之间发生作用时（即正邪交争）的一种反应，但是由于体质的差异，症状反应的状态也不相同。当人体的抵抗机能表现为一种亢进状态时，就会出现一系列相应的症状，比如“发热恶寒”或“蒸蒸而汗”或“脉浮、脉弦”等等。张仲景就把此类反映人体亢进状态的症状定性为三类阳性病，即太阳病、少阳病、阳明病。当人体的机能表现为一种陈衰状态时，比如“但欲寐”、“下利清谷”、“脉细微”等等，则定性为三类阴性病，即少阴病、厥阴病、太阴病。也就是所谓的“三阴三阳”。在三阳病中，凡是以“脉浮，头项强痛而恶寒”等症状为主要反应特征时，就定义为三阳病里的表证，统称之为太阳病，或者叫做表阳证。而发生少阳病典型症状反应时即称之为少阳病，或称半表半里阳证。发生阳明病典型症状反应时就称之为阳明病，或称为里阳证。当症状反应表现为以“脉微细，但欲寐”为主要特征的阴性状态时就定义为少阴病，或称作表阴证。而症状表现为太阴病典型特征时就称为太阴病，或称里阴证。当出现即非太阴症也非少阴病的阴性症状反应时，就统称为厥阴病，或称半表半里阴证。（详见六经病提纲，因厥阴病提纲有些特殊，本文暂不做详细讨论）辨别阳性证与阴性证主要还是以“八纲辩证”中的“寒热、虚实”为依据。热者为阳，寒者为阴，“虚实”同样有随“寒热”而变的属性。这样，“六经辩证”实际已经涵盖了“八纲辩证”的内容。这里面已概括了表、里、半表半里、寒热、虚实、阴阳。于是便构成了一个比较完整的辩证体系。但是依然无法涵盖经方辩证体系的全部内容。（比如：停水、瘀血等）尽管《伤寒杂病论》以三阴三阳六病分类，但是张仲景并无意将其作为统领所有辩证因素的一个“万能大纲”，不然就不会再以相当大的篇幅来论述杂病部分了。尽管“三阴三阳”的分类方法确实概括了大多数常见病的症状反应规律。但是，还有很多“杂病”难以恰如其分的归属于某“经”之列。其实“六经辩证”在以下两个方面有着更重要的意义，一方面是它揭示了大部分常见病的症状反应规律。比如，凡是症状以“脉浮，头项强痛而恶寒”为基本特征的一类疾病，不管是什么脏腑发生了病变，都应归属于太阳病，而在治疗中也都必须遵循太阳病的治疗原则。这是一个很了不起的发明。它从临床实践的角度证实了中医整体观的正确性，即：人体的所有疾病都不是一个孤立的病变，而只是整体疾病的一个局部反应。另一方面是为确定治疗原则提供了病理基础。比如：凡是太阳病都以发汗为基本治疗原则；阳明病都以“下之”或清热为治疗原则；太阴病则以温里为治疗原则等等。但是也应该看到，在临床实践中用“六经辩证”的方法进行辩证施治时对于某些杂病并不能十分吻合，即使是本经病在某些情况下也不能完全适用。例如：太阳病原则上当发汗，但是有许多特殊情况，即使是完全表现为太阳病的症状也不能用发汗的方法来治疗。如体液代谢不正常（小便不利或频数）；严重失血（衄家、疮家）等等，所以张仲景还特别注明了诸多不可发汗的条件。尽管如此，假设《伤寒杂病论》不用这种六类病型的分类方法的话，那么整个《伤寒杂病论》的论述就会变的异常的复杂和繁琐。所以张仲景在本意上并没有把所谓的“六经”概念化、绝对化的意图。仅用一个“六经辩证”来概括极其复杂的人体生理和病理现象还是不够的。所以，我们今天学习、理解经方辩证体系也不应该人为的使本来很复杂的问题简单化。应象临床上的“有是证用是方”一样，有什么辩证内容就研究什么内容。
下面再来分析一下“辩方证”。它是《伤寒杂病论》整个理论体系的基础，在临床上，所有的辩证施治都是以搜集症状开始，最终以确定治疗方剂结束。它的一端是辩证的启始点（搜集症状）另一端则是施治的落脚点（遣方用药）。虽然每个方剂都有一个特定的适用范围，或者说是对应着一种特定的病理状态。（如麻黄汤证就是人体欲以出汗的方式排病于体外，但又不得汗出的一种状态）但是在临床实践中，不同的方证之间却存在着大量的症状交错现象，这就使中医的辩证变的非常复杂。例如小柴胡汤证中的“心烦喜呕”、“嘿嘿不欲饮食”等症状在很多其他方证中都可能见到，而且小柴胡汤又有“但见一证便是，不必悉俱”的特点，所以临床上极易出现把其他方证当作小柴胡汤证而投以小柴胡汤，或是把小柴胡汤证当作其他方证而误投其他方剂的情况。因此，必须对同时出现的众多症状进行整体的综合分析和归类。也就是用前面提到的“八纲辩证”与“六经辩证”等辩证方法进行分析定性。在对疾病做准确的定位、定性的分析之后，最终还必须具体的落实到某一个方剂上，也就是要有一个确定方证的过程。所以说“辩方证”是整个辩证施治的最后一环，也是最为重要的一个内容。以太阳病为例，按治疗原则当发其汗，但却不是所有的发汗方剂都能适用，还必须进一步的分析是脉浮紧还是浮缓，是有汗还是无汗，有无烦躁等等，从而确定适用麻黄汤还是桂枝汤或是大青龙汤等等。这是整个辩证施治的最为关键的一步，如果辩证很正确，但是对方证却不能熟记于心，或是理解不到位，在最后确定施治方剂时就容易出现偏差而不能确保疗效，甚至可能会出医疗事故。
综上所述，“八纲辩证”也好，“六经辩证”也好，“辩方证”也好，都是从不同的角度和不同的侧面来诠释张仲景的辩证体系，但是又都不够全面，只有把这三种方法有机地整合在一起才能从中体悟张仲景经方辩证体系的全貌。一个中医辩证体系之所以如此的难以概括，正是因为它客观地反映了人体和疾病的复杂性。这种复杂性在临床实践中显的尤其突出，当患者所现症状与某一方证有所出入时，还有必要对相应的方剂进行加减。（但必须是在经方理论体系指导之下的加减）有时还会同时出现两或两个以上的方证，还必须将相应的方剂合方应用等等。很显然，张仲景的《伤寒杂病论》绝不是一本在症状与方剂之间画一个等号的小册子，当然她也不是一个杂乱无章的“大杂烩”。她科学客观地揭示了人体与疾病之间的规律、疾病反应与方药之间的规律。
至此，我们不难看出，张仲景的《伤寒杂病论》不仅揭示了患病人体客观存在的症状反应规律，同时在此规律的基础上，还制定出了一整套行之有效的治疗原则和适应这些治疗原则的百试百验的特效方剂。这不仅是中医医学的一个高峰，也是对人类医学的一个伟大的贡献。
关注论坛很长时间了，以前都是看的多参与的少，偶尔参加讨论也是由弟子代言。年前于青岛收徒两人，并前去做了几天的“指导”。此行感触颇深，两位学生都已学中医近十年且很勤奋，其中一个学生光是精选的中医书籍就有价值近万元之多，且每本书上都留下了读书时做下的标记、批注等。但是临床中却依然时感不足，承包一个医院的中医科却常为临床不效所苦，便邀我前去。此前学生曾在全国各地拜师多人，一天，其江西的一师傅打来电话，学生口快，说“老师，我现在觉得经方真的很好用，您有时间也看看《伤寒论》吧”。学生的电话音量满大，我在一边听到老师答曰“《伤寒论》是治伤寒的，现在哪有得伤寒的？学那个干吗！”于是我与学生相对苦笑而无言。回来后，此事一直于我心中缠绕不去。深感经方普及之路甚远。故将诊务交于弟子，专心静思而写得上面的小文，以期抛砖引玉。
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陆渊雷对桂枝汤的解释
伤寒论坛+伤寒学术交流会
http://www.shanghan.com/bbs/thread-57111-1-1.html
发表于2009-3-2620:50
发热。我们知道，人的体力，是各部位活动的动力，所以人体必须进行新陈代谢。实际上所谓代谢不过是一种缓慢地燃烧，体温就是由此而来的。代谢燃烧，产生的体温，平常时期，亦有定值。如果体力有较大地增加，则代谢机能亦随之亢进，体温亦随之升高。所以人在劳动时需要体力，在吃饭以后消化需要体力，在这两种情况下体温都稍有升高。病毒性感冒的患者，在日常的体温之外，必须增加抵抗病毒的体力。因而新陈代谢亢进，使体温升高而成为发热。
恶寒。试验室人员都知道：使用动物作细菌试验、或者是制造治疗血清时，大多数动物都发现恶寒发热。所以恶寒、发热是产生抵抗病毒力的表现。
脉浮。当人体发热时，体内的新陈代谢亢进，加强了心脏的收缩力和舒张力。由于心力的加强，则脉搏增大。脉搏增大而血液并未能够充实。所以在脉象上重按即感觉其软弱，人随认为这种大而软弱的脉象为浮脉即脉浮。
患者受病毒的刺激后，立即产生抗毒力。抗毒的方法，可能根据病毒的种类而有所不同。虽是细菌学家或是免疫学家，今日（指1930年以前）对于如何抵抗病毒，也不能详细知道情况。可能是产生某种物质使与病毒相结合，而变成无毒的物质。
头痛。太阳病多发生头痛副症。人体的汗腺。上半身排列的较密较多，下半身则较稀较少。太阳病属于热病初期阶段，病菌学证明：病毒多在血液中。热的“自然疗能”，排除病毒的方法，看来都不如出汗。欲出汗时，血液必须向上半身、向表面充血。因充血而发生头痛。
药效。桂枝汤仅五味药，可见桂枝、芍药二味为主药。人的“自然疗能”欲出汗，以排除病毒。太阳病桂枝汤证，患者平常本来是津津自汗，再用桂枝发表解肌或祛毒，可见桂枝与“自然疗能”的要求是一致的。这种对于“自然疗能”一致的方法，称为“辅助法”。仅靠桂枝的发表还无济于事，还必须靠芍药将病毒从血液中游离出去而成游离状态，桂枝才能起到其发表作用。生姜佐桂枝用以发表，大枣佐芍药用以和血。
此外，不可不知者方内尚含两大经方：一、桂枝甘草汤。二、芍药甘草汤。
陆氏考证了〈本草经〉、〈名医别录〉知芍药的效能，虽说法不同，专见于血液。而更深一层的说法是邹澍的〈本经疏证〉，其芍药条云：“能破阴结，布阳和，阴气结则阳气不能入，阴结破则阳气布焉！是布阳和之功，又因破阴凝而成焉！”因此，陆氏认为：只有靠芍药游离病毒，桂枝才能成其发表之功。
以上为陆渊雷先生散见于〈伤寒论今释〉中的论点
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