赣南医学院第一附属医院洪世华概述1手术对糖尿病的影响2糖尿病对手术的影响3术前处理4术中处理5术后处理6XuYetal.?JAMA.2013Sep4;310(9):948-58.11.6%25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者血糖控制不佳急慢性并发症易感染、抵抗力减低组织修复能力差代谢紊乱住院期延长、死亡率高手术复杂性增加、并发症多、风险大应激状态胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速应激的影响代谢率升高致酮症倾向手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞→白介素1和肿瘤坏死因子1白介素-1→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)→低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等应激的其他影响血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重加重糖尿病择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加酮症应激状态代谢率升高致酮症倾向手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤应激时代谢率增加择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。代谢糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗影响糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加误诊低血糖危险性糖尿病手术为非糖尿病手术死亡率1.5倍。突于老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留等大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、高血压、心性猝死糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖选择积极的降血糖治疗模式(提倡胰岛素治疗)对于术前血糖控制水平目前国际上尚无定论，但有些要点是肯定的：1避免临床上显著的高血糖或低血糖发生2维持水、电解质平衡3预防酮症酸中毒，对于T1DM患者尤为重要术前血糖应控制在6.0mmol／L～8.0mmol／L餐后血糖不超过11．1mmol／L4达到较理想的血糖水平需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）一般原则活组织检查、体表手术、血管造影或介入等0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术手术类别小型手术大型手术术前检查合理评估中、大型手术小型手术病史和查体术前检查血糖（空腹和餐后２小时）尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价血糖控制麻醉和术中用药时不引起低血糖控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失有利于伤口愈合不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响脂肪、蛋白质代谢血糖控制目的血糖控制根据情况谨慎处理，可使用等渗盐水加短效胰岛素静脉滴注的方法，边控制血糖边积极手术择期手术空腹血糖6mmol／L～8mmol／L大、中手术术中、后血糖5mmol／L～11mmol／L机械通气患者血糖7.8mmol／L～10mmol／L(胰岛素泵)急诊手术酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷先降血糖，纠正酮症酸中毒或高渗状态确实需行紧急手术的患者血糖控制水平眼科手术在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L治疗选择原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术处理术前3天停用长效口服降糖药（如格列齐特）改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等术前监测血糖，调整口服降糖药剂量治疗选择需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a:短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b:短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，基础胰岛素c:根据血糖调整胰岛素剂量胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖原口服降糖药不需变更者需要用胰岛素者当日术前短效胰岛素1/3-2/3剂量(皮下注射)小型手术1静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素2血糖宜控制在6.7-11mmol/L不宜低于4.4mmol/Ｌ或超过14.0mmol/L3胰岛素泵（有条件可应用）仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加4术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次中、大型手术葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u～0.4u：1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000mL）5％葡萄糖500ml+速效胰岛素8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml+速效胰岛素16u～20u+10％KCl7.5mlSheet1
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