建设项目竣工环境保护验收申请登记卡
编号:
项目名称 XX公司XX建设项目 建设单位 XX公司（盖章） 法人代表 XXX 联系人及联系电话 XXX,13XXXXXXXXX 通讯地址 XX市XX区XX镇（街道）XX路X号 邮政编码 xxxxxx 建设地点 XX市XX区XX镇（街道）XX路X号 建设性质新建改扩建技术改造画√ 总投资（万元） 10000 环保投资（万元） 500 投资比例 2% 环评登记表审批部门、文号及时间 佛山市环境保护局，佛环函〔20xx〕xx号，20xx年x月x日 建设项目开工日期、试运行日期 20xx年x月x日 工程占地100000平方米 使用面积100000平方米 审批登记部门主要意见及标准要求：
(摘录环境影响登记表及批复意见中提出的主要要求和意见）
项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）：
（填写实际的建设内容及规模，并与原环境影响登记表及批复意见中提出的内容及规模进行对比，如有变更情况则需作相应说明）
污染防治措施的落实情况：
（填写污染防治措施的实际落实情况，并与原环境影响登记表及批复意见中提出的措施进行对比，如有变更情况则需作相应说明） 废水排放情况 用水量
（吨/日） 500 废气
排放
情况 处理
设施 喷淋除尘处理设施/油烟净化器
废水排放量
（吨/日） 400 高度及去向 20米 废水排放去向 市政管网/污水处理设施 噪声排放情况 产生噪声设备及个数 10 固体废弃物排放情况 产生量
（吨/年） 100 周围噪声
敏感点及个数 5 去向 环卫部门/有资质单位 建设单位其他环境问题说明：
（填写以上各项均为提到的其他环境问题说明，如环境保护方面的日常管理制度、风险事故应急管理制度等）
负责验收环保行政主管部门登记意见：
（公章）
经办人（签字）：年月日 注：此表除负责验收环保行政主管部门登记意见栏外由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。
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