血压控制目标到底以哪个为准？糖尿病和高血压是一对亲兄弟——与同龄人相比，高血压在2型糖尿病患者中的发病率至少是非糖尿病患者的2倍。毫无疑问，
在佑道君看来，为了避免糖尿病大血管及微血管并发症的发生和发展，有效控制血压是王道。然而近年来，相关中外指南频频问世，血压控制目标有
所变更，但争议未曾间断。控制目标为啥变来变去？究竟以谁为准？在作出回答前，有必要梳理一下国内外指南关于糖尿病患者血压控制目标的变迁
历史，如图一：注：JNC：美国高血压预防检测评估与治疗联合委员会；ESH/ESC：欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会；CHEP：加拿
大高血压教育计划；ADA：美国糖尿病学会；CDS：中华医学会糖尿病学分会；AHA：美国高血压学会；ACC：美国心脏病学会。CDS
推出的2017中国2型糖尿病防治指南进一步将老年糖尿病患者的血压控制目标放宽，并提出分层管理建议。如果患者不仅合并高血压，还兼有糖
尿病肾病，部分指南推荐控制目标和仅合并高血压者一样（如图1中的JNC8、AHA/ACC、ADA、2013CDS指南）。“严、松、严
”，变化背后的思考糖尿病合并高血压患者具有更高的心血管风险，从JNC7开始，包括我国在内的国内外多种权威指南均建议对糖尿病患者进行
严格的血压控制（＜130/80mmHg），但未获得随机对照试验的支持。直到2010年，ACCORDBP研究告诉我们，SBP控制
至＜120mmHg较控制至＜140mmHg并没有显著降低心血管高危2型糖尿病患者的心血管风险；而且，强化降压组更容易出现严不良
反应。与此类似，INVEST研究的糖尿病合并冠心病亚组分析显示，严格控制组（SBP＜130mmHg）与普通控制组（SBP＜130
-139mmHg）主要终点无差异，同时前者的全因死亡风险增加。荟萃分析表明，当DBP≥90mmHg时开始降压治疗并将DBP降低
到＜90mmHg，能够使患者获益。HOT研究比较了目标DBP≤90mmHg与≤80mmHg的作用。糖尿病亚组较低的目标血压
与心血管复合终点的减少相关，但是这是一个小亚组（8%）的事后分析，并不是预先设定的，证据的级别较低。因此，进一步降低DBP不能证明
可获益。基于这些证据，以JNC8、ADA、ESH等欧美国家主要指南均将控制目标值放宽到＜140/85-90mmHg。然而，201
5年发表的SPRINT研究证实，强化降压（SBP＜120mmHg）使CVD事件风险显著降低25%，全因死亡风险显著降低27%。虽
然SPRINT研究未纳入糖尿病患者，关于糖尿病患者降压目标的设定却又起波澜。深入分析ACCORDBP研究，强化降压组卒中发生率仍
显著下降41%，另一项纳入73913例糖尿病患者的Mate分析也提示强化降压（＜130mmHg）使卒中风险下降39%，其它最近的
Mate分析也证实强化降压确实给糖尿病患者带来更大获益。AHA/ACC在其2017年指南中又推荐严格控制糖尿病合并高血压患者的血压
，亦不足为奇。CDS指南也作出调整，与之呼应。血压控制目标，以国内最新指南为准，肯定没有错。纵观从严到松再到严的血压控制，似乎在向
我们强调糖尿病患者强化降压的重要性。这不是血压目标变化的另一层含义吗？个体化治疗，以不变应万变ADA在2017年和2018年糖尿病
指南中均加入个体化治疗的篇幅：患者应参与血压目标的制定，制定目标时需考虑预期寿命、心血管并发症、药物不良反应（低血压等）、经济成本
等多因素。如患者具有心血管疾病高风险（尤其是卒中）、蛋白尿等因素，对强化降压控制目标耐受且无不良反应，可以强化治疗，如患者合并多种
并发症、身体功能受限等，可适当放宽血压目标。CDS在2017年糖尿病指南中将血压控制目标，亦分人群设定（一般人、老年人、合并严重冠
心病者）。这些事实告诉我们，无论目标怎么变，以患者为中心的个体化降压治疗，才是以不变应万变。（文章转载自：http://www.sohu.com/a/211991414_744935） |
|
