良性前列腺增生分级诊疗指南

安徽省良性前列腺增生分级诊疗指南（2016版）一、我国前列腺增生的现状BPH是老年男性的常见病，通常发生在40岁以后，到60岁时发病率大于
50%，80岁以后高达83.3%。在高龄患者中合并心脑血管疾病、糖尿病等内科并发症的患者占很大比例。大约有50%组织学诊断BP
H的男性有中-重度下尿路症状。本病可能与遗传有关。研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度的BPH相关症状。有关前列腺增生病
因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素。组织学上BPH的发病率随年龄的增大而增加。男性在45
岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后
也不会发生前列腺增生。前列腺增生的患者在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡，腺体萎缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞
相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄的增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。二、前列腺增
生的定义良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）亦称前列腺增生症，是引起中老年男性排尿
障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benignprostatic
enlargement,BPE）、尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO）和以下
尿路症状（lowerurinarytractsymptoms,LUTS）为主的临床症状。患者可在40岁以前出现病理学改变，但
大多数人在50岁以后才出现症状。三、前列腺增生的诊断与评估（一）前列腺增生的症状前列腺增生症的病程发展缓慢，早期可无症状。随着梗阻
程度加重、病变发展速度加快、合并感染及膀胱结石等，症状才逐渐加重，大多在50岁以后可能会出现以下症状。（1）尿频是最早出现的症状，
夜间更为明显。（2）进行性排尿困难是最重要的症状，典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力射程短、终末滴沥、排尿时间延长，排尿终末常
有尿不尽感。（3）梗阻加重到一定程度时，膀胱失代偿，排尿不能完全，出现残余尿，逐渐发展为尿潴留，严重者可有肾积水和肾功能不全表现。
（4）其他症状，感染、血尿。（5）长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟疝、脱肛和内痔。（二）前列腺增生的诊断1.病史前列腺增生症
是一种老年男性疾病，因此，凡50岁以上男子，有尿频、夜尿次数增多、尿线变细，尤其是出现排尿困难、尿潴留者，须考虑前列腺增生症可能。
老年男性患者有膀胱炎症状、膀胱结石或肾功能不全时，即使不感觉到有明显的排尿困难，亦应想到有无前列腺增生症。2.体格检查前列腺增主症
患者常合并有其他慢性疾病，尤以心、肺疾病较多，如高血压、动脉硬化、肺气肿以及糖尿病等。如合并有肾积水，须检查肾功能。因此，详细的体
检、化验、心、肺及肾功能检查十分重要。全身检查应注意患者一般情况，如反应是否迟钝，有无贫血、水肿，有无高血压，以及心肺功能异常。腹
部检查注意上腹部有无包块，下腹部是否有因膀胱过度充盈而形成的包块，双肾区有无压痛及叩痛，有无腹股沟斜疝，肛门括约肌的张力异常，有无
痔核等。直肠指诊是诊断前列腺增生症简单而极有价值的方法，须在排空膀胱尿液后进行。指诊时应注意前列腺的界限、大小、质地、中央沟的深浅
，有无硬结及触痛等。同时，尚可了解直肠括约肌的收缩力。正常前列腺的大小约为：底部横径4cm，纵径3cm，前后径2cm。前列腺增生时
，直肠指诊可触到腺体在横径或纵径增大，或二者均有增大，且表面光滑、质地为中等硬度，有弹性的球状体，边缘清楚中间沟变浅或消失。关于前
列腺增生大小的估计，直肠指诊前列腺大小分度及估重法：Ⅰ度，增生腺体大小达正常腺体2倍，估重为20～25g；Ⅱ度为2～3倍，中央沟
可能消失，估重为25～50g；Ⅲ度为3～4倍，指诊可勉强触及到前列腺底部，中央沟消失，估重50～75g；Ⅳ度腺体超过4倍，指诊已不
能触及腺体底部，估重在75g以上。直肠指诊对前列腺大小的估计与前列腺实际大小可有一定误差，除与检查者的临床经验有关以外，残余尿的多
少也有一定影响。如前列腺向膀胱内突出，即所谓中叶肥大，直肠指诊则前列腺增大并不明显，因此，须借助其他方法结合病史进行诊断。若触到前
列腺质地较坚硬，表面凸凹不平甚至可能触到硬结，须考虑到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，必要时可进行血清前列腺特异抗原（PSA）检查，
以及前列腺穿刺针吸活检以资鉴别。3.超声波检查用B型超声波检查膀胱及前列腺，已成为诊断前列腺增生症的常用方法之一。B超不仅可以观察
前列腺的大小、形态，测量其体积和重量，而且对于测定残余尿量也有参考价值。还可根据反射波回声的强弱，有无声影等，鉴别是否合并前列腺癌
、前列腺结石等。前列腺B超检查常用方法有经直肠和经腹两种。经直肠超声更为准确。据统计，横断面超声图像呈半月形或圆形占94％，对称性
81％；而腺体及包膜反射波杂乱者仅占2％～3％。中度增生腺体多为半月形图像，高度增生图像则为圆形，包膜完整、光滑且有连续性。如腺体
内出现低回声，须警惕是否合并有前列腺癌；如有强回声并伴声影，则多有前列腺结石存在。在测定前列腺前后、左右、上下三条径线长度后，可按
以下方法计算前列腺体积：前列腺体积＝0.52×（三径线之乘积）4.残余尿量测定是反映下尿路梗阻的程度和膀胱逼尿功能的重要方法，也是
确定治疗方法的重要依据之一。前列腺增生症发病早期，尿路梗阻较轻，且逼尿肌功能正常，膀胱腔内无残余尿或残余尿很少。随着梗阻逐步加重，
逼尿肌功能减退，残余尿量逐步增加。一般认为如残余尿量超过60ml则提示尿路梗阻严重。因此，定期测定残余尿，对于动态观察下尿路梗阻
的进展有一定价值。经腹超声波测量残余尿是常用而简便的方法，患者毫无痛苦，可重复、定期检查。但测量不够精确，尤其在残余尿量较少时，准
确性更差。排尿后导尿法测定残余尿最为准确。正常人无残余尿，前列腺增生所致下尿路梗阻时，可达数十毫升至数百毫升。若残余尿量较多，应留
置导尿管持续引流，以利于控制尿路感染及改善肾功能。5.尿流动力学检查尿流动力学对了解膀胱的排尿功能是一种有意义的检查方法。它不仅反
映了下尿路的梗阻程度，也显示了逼尿肌功能。如能配合膀胱测压，了解逼尿肌功能，则检查结果更为可靠。最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及
尿量是尿流率检查的四项主要指标，其中最大尿流率对于帮助诊断有无下尿路梗阻，及了解梗阻程度最有价值。Girman（1993）报导了利
用尿流仪来检测尿路梗阻的发病情况，最大尿流率随年龄呈下降趋势，40～49岁为20.3ml/s，75～79岁为11.5ml/s。最大
尿流率<15ml/s的患者，随年龄增长其发病率增高，40～44岁为24%；77岁为69%。在前列腺增生早期，尿流率即开始发生变化，
如最大尿流率和平均尿流率降低，排尿时间延长等。检查时的最佳尿量应在250～400ml之间，少于200ml及多于500ml则影响检查
的准确性。最大尿流率随着年龄增长及尿量减少而下降，如最大尿流率少于10ml/s，除考虑逼尿肌功能受损外，则应想到下尿路梗阻。在10
～15ml/s之间则有梗阻可能。如超过15ml/s，一般无梗阻存在。最大尿流率<15ml/s并不能区别梗阻和代偿功能降低，即不能区
分出口梗阻和逼尿肌收缩功能损伤情况。为了判断逼尿肌功能及其损伤程度，可同时进行膀胱测压。下尿路梗阻，如逼尿肌持续有无抑制性收缩，最
终将会成为高顺应性或低顺应性膀胱。6.泌尿系X线检查如下尿路梗阻累及肾功能，或直肠指诊前列腺增大并不明显时，可行排泄性尿路造影或膀
胱造影。除病程较长、梗阻较严重者外，排泄性尿路造影所显示的上尿路形态多无异常。而膀胱则表现底部抬高、增宽，并可见突入膀胱的前列腺阴
影，两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲。腹部平片上有时能发现尿路结石。前列腺造影是一种辅助诊断方法。用二硫碘（ethiod
ol）2～4ml注入前列腺包膜内摄片，可精确地观察前列腺的形态及体积、大小，有助于手术方式的选择，并可显示临床上不能触及的结节。尿
道造影表现为后尿道延长、变窄，精阜以上尿道向前移位，即所谓“前倾征”。尿道形态虽有改变，但边缘光滑，否则应考虑到是否合并有前列腺癌
的可能。7.膀胱镜检查膀胱镜检并非为前列腺增生症的常规检查方法，如仅用于诊断膀胱颈的梗阻，则不需作此项检查，但如有前列腺中叶向膀胱
内突出，或有肉眼血尿、尿道有梗阻性疾病，确定治疗方案时，则此项检查甚是必要。操作时应轻柔，且宜选择管径较细的膀胱镜，以避免因损伤而
引起严重血尿。前列腺增生时后尿道延长，膀胱颈可见突入膀胱的腺叶，呈圆形，一叶或二叶甚至三叶增大，以及各叶增大的程度。输尿管间嵴及与
膀胱颈之间的距离增宽，输尿管间嵴肥厚，膀胱壁有小梁小室样改变，可见憩室形成。同时还可观察到膀胱内有无炎症改变以及结石、肿瘤等。尚可
为手术方法的选择提供依据。8.CT及磁共振成像可显示前列腺的大小、形态，质地是否均匀，是否突入膀胱等，部分患者如疑有前列腺癌，可作
为鉴别诊断方法之一。（三）、前列腺增生症状评分及临床分期1.I-PSS评分及QOL评分（1）国际前列腺症状评分（(internat
ionalprostatesymptomscore，IPSS)，是目前国际上公认的判断前列腺增生患者下尿路症状轻重程度的最佳
手段。从无症状到严重症状0～35分，分轻、中、重三个级别。1～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为中度。能主观反应前列腺增
生患者下尿路症状的轻重程度，而其评分与排尿困难级别明显相关，且与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性，不受相关因素的影响
。广泛应用于治疗前评估病情和治疗中、后的评估治疗效果。表1国际前列腺症状评分（I-PSS）?国际前列腺症状评分（IPSS评分）在
过去一个月中有无以下症状？没有在两次中少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次评分1．是否经常有尿不尽感012345?2．两次排尿
间隔是否<2h012345?3．是否经常有间断性排尿012345?4．是否经常出现排尿不能等待012345?5．是否经常出现尿线变
细012345?6．是否经常需要用力才能开始排尿012345??7．夜间需要起来排尿几次没有一次两次三次四次>四次?012345?
IPSS评分=当然，单纯IPSS评分不能完全勾勒出患者所有感知的症状，症状对患者生活节律的影响亦需考虑，干预治疗对症状评分中度但自
认为症状非常烦扰者比对症状重度但自认为很能耐受者显得更有作用。故需与生活质量（QOL）评分联合应用，以利于综合评估患者病情，指导个
体化治疗方案的确立以及了解治疗效果。（2）QOL(qualityoflife，QOL)生活质量，又被称为生存质量或生命质量
，是全面评价生活优劣的概念，有别于生活水平的概念，更侧重于对人的精神文化等高级需求满足程度和环境状况的评价。在前列腺增生患者中，主
要用于评估排尿症状对生活质量的影响，从非常好到很痛苦分为0～6分，是了解患者对其下尿路症状水平的主观感受，主要关心下尿路症状对其造
成的困扰程度及是否能够耐受。通常和IPSS评分联合应用，评估前列腺增生患者病情及比较治疗前后疗效情况。表2生活质量指数（QOL）
评分表生活质量指数（QOL）评分表高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟您觉得今后生活质量如何？01234562.前列腺增生临
床分期为了表明前列腺增生患者疾病的严重程度，临床上将前列腺增生症分为三期：第一期为患者排尿困难、尿频、夜尿增多、排尿无力、膀胱壁因
排尿费力而出现小梁，但是没有残余尿；第二期指膀胱壁尿肌开始代偿不全，不能将尿液完全排除而出现残余尿，常常合并发生慢性细菌性膀胱炎；
第三期系指由于长期排尿费力，引起膀胱排空机能减退，发生尿潴留、肾功能不全。如果根据尿流率测定的结果进行判断，有以下几种情况：第一期
患者的最大尿流率和平均尿流率减低不明显，尿流图形多在正常的范围内；第二期患者的最大尿流率及平均尿流率均明显降低，排尿时间明显延长，
尿流图形呈多波型曲线；第三期或者说晚期患者的最大尿流率进一步降低，排尿时间更加延长，尿流图形大多为低平曲线。四、前列腺增生治疗方
法前列腺增生症的危害性不仅在于产生的症状给患者带来痛苦，而且还有下尿路梗阻后所产生的全身性病理生理改变。同时，部分患者伴有心、肺、
内分泌疾病，如高血压、动脉硬化、肺气肿、糖尿病等，往往给前列腺增生症的治疗带来困难。1.等待观察观察等待是一种非药物、非手术的治疗
措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。因为前列腺增生(BPH)是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过
长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全、膀胱结石等并发症。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合
适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。目前良性前列腺增生诊疗指南推荐：轻度下尿路症状（IPSS评分≤7
）的患者以及中度以上评分（IPSS评分≥8），但生活质量评分未受到明显影响的患者可采用观察等待。接受观察等待之前，患者应进行全面检
查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。如果前列腺增生对患者的生活质量影响较小且无明显苦恼，患者可以选择等待观察。等待
观察并不是被动观察病情，而是需要对患者BPH进展的风险进行评估，警惕并发症的发生，并对患者进行健康教育，通过调整生活方式来改善症状
。调整生活方式包括饮水量要适当，避免过多饮用含咖啡因和酒精类饮料；需要了解患者是否同时服用利尿剂等可能影响排尿症状的药物，并适当调
整。当患者出现病情进展时，需要积极进行干预。在观察等待过程中，随访是BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访，
以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的
愿望转为药物治疗或外科治疗。2.药物治疗以往认为药物治疗只适用于梗阻程度较轻，或心、肺、肾功能较差，不能耐受手术以及不愿手术治疗的
病例，近年来由于药物治疗有了长足进展，原来那些需要手术的患者，现在则可选择药物治疗。据最近统计，接受BPH手术患者下降了33%，与
接受药物治疗人数上升率相同。常用的药物有如下几种。（1）5α-还原酶抑制剂研究发现5α-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢
睾酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。（2）α-受体阻滞剂目前认为此类药物可以改善尿
路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状，常用药有高特灵等。（3）抗雄激素药应用最广者为孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取，或
抑制5α-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。孕酮类药中有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。氟丁酰胺是非甾体抗雄激素
药，亦能干扰雄激素的细胞摄取及核结合。抗雄激素药使用一段时间后能使症状及尿流率改善，残余尿减少，前列腺缩小，但停药后前列腺又增大，
症状亦复发，且近年发现此类药物可以加重血液黏滞度，增加心脑血管栓塞发生率。黄体生成素释放激素类似物对垂体有高度选择作用，使之释放L
H及FSH。长期应用则可使垂体的这一功能耗尽，睾丸产生睾酮的能力下降，甚至不能产生睾酮而达到药物除睾的作用。（4）其他包括了M受体
拮抗剂，植物制剂，中药等。M受体拮抗剂通过阻断膀胱M受体，缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的贮尿期症状。植物
制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。进行药物治疗前对病情应有全面估计，对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑
。观察药物疗效应长期随访，定期行尿流动力学检查，以免延误手术时机。3.手术治疗一般认为，手术指征应是：①下尿路梗阻症状明显，尿流率
改变较显著，或残余尿量在60ml以上者。②尿流动力学检查证明膀胱颈和前列腺部梗阻存在。③下尿路梗阻已导致肾、输尿管积水及肾功能损害
。④多次出现急性尿潴留。⑤已合并有尿路感染、血尿、膀胱结石等。常用的手术方法有耻骨上经膀胱、经耻骨后、经会阴及经尿道前列腺切除术。
经尿道前列腺切除术（TURP）随着医疗器械和监护技术的发展，TURP这一手术方法已日臻成熟，在世界范围内，已成为治疗良性前列腺增生
的主要手术方法，而被认为治疗BPH的金标准。在我国发展也很快，并取代开放手术。与开放手术相比，TURP有许多优点，如患者痛苦较小，
无手术切口，手术时间短，电灼止血较彻底，术后恢复快等。尤其对于心、肺、肾功能较差等全身情况不良者，较为安全。因此其手术适应证较开放
手术宽，手术死亡率（0.3％）显著降低。并由此衍生许多手术方式。（1）经尿道前列腺电切术（TURP）：金标准。（2）经尿道前列腺切
开术（TUIP）。（3）经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）。（4）经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）。（5）开放前列腺
摘除术。（6）经尿道前列腺电汽化术（TUVP）。（7）经尿道激光手术:钬激光、绿激光、铥激光等。（8）其他术式：经尿道针刺消融术、
经尿道微波热疗、前列腺水囊扩裂术等。五、前列腺增生的诊疗服务目标、流程与双向转诊标准（一）基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室、
社区卫生服务机构)1.服务目标（1）首次接诊，对病情进行评估和初步诊断，建立病情档案；对符合非手术治疗指征的患者给予保守治疗。（2
）对有手术指征的患者视病情的复杂及严重程度，酌情向二级医疗机构或三级医疗机构转诊；需要急诊治疗者，就近急诊转诊。⑶接诊二级医疗机构
和三级医疗机构手术后病情稳定，需要继续康复治疗的患者。2.服务流程（1）首次接诊：详细询问病史和体格检查，做泌尿系B超及残余尿测定
。做尿常规检查以了解泌尿系感染情况。完成IPSS评分及QOL评分。对患者病情进行评估并做出初步诊断，对临床症状明显，合并尿潴留患者
，可就近去二级医疗机构急诊处理，建立病情档案。（2）治疗：对于症状轻，无合并症患者可以等待观察，进行患者教育、生活方式指导、随访等
。对于有临床症状而无合并症，无手术指征者，可以药物治疗，常用药物有α-受体阻滞剂，如坦索罗辛（0.2mg1/晚）；5α-还原酶抑
制剂，如非那雄胺等（5mg1/日）。决定前列腺增生患者是否需要治疗之前，需了解以下几个问题：1.下尿路症状的轻重程度。2.症状是
否影响生活质量，患者本人是否已经感觉到需要治疗。3.病情是否允许不进行治疗。一般认为中度以上症状（IPSS>8）且生活质量受到明显
影响的患者或者重度症状（IPSS>20）的患者需要采用药物治疗，如经常有尿不尽感，两次排尿间隔小于两小时，间断性排尿，排尿不能等待
，尿线变细等时候需考虑药物治疗。药物治疗适用于症状比较明显，但无外科治疗的绝对指征。与手术治疗相比，药物治疗的显著优点是其有效性和
安全性，不良反应少。有些慢性前列腺增生患者虽具有手术的绝对指征，但是患者身体条件不能耐受手术，也可以采用药物治疗。3.转诊（1）上
转二级医疗机构标准：①保守期间，病情进展，症状加重；②前列腺指检发现前列腺包块；③合并尿潴留，需进一步治疗；④有手术指征，前列腺体
积小于80ml；⑤有手术指征，虽大于80ml，但身体状况良好；⑥无重要脏器功能不全。（2）上转三级医疗机构标准：①高危前列腺增生患
者；②合并至少一项重要脏器功能不全；③前列腺体积大于120ml；④髋关节或骨盆病变；⑤有脑血管疾病史；⑥头颅、腰椎外伤史；⑦尿道手
术史（3）急诊转诊标准①急性尿潴留；②合并心、肺等重要脏器功能衰竭；③严重血尿；④合并严重尿路感染；（4）接诊上级医院转诊患者按照
上级医院转诊医嘱，对手术后病情稳定患者进行康复指导及治疗。（二）二级医疗机构（县级医院、城市二级医院、社会力量举办的二级医院等）
1.服务目标（1）接诊基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）向上转诊患者，对病情进行评估，进一步明确诊断，对有手术
指征者施行手术治疗。（2）接诊三级医疗机构向下转诊患者，对仍需治疗者进行后续治疗。（3）转诊疑难复杂重症前列腺增生患者到三级医疗机
构。（4）转诊手术后病情稳定需要继续康复指导和治疗的患者到基层医院。（5）接诊基层医院无法处理的需要康复治疗的功能障碍患者。2.服
务流程（1）接诊转诊患者：详细询问病史和体格检查，结合超声、CT、MRI等影像学表现做出专科诊断和合并症诊断（2）治疗：依据患者病
情采取手术治疗。确定手术的患者，完善术前检查（血常规、尿常规、大便常规、血生化、血气分析、肝肾功能、传染病检查、血型、凝血时间、前
列腺特异性抗原、肺功能、胸片、心电图等），根据不同病情制定手术方案；在与患者及其家属充分沟通并知情同意后施行手术。对合并严重血尿患
者可急诊手术。对于合并有脏器功能不全者，经内科保守治疗后可耐受手术者，可斟情手术治疗（高血压患者血压控制在140/90mmHg以内
、糖尿病患者餐后2h血糖小于10mmol/l、心功能不全经洋地黄及利尿剂治疗后心功能改善、服用抗凝剂停药3d以上、肾功能不全治疗后
Cr降至176mmol/l以下者）。（3）保守治疗方法同基层医疗机构。3.手术后治疗（1）持续膀胱冲洗：生理盐水持续膀胱冲洗，防止
血凝块堵塞导尿管；（2）镇痛：镇痛泵持续泵入，或肌注药物如双氯芬酸利多卡因、杜冷丁等；（3）预防感染：（围手术期）二代头孢（头孢西
丁、头孢美唑等）；（4）止血：导尿管气囊压迫止血，应用止血剂（止血芳酸）；（5）预防膀胱痉挛：654-2，托特罗定等；（6）康复治
疗。4.转诊（1）上转三级医疗机构标准①高危患者；②合并心、肺、肾等重要脏器功能；③髋关节及骨盆疾病；④前列腺体积大于120ml；
⑤合并神经性膀胱；⑥合并尿道狭窄；⑦既往前列腺、尿道手术史。（2）下转基层医院标准①符合非手术治疗症的前列腺增生；②手术后病情稳定
无明显合并症但仍需要继续康复治疗；③有手术指征但不愿手术治疗者，经药物治疗症状缓解，仍需继续药物治疗者。（三）城市三级医疗机构1.
服务目标（1）接诊基层医疗机构和二级医疗机构转诊的病情复杂、疑难、重症的前列腺增生患者，明确诊断和治疗方案，给予处理（2）指导基层
医疗机构和二级医疗机构合理正确双向转诊（3）转诊手术后病情稳定需要继续康复治疗的患者到基层医疗机构或二级医疗机构（4）接诊基层医疗
机构和二级医疗机构无法处理的膀胱功能障碍患者2.服务流程（1）接诊转诊患者：详细询问病史和体格检查，结合超声、CT、MRI等影像学
表现做出专科诊断和合并症诊断。有手术指征者按照NNIS手术风险分级对手术风险进行评估。（2）治疗：依据患者病情采取手术治疗确定手术
的患者，完善术前检查（血常规、尿常规、大便常规、血生化、血气分析、肝肾功能、传染病检查、血型、凝血时间、前列腺特异性抗原、肺功能、
胸片、心电图等），根据不同病情制定手术方案；在与患者及其家属充分沟通并知情同意后施行手术。对合并严重脏器功能障碍者严格把握手术指征
。⑶手术后治疗：①持续膀胱冲洗：生理盐水持续膀胱冲洗，防止血凝块堵塞导尿管；②镇痛：镇痛泵持续泵入，或肌注药物如双氯芬酸利多卡因、
杜冷丁等；③预防感染：（围手术期）二代头孢（头孢西丁、头孢美唑等）；④止血：导尿管气囊压迫止血，应用止血剂（止血芳酸）；⑤预防膀胱
痉挛：654-2，托特罗定等；⑥康复治疗。3.转诊（1）下转基层医疗机构标准①病情稳定符合非手术治疗指征的前列腺增生；②手术后病情
稳定，仅有暂时性尿失禁，无需住院治疗，可进行基层康复或居家康复。或单纯尿道外口狭窄，无需住院治疗，回基层医院扩张。（2）下转二级医
疗机构标准①无手术指征，但高危、高龄患者；②合并心、肺、肾等重要脏器功能不全，不能耐受手术，内科保守治疗后病情尚平稳，仍需继续药物
治疗者；③有手术指征但不愿接受手术；④不能耐受手术行膀胱造瘘，继续康复治疗；⑤术后尿道水肿仍需带导尿管，需住院治疗者；⑥合并尿失禁
需继续康复治疗。下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。图1三
级诊疗流程图穿刺结果阴性，有手术指征PSA＞4ng/ml,或有手术指征等高危、严重合并症等一级医院1.病史、体检、DRE2.B超、
残余尿3.IPSS、QOL4.尿常规、PSAPSA恢复正常，无手术指征，生活质量无明显影响药物治疗症状减轻穿刺结果阴性不愿意手术治
疗穿刺活检等待观察症状加重∩－≌∪二级医疗机构1.病史、体检、DRE2.B超、残余尿3.IPSS、QOL4.尿常规、PSA5.MR
I6.无严重内科并发症PSA仍高PSA＞4ng/ml抗炎中度梗阻PSA≤4ng/ml,生活质量轻度影响轻、中度梗阻，生活质量评分未
受到明显影响PSA≤4ng/ml手术治疗1.前列腺切除术2.TURP3.等离子电切4.前列腺扩裂术等治疗后仍不能耐受手术治疗后可耐
受手术严重并发症不能耐受手术内科保守治疗手术治疗1.前列腺切除术2.TURP、等离子电切3.前列腺剜除术4.前列腺扩裂术5.激光
手术等PSA正常有手术指征三级医疗机构1.病史、体检、DRE2.B超、残余尿3.IPSS、QOL4.尿常规、PSA5.MRI6.手
术风险评估一级医疗机构1.病史、体检、DRE2.B超、残余尿3.IPSS、QOL4.尿常规、PSA二级医疗机构1.病史、体检、DR
E2.B超、残余尿3.IPSS、QOL4.尿常规、PSA5.MRI6.无严重内科并发症PSA＞4ng/ml,或有手术指征等高危、严
重合并症等图2三级医疗机构双向转诊流程图①药物治疗后症状减轻，无手术指征者；②有手术指征而不愿手术治疗者③手术后病情平稳，仍需用
药治疗者①无手术指征，但高危患者②合并心、肺、肾等重要脏器功能不全，不能耐受手术，经内科治疗病情稳定③有手术指征但不愿接受手术④不
能耐受手术行膀胱造瘘，继续康复治疗⑤术后尿道水肿仍需带导尿管，需住院治疗⑥合并尿失禁需继续康复治疗二级医疗机构药物治疗手术治疗三级
医疗机构药物治疗手术治疗高危、症状重，或合并重要脏器功能不全，经调整后可以耐受手术者，前列腺体积大于120ml，或合并膀胱功能障碍
等;合并尿道狭窄；既往前列腺、尿道手术史。①保守期间，病情进展，症状加重②前列指检发现前列腺包块③有尿潴留，需进一步治疗④有手术指
征，前列腺体积小于80ml。⑤有手术指征，虽大于80ml，但身体状况良好；①高危前列腺增生患者；②合并至少一项重要脏器功能不全③
前列腺体积大于120ml④髋关节或骨盆病变⑤有脑血管疾病史；⑥头颅、腰椎外伤史；⑦尿道手术史①病情稳定符合非手术治疗指征的前列腺增
生②手术后病情稳定，仅有暂时性尿失禁，无需住院治疗，可进行基层康复或居家康复。或尿道外口狭窄，无需住院治疗，回基层医院扩张。一级医
疗机构等待观察药物治疗六、治疗前列腺增生的药物1.α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂治疗BPH原理，是基于BPH腺体中前列腺平滑肌收缩（
痉挛），导致膀胱口梗阻所致，Shapiro（1992）报导平滑肌细胞是BPH组织中的主要成分，其比例占增生腺体的40%。前列腺包膜
、腺体及膀胱颈的平滑肌组织内含有大量的α1-受体，而α2-受体主要在血管的平滑肌内。而平滑肌的张力受α-受体的调节，因此，α-受体
阻滞剂可使前列腺及膀胱颈部的平滑肌松弛，前列腺段尿道闭合压降低，排尿阻力下降，减轻梗阻症状，改善尿流率。而α1-受体阻滞剂效果更好
。98%α1-受体分布在基质中。临床上常用的α1-受体阻滞剂有特拉唑嗪（高特灵terazosin）、哌唑嗪等和α1选择性受体亚型α
1A/D阻滞剂tamsulosin（哈乐）。酚卞明兼有α1-受体阻滞剂和α2-受体阻滞剂作用，因其副作用较多，现已较少使用。哈乐与
α1A及α1D受体的亲和力大于α1B受体，因此对血压影响很轻，而且还能改善下尿路刺激症状，而优于其他α-受体阻滞剂，为治疗前列腺增
生常用药物。新近上市的可多华(甲磺酸多沙唑嗪控释片)是传统的α１-受体阻滞剂多沙唑嗪与先进的控释技术相结合，在保留多沙唑嗪良好疗效
的同时，利用控释片定时定量释放的特点，使药物保持平稳的血药浓度，显著减少了体位性低血压等首剂效应和副作用。既可快速缓解下尿路症状，
又提高了患者服药的顺应性，是疗效与安全性的理想结合。前列腺增生引起的排尿困难，主要是增生的腺体组织所造成的机械性梗阻，即静力因素，
而α1-受体阻滞剂主要作用于引起功能性梗阻的动力因素，因此，此药适用于中、轻度的前列腺增生患者。其有效率可达75％，最大尿流率平均
增加5ml/s。2.5α-还原酶抑制剂5α-还原酶抑制剂曾被认为是很有希望的药物。在前列腺内，睾酮含量占体内的20％，而双氢睾酮（
DHT）占90％，后者是前列腺内主要的雄激素。此外，由于前列腺内含有丰富的5α-还原酶，可将从血循环中进入的睾酮转化为DHT。DH
T的作用明显强于睾酮，是前列腺内起决定作用的因素。应用5α-还原酶抑制剂可抑制5α-还原酶的活性，抑制前列腺的生长，且不影响性活动
和出现乳房增大，明显优于抗雄激素药物。非那甾胺（保列治finasteride）是一种强有力的可复性5α-还原酶抑制剂，分子结构与睾
酮相似，与睾酮竞争而抑制5α-还原酶。可抑制血清内的DHT形式，降低了血清及前列腺内DHT的浓度，而又不影响睾酮的浓度，因此不影响
性功能。5α-还原酶抑制剂有二种亚型，保列治是Ⅱ型选择性还原酶抑制剂，使用此药可使前列腺内DHT抑制率达80％～90％。用药6个月
，前列腺大小平均缩小26％，最大尿流率平均增加3.7ml/s。Gormleny（1992）报导，使用保列治895例，设对照组、1m
g、5mg三组，观察疗效及安全性，使用12个月，其中5mg组症状评分改善率为21%，最大尿流率的改善率为22%，体积缩小19%，和
对照组相比三项均有统计学意义。至今还未见其有成瘾性和相关的副作用的报道。保列治较适用于较大的前列腺（体积>40ml），否则临床效果
不太明显。Stoner等（1994）报告使用保列治12～18个月，症状评分，最大尿流率及体积变化最明显，18个月后变化则趋稳定。保
列治可引起血清PSA浓度下降，用药12个月后可下降50%，因此在用药前应排除前列腺癌的可能性。而且，在使用本药时，应定期行直肠指诊
，以便及时发现前列腺可能出现的变化。3.促黄体释放激素类似物（LHRHagonists）促黄体释放激素类似物其主要作用在于：①抑
制垂体释放LH。②抑制Leydig细胞的活性，在靶细胞中竞争雄激素受体位点，或干扰睾酮在细胞内的代谢。Peters等对此药进行研究
，药物达高峰4个月后，前列腺大小平均缩小25％。停药6个月后恢复到原来大小。约1/3患者症状改善，最大尿流率增加达15ml/s以上
。此药缺点是费用高，需胃肠外施药，及引起ED等，因此限制了此药的应用。4.孕激素及抗雄性激素剂孕激素及抗雄性激素剂能抑制垂体促性腺
激素对睾丸的作用，抑制雄性激素的合成，和对靶器官的作用。应用广泛的孕酮类药物如甲地孕酮等，能引起前列腺退行性变，使用后可使症状改善
，但尿流率改善并不明显，性欲丧失者可达70％（Geller，1965）。抗雄性激素剂氟他胺（flutamide），是一种口服的非甾
体药物，它能与睾酮和DHT争夺雄激素受体，使雄激素不能与其受体结合。但因其对中枢无抑制作用，所以，可因其无反馈作用而使睾酮及DHT
升高。据Stone研究，使用3～6个月，体积可缩小23%～35%。长期作用可不影响性欲，但对肝脏可造成损害，甚至出现肝坏死，停用2
月后，前列腺体积可恢复到原来的大小。因此，氟他胺并不是治疗BPH的理想药物。5.去雌激素去雌激素实验证明雌激素与雄激素联合用药可在
犬类诱发前列腺增生，雌激素可使犬类前列腺雄激素受体含量增加，刺激腺体增生，还可促进膀胱颈部平滑肌小受体兴奋，不利于下尿路梗阻的解除
。去雌激素主要有aromatase抑制剂等，其作用部位可能主要在基质。此外，可明显降低血清雌素酮、雌二醇的浓度，使腺体缩小，改善尿
流率。6.降低胆固醇制剂前列腺分泌物和前列腺腺体内含有胆固醇，增生的腺体内胆固醇的含量为正常腺体的2倍，因此，减少胆固醇产生和改变
其代谢，可影响前列腺增生的发生。常用的降低胆固醇制剂有半合成聚烯抗生素甲帕霉素等，可减少胆固醇的肠道吸收。其临床效果尚在观察之中。
7.芳香化酶抑制剂雌激素在BPH形成中起作用，虽然其机制还不清楚，但大多数学者认为，可能和雄激素有协同作用，而促进了前列腺生长。此
外，还发现前列腺组织内有雌激素受体。芳香化酶可使睾酮17β-雌二醇和雄烯二酮转变为雌酮，其抑制剂可选择性的抑制芳香化酶，阻止血液
中的睾酮转变为雌激素。8.植物类药物一般认为植物类药物无不良反应，副作用小，可长期应用，特别是不会引起血清PSA的改变，不会干扰前
列腺肿瘤的诊断。（1）舍尼通，又称普适泰（prostat），由瑞典科学家对花粉破壳提取有效成分组成，具有针对前列腺增生症多重病因的
多重药理作用，是对病因治疗的药物。它有两种活动单体，即水溶性P5和脂溶性EA10，其结构已被测定，分离出的单体的药效学实验证明这两
种成分有四个药理作用：①雄激素受体阻断作用；②膀胱逼尿肌收缩和尿道平滑肌舒张作用；③前列腺上皮细胞增殖的抑制作用；④抑制内源性介质
的合成，具有抗炎、抗水肿作用。经欧美等国临床应用证明，连续服用舍尼通3个月后症状改善，其症状改善率达65%～75%。（2）伯泌松（
permixon）是从矮小美洲棕榈n-乙烷类固醇提取物，它的成分包括：①主要为脂肪酸和其酯化物；②少量植物固醇和脂肪醇，其主要药理
作用为抗增殖和抗炎作用。此外，还有通尿灵等其他植物类药物。表1前列腺增生药物治疗的三级诊疗用药指导药物一级医疗机构二级医疗机构
三级医疗机构5α-还原酶抑制剂特拉唑嗪、坦索罗辛特拉唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪、坦索罗辛、多沙唑嗪、哌唑嗪等α-受体阻滞剂非那雄胺非
那雄胺非那雄胺、度他雄胺促黄体释放激素类似物曲普瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、那法瑞林等孕激素及抗雄性激素剂螺内酯、西咪替丁螺内酯、西
咪替丁、丹参酮、酮康唑氟他胺、比卡鲁胺中药及植物制剂舍尼通、前列康、翁沥通等舍尼通、前列康、翁沥通等舍尼通、翁沥通、沙巴棕等七、急
诊处理在急性尿潴留突然发生的短时间内膀胱充盈，膀胱迅速膨胀而成为无张力膀胱下腹胀感并膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿者。既往排尿正常
，无排尿困难的病史。急性尿潴留需要急诊处理，应立即解决尿液引流。因此，除了急诊可解除的病因外，如http://baike.so.c
om/doc/5361890.html尿道结石或血块堵塞、包茎引起的尿道外口狭窄，http://baike.so.com/doc/
6749171.html包皮嵌顿等，其他病因导致的急性尿潴留可在尿液引流后，再针对不同的病因进行治疗。引流尿液的方法包括留置htt
p://baike.so.com/doc/4918521.html导尿管和耻骨上膀胱穿刺造瘘或膀胱穿刺抽尿。在行留置导尿术后，应注
意以下事项：（1）控制放尿量。急性尿潴留的患者，一般不排尿的时间都较长，膀胱内尿量较大，所以应控制每次放尿的量，分次放尿，首次不超
过一千毫升，剩余量每1～2小时后再放，直至排尽，以防排尿过快，腹压骤降引起心衰。（2）抗感染。留置导尿由于尿管长期存在，很容易引起
下尿道感染，所以在术后应坚持口服抗生素，抗感染。（3）定时放尿。为了保护膀胱的功能，导尿管应用止血钳夹住，定时放尿。（4）保持尿道
口清洁。导尿管留置期间，患者应每天清洁尿道口四周，用0.02%的呋喃西林等消毒，每日冲洗膀胱。（5）定时更换尿袋。一般每两日更换一
次尿袋，每两周更换尿管一次，以防逆行尿道感染。（6）保持导尿管通畅。应保持导尿管的通畅，如果发生导尿管的阻塞，应及时通知医生处理。
（7）注意观察尿液性状。在留置导尿术后前1～3日出现血性尿液时，患者不用过于惊慌，一般持续1～3日就会自行消失，如果持续时间过长就
应到医院通知医生。（8）拔管时间应根据患者病情决定。患者服药后，如病情有所改善，导尿管通畅且有尿液从导尿口四周流出，代表患者膀胱颈
部的梗阻好转，这时可以试行拔管，多数患者拔管后可自行排尿。药物治疗仅作为尿液引流的辅助治疗，或者患者拒绝导尿或不适合导尿的情况下使
用。根据急性尿潴留的发生机理，目前能用于治疗尿潴留的药物主要包括增强膀胱逼尿肌收缩的拟http://baike.so.com/do
c/6506118.html副交感神经类药物和松弛尿道括约肌的α受体阻滞剂类药物。祖国医学采用针灸对解除产后或术后麻醉所致逼尿肌收
缩乏力的急性尿潴留有一定治疗效果。八、前列腺增生分级康复诊疗指南前列腺增生是泌尿科常见疾病，治疗手段有非手术治疗和手术治疗。对于症
状轻、一般情况好的患者可以采取等待观察，对于症状明显，有手术指征而不愿手术治疗者，可给予药物治疗。对于那些药物治疗效果不理想，或合
并膀胱结石、上尿路积水肾功能损害等，可酌情采取手术治疗。（一）前列腺增生分级康复诊疗流程建议在有条件的医院泌尿科诊疗期间由所在医院
开展健康宣教，前列腺增生症状严重程度评估1.IPSS评分：1～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为中度。2.QOL评分：主
要用于评估排尿症状对生活质量的影响，从非常好到很痛苦分为0～6分，是了解患者对其下尿路症状水平的主观感受，主要关心下尿路症状对其造
成的困扰程度及是否能够耐受。通常和IPSS评分联合应用，评估前列腺增生患者病情及比较治疗前后疗效情况。（二）前列腺增生双向康复转诊
标准1.对于症状轻、无手术指征的患者可以首先选择等待观察。若在等待观察期间，病情进展。可酌情转诊二级或三级医疗机构药物治疗或手术治
疗。在观察等待过程中，随访是BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了
解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。2.有明显临
床症状，而无手术指征或有手术指征而不愿手术治疗者，可首选一级或二级机构行药物治疗，若药物治疗效果不理想，可转为手术治疗。对于有明确
手术指征须手术治疗要求者，可根据患者实际状况转二级或三级医疗机构手术治疗。3.症状重，合并重要脏器功能不全，经调整后可以耐受手术者
，或高危、高龄患者，前列腺体积巨大者，可就近选择三级医疗机构手术治疗。对于重要脏器功能衰竭而不能耐受手术，仍需要继续治疗合并症者，
可转入二级医疗机构治疗。九、前列腺增生的诊疗技术规范（一）前列腺体积评定前列腺的正常大小为（3～4）cm×2.5cm×2.5c
m（三个数字指前后径×左右径×上下径），重量大概为18～20g。前列腺增生表现为前列腺细胞数量的增生而不是单个细胞的肥大，是引
起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。描述前列腺大小的方法很多，常用的方法把前列腺分为四度：Ⅰ度增生前列腺大小为正常体积
的2倍，重约20～25g；Ⅱ度为2～3倍，中央沟消失明显，重约25～50g；Ⅲ度为3～4倍，重约50～75g；Ⅳ度前列腺增
大超过4倍，直肠指诊已不能触及前列腺上缘，估重在75g以上。（二）前列腺增生（BPH）临床进展的危险因素（1）年龄：年龄是BP
H临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者急性尿潴留及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高。尤其是中年以后，随着年龄增长，更要
注意BPH的临床进展。（2）血清前列腺特异性抗原（PSA）：血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前
列腺体积的增加、最大尿流率的改变以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性。高血清PSA患者的前列腺体积增长更快。（3）前列腺体积
：前列腺体积是BPH临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性。研究发现BPH
患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积<
30ml的3倍。（4）最大尿流率：最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性，研究发现最大尿流率<10.6m
l/s的BPH患者发生临床进展的可能性更大。另一研究表明，最大尿流率≤12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率＞1
2ml/s者的4倍。（5）残余尿量：研究发现，残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。国内学者发现BPH患者出现肾
积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升。（6）症状评分：症状评分（IPSS）在预测BPH临床进展也有一定的价值，IPSS>7分的
BPH患者发生急性尿潴留的风险是IPSS<7分者的4倍。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测
BPH患者接受手术治疗的风险。此外，长期高血压(尤其是高舒张压)、前列腺移行带体积及移行带指数也可能与BPH的临床进展有关。尽管研
究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展，但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BP
H临床进展性的危险因素研究的日益完善，将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能，以便适时进行临床干预。（三）前列腺增生的分期
标准为了表明前列腺增生患者疾病的严重程度，临床上将前列腺增生症分为三期：第一期为患者排尿困难、尿频、夜尿增多、排尿无力、膀胱壁因排
尿费力而出现小梁，但是没有残余尿；第二期指膀胱壁尿肌开始代偿不全，不能将尿液完全排除而出现残余尿，常常合并发生慢性细菌性膀胱炎；第
三期系指由于长期排尿费力，引起膀胱排空机能减退，发生尿潴留、肾功能不全。如果根据尿流率测定的结果进行判断，有以下几种情况：第一期患
者的最大尿流率和平均尿流率减低不明显，尿流图形多在正常的范围内；第二期患者的最大尿流率及平均尿流率均明显降低，排尿时间明显延长，尿
流图形呈多波型曲线；第三期或者说晚期患者的最大尿流率进一步降低，排尿时间更加延长，尿流图形大多为低平曲线。（四）国际前列腺症状评
分（I-PSS）的内容国际前列腺症状评分（(internationalprostatesymptomscore，IPSS)，
是目前国际上公认的判断前列腺增生患者下尿路症状轻重程度的最佳手段。从无症状到严重症状0～35分，分轻、中、重三个级别。1～7分为轻
度，8～19分为中度，20～35分为中度。能主观反应前列腺增生患者下尿路症状的轻重程度，而其评分与排尿困难级别明显相关，且与最大尿
流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性，不受相关因素的影响。广泛应用于治疗前评估病情和治疗中、后的评估治疗效果。虽然IPSS评分
不能直接诊断前列腺增生，所有下尿路症状患者均可引起评分升高，但其在评估前列腺增生患者症状轻重程度、患者的治疗反应以及观察等待患者的
疾病进展情况有重要作用，对患者个体化治疗方案的制定有着指导意义。研究表明，IPSS评分＞7分的患者发生急性尿潴留的风险是IPSS评
分＜7分患者的4倍，对于无急性尿潴留病史的前列腺增生患者，储尿期症状评分及总的症状评分有助于预测前列腺增生患者接受手术风险治疗。此
外，考虑患者多因下尿路梗阻症状影响正常生活而来就诊，缓解症状，改善生活质量是其根本追求，IPSS通过量化症状可直观反应患者疾病轻重
状态及治疗疗效情况，有助于提高患者对临床诊疗的认可度。单纯IPSS评分不能完全勾勒出患者所有感知的症状，症状对患者生活节律的影响亦
需考虑，干预治疗对症状评分中度但自认为症状非常烦扰者比对症状重度但自认为很能耐受者显得更有作用。故需与生活质量（QOL）评分联合应
用，以利于综合评估患者病情，指导个体化治疗方案的确立以及了解治疗效果。国际前列腺症状评分表（IPSS）患者姓名出生年月身份证
年月日初诊随访治疗方法治疗前治疗中治疗后在过去一个月，您是否有以下症状？没有在5次中少于1次少于半数
大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感？0123452.两次排尿时间是否经常小于两小时？0123453.是否曾经有间断性排
尿？0123454.是否有排尿不能等待现象？0123455.是否经常有尿线变细现象？0123456.是否经常需要用力及使劲才能开始
排尿？0123457.从入睡到早期一般需要起来排尿几次？没有1次2次3次4次5次或以上012345IPSS总分=（五）生活质量评分
（QOL）的内容QOL(QualityofLife，QOL)生活质量，又被称为生存质量或生命质量，它是在WHO提倡的健康新
概念“人们在躯体上、精神上及社会生活中处于完好的状态，而不仅仅是没有患病和“衰弱”基础上构建的是医学模式由单纯生物模式向生物-心理
-社会综合医学模式转变体现。是全面评价生活优劣的概念，有别于生活水平的概念，更侧重于对人的精神文化等高级需求满足程度和环境状况的评
价。其被引入医学研究领域后，主要是指个体生理、心理、社会功能三方面的状态评估，是医疗卫生保健服务有效性的一个重要指标。其评分在前列
腺增生患者中，主要用于评估排尿症状对生活质量的影响，从非常好到很痛苦分为0～6分，是了解患者对其下尿路症状水平的主观感受，主要关心
下尿路症状对其造成的困扰程度及是否能够耐受。通常和IPSS评分联合应用，评估前列腺增生患者病情及比较治疗前后疗效情况。生活质量指数
（QOL）评分表生活质量指数（QOL）评分表高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟您觉得今后生活质量如何？0123456（六）
前列腺增生的检查方法具体内容良性前列腺增生检查方法主要包括症状评估、体格检查以及辅助检查三类：1.症状评估症状评估主要通过询问病史
（其中包括了解有关泌尿系的症状、既往手术史、身体一般状况、曾接受过哪些治疗，治疗反应及效果如何、目前正在服用的药物及耐受手术的可能
等），完善IPSS及QOL评分表，初步了解下尿路症状程度，并注意有无尿路感染、膀胱结石、膀胱结核、尿道狭窄等疾病。此外，良性前列腺
增生除下尿路症状外，常并发有血尿、附睾炎、疝、脱肛、痔等情况，亦需注意，有助于检查及治疗方案的确立。2.体格检查在前列腺体格检查中
，最主要为直肠指检，其是诊断前列腺增生的必备检查，可简单快速的初步估计前列腺大小，亦可通过触诊前列腺有无结节及了解肛门括约肌张力，
辅助鉴别前列腺癌及神经源性膀胱等。典型良性前列腺增生患者，前列腺腺体增大，边缘清楚，表面光滑，中央沟变浅或消失，质地柔韧而有弹性。
且根据触诊，可将增生腺体分为四度，I度增生腺体大小达正常腺体2倍，估计20-25g；II度为2-3倍，中间沟消失不明显，估计25-
50g；III度为3-4倍，中间沟消失，指检可勉强触及前列腺底部，估计为50-75g；IV度腺体增大超过4倍，指诊已不能触及腺体上
缘，估计在75g以上。然而直肠指检亦存在其缺陷，其不能很好判断腺体突入膀胱部分的大小，与症状符合度较差，且对血清PSA检查结果有影
响，需在抽血检查后进行。此外，泌尿系统、外生殖器检查以及局部神经系统检查亦不可或缺。首先通过视、触、叩了解膀胱区有无膨隆及压痛，是
否有固定浊音等，判断有无尿潴留。其次通过会阴部及生殖器检查，判断有无阴茎硬结、包茎、尿道口狭窄或畸形等影响排尿因素以及是否合并疝、
痔、附睾炎等。最后再行局部神经系统检查（球海绵体反射，下肢的运动和感觉功能等）排除神经源性膀胱。3.辅助检查辅助检查主要包括尿
常规、血常规、肾功能、血清PSA测定等实验室检查及尿流率测定、前列腺超声、尿道膀胱镜检、影像学检查等。尤以血清PSA、前列腺超声及
尿流率测定最为重要，在良性前列腺增生诊断中起重要作用。（1）前列腺特异性抗原检测：前列腺特异性抗原（PSA）是由前列腺分泌的一种酶
，对前列腺组织有特异性。健康男性血中PSA浓度很低（低于4ng/ml），但在前列腺炎症、前列腺增生和前列腺癌患者中，这一数值会上升
。特别是前列腺癌患者，血PSA值会明显上升。PSA主要用于前列腺增生和前列腺癌的鉴别诊断，与直肠指检、前列腺B超比较，其具有更高的
前列腺癌阳性诊断预测率。血清PSA不仅是前列腺癌筛查指标，亦可作为一项危险因素预测前列腺增生的临床进展，从而指导治疗方案的选择，一
般认为PSA大于1.6ng/ml的增生患者临床进展可能性大，但PSA检测应在前列腺按摩后一周，直肠指诊、膀胱镜检查、导尿等操作48
小时后、性交后24小时、前列腺穿刺1月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。因为，前列腺炎、留置导尿、尿潴留、肛门指
检、药物等等均可引起PSA变化，结果判读时需考虑相关因素的影响。而尿常规、血常规、肾功能等检查多用于辅助判断是否合并感染、出血、肾
功能不全等情况，亦是治疗方案考虑因素之一。（2）尿流率测定（uroflowmetry）：可较为直观的了解排尿情况。下尿路尿流动力学
检查已成为泌尿外科临床工作中常规的检查项目，为排尿功能障碍患者的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择及疗效的评定提供较客观的依据。检查项
目包括尿流率测定，尿道压力分布测定以及同步联合检查等，其中尿流率测定应用最为广泛。尿道率测定是用尿流计（uroflowmeter）
测定单位时间内自尿道外口排出的尿量，以毫升/秒（m/s）表示。尿流计记录尿流率轨迹，称为尿流率曲线。该项检查可较客观地评估膀胱及尿
道疾病患者的排尿过程。在排除神经性膀胱功能障碍时，一般多用尿流率测定作为下尿路排尿梗阻程度的客观指标。尿流率参数常用的尿流率参数有
最大尿流率（Qmax），平均尿流率（Qave），尿流时间（FT），达峰时间（TQmax）和排尿量（VV）。其中Qmax是客观评价排
尿状况的最有价值的参数指标。①最大尿流率（Qmax）：是尿流率测定过程中所获得的最大值或峰值。Qmax是区别正常人与排尿异常者最有
意义的参数。在正常人中，Qmax随年龄增长而下降。正常男性在50岁以后，年龄每增长10岁左右，Qmax下降2m/s。通常Qmax
随年龄增长而增加，尿量达150-200ml时，Qmax增加不明显；尿量在200-400ml时，Qmax相对恒定；若尿量继续增加，Q
max可增高，也可降低。当尿量在150-400ml时，男性Qmax最低值被定为15ml/s。因此，Qmax<15ml/s应疑为排尿
功能异常；而Qmax<10ml/s则为排尿功能明显异常，患者可能有下尿路梗阻（前列腺增生及尿道狭窄等）或神经源性膀胱。当Qmax用
于评估膀胱颈部梗阻时，通常认为Qmax低于正常值是诊断膀胱颈部梗阻的标准。②平均尿流率（Qave）：即尿量除以排尿时间所得的值。Q
ave计算仅在排尿过程中无中断及无尿末淋漓的连续状态下才有意义，因此Qave临床价值较小。③尿流时间（FT）：指可测定尿流的时间段
。在间断性排尿过程中，中间无尿流的静止期不包括在内。④达峰时间（TQmax）：指尿流开始到尿流达到Qmax的时间段。TQmax取决
于尿量及Qmax。TMax无确切的正常值，但在正常男性（TQmax）应低于FT的1/3。在前列腺增生导致高流率和高压力时，TQma
x常大于FT的1/3。⑤排尿量（VV）：即尿流率测定时排出的尿量。尿流率曲线：尿流率曲线可以反映排尿类型。对于了解排尿异常的原因有
较大的帮助。正常尿流率曲线的形状多与年龄和尿量有关，外形可呈柱形，高尖形。异常尿流率曲线常与疾病性质有关。BPH所致的膀胱出口梗阻
时，曲线可呈高丘斜坡，低丘斜坡型和不规则低平曲线，梗阻愈严重曲线高度愈低；间断排尿曲线提示患者借助于腹压排尿，见于神经性膀胱及膀胱
出口梗阻所致的逼尿肌失代偿患者；尿道狭窄时呈平台曲线，平台高度与梗阻（狭窄）程度呈反比；不规则锯齿状排尿曲线提示逼尿肌外括约肌协同
失调。总之，一般50岁以上男性，最大尿流率Qmax≥15ml/s属正常，10～15ml/s者可能存在梗阻，＜10ml/s者肯定有梗
阻。但需注意尿流率测定不能区分排尿梗阻是尿路梗阻还是逼尿肌减低引起，必要时可行尿流动力学检查，后者通过压力-流率同步检查及充盈性膀
胱测压等检查可鉴别。（3）膀胱压力容积测定：膀胱压力容积测定（cystometry）即在膀胱充盈过程中测定膀胱内压力与容积之间的关
系，以反映膀胱的功能。膀胱内压是逼尿肌压与腹压之和。检查时需有膀胱压力容积仪（cystometry），可同步记录随膀胱容积改变时的
膀胱内压，腹压和逼尿肌压三条曲线，即膀胱压力容积曲线（cystometrogrem）；也可同步记录肛门括约肌或尿道括约肌之肌电活动
。检查时需经尿道或经耻骨上膀胱穿刺置管，测定残余尿量后，用膀胱充盈介质（生理盐水）逐渐充盈膀胱。在此过程中嘱患者报告首次排尿感觉（
FD），正常排尿感觉（ND），强烈排尿感觉（SD）和急迫排尿感觉（UD）。当做逼尿肌稳定性试验时，嘱患者咳嗽。大笑，改变体位，以诱
发逼尿肌无抑制性收缩。当患者报告急迫排尿感觉时，反映最大的膀胱容量（MCBC），此时停止灌注，令患者做排尿动作，观察逼尿肌能否随意
收缩。然后再嘱患者抑制排尿，观察能否主动松弛逼尿肌。有关膀胱压力容积测定的参数如下：①残余尿量（RUV）：正常人可排空膀胱，残余尿
量＜12ml。一般认为BPH患者排尿后残余尿≥50ml表示逼尿肌失代偿。但同一患者每日的残余尿量可有很大变化，重复性差。②膀胱静止
压（RBP）：膀胱容量为零时的逼尿肌压为膀胱静止压。正常卧位时膀胱静止压低于0.98kPa。③首次排尿感觉：正常膀胱排尿的最初感觉
出现在膀胱充盈100-200ml时。如逼尿肌代偿失调或感觉神经功能障碍时，FD在膀胱充盈很大量时才出现，或不能报告最初的排尿感觉
。④最大膀胱容量：正常成人膀胱容量女性在500ml，男性在400ml。在挛缩性膀胱和某些逼尿肌功能障碍的膀胱,最大膀胱容量（MCB
C）很小（50-100ml）；在逼尿肌代偿失调时，MCBC很大，有时可超过1000ml。⑤充盈期膀胱压（FBP）：正常膀胱有良好的
顺应性（compliance）。在充盈期膀胱压较恒定地维持在0.49-1.47kPa，且没有无抑制性逼尿肌收缩（UIDC）。在膀胱
充盈过程中，膀胱内压进行性升高为低顺应性膀胱。当充盈量超过正常膀胱容量后，膀胱压力仍不上升，这称为高顺应性膀胱。顺应性异常则提示膀
胱肌源性或神经源性病变。⑥逼尿肌自主收缩和逼尿肌收缩的抑制：正常人在逼尿肌自主收缩（VDC）时膀胱内压迅速升高，男性膀胱收缩压不高
于9.81kPa，女性不超过7.84kPa。在尿流动力学检查中，不能收缩的逼尿肌称为无收缩逼尿肌（ACD），也称逼尿肌无反射（DA
R），神经源性膀胱功能障碍可见此种情况。正常人在已经引发逼尿肌收缩的状态下，可以主动地抑制收缩。膀胱稳定性差的患者，不能主动抑制这
种收缩，称为无抑制性逼尿肌收缩。无抑制性收缩是逼尿肌反射亢进的主要标志，表现为膀胱充盈期单个或连续数个压力大于1.47kPa的压力
峰。在CNS病变引起的神经源性膀胱功能障碍时，膀胱测压总是出现逼尿肌反射亢进（DHR）.在BPH时可出现无抑制性逼尿肌收缩，并伴有
顺应性降低，这与膀胱逼尿肌肥厚有关。（4）前列腺超声检查：包括经腹及经直肠两种，前者最常用，但准确度不如后者。两者均可显示前列腺内
部结构、测量前列腺大小（体积=0.52×前列腺三个经数值）、有无异常回声、及了解前列腺凸入膀胱情况，是诊断前列腺增生最重要的间接依据。亦可了解周围脏器情况，如膀胱内有无小梁小室、有无膀胱结石、有无残余尿、有无上尿路扩张积水的情况，进一步评估梗阻严重程度。此外目前常用的彩色多普勒超声血流显像还可了解前列腺内部血流分布、走向和血流的频谱分析，测定移行区的体积，从而可更准确地判断前列腺梗阻程度。（5）残余尿量测定：排尿后膀胱内残留的尿称为残余尿量（postvoidresidualurine,PVR），正常人的剩余尿量＜12ml。有梗阻症状的BPH患者排尿后如有一定的残余尿量就意味着膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌失代偿，早期BPH由于膀胱逼尿肌尚能代偿以克服尿道阻力，虽无残余尿量仍不能排除膀胱出口梗阻。一般认为排尿后残余尿量>50ml者即提示膀胱逼尿肌失代偿。经腹超声波测定PVR，方法简便而无创伤，但重复性差，且残余尿量少时所测得数据往往不够准确。排尿后即刻导尿所测得残余尿量最为精确，但须用量杯测定尿量。导尿法测残余尿的缺点是有创性和有导尿并发感染的可能。（6）经尿道膀胱镜检查：虽可直观了解有无尿道狭窄，观察前列腺增大或凸入膀胱情况及了解有无梗阻并发症等，但此镜检属于有创检查，一般不推荐常规检查。（7）影像学检查：主要包括静脉肾盂造影（IVP）、尿道造影、CT及MRI等，IVP及尿道造影主要用于判断是否合并上尿路梗阻、积水及尿道狭窄等情况，多在前述筛查考虑有上述情况，需进一步检查时进行。而CT及MRI虽可显示前列腺大小、形状及凸入膀胱情况，甚至MRI三维成像对区分前列腺各区域结构、前列腺形态及突入膀胱程度判断更清楚，但不优于超声，且增加了经济负担，性价比不高，一般也不做为常规检查。（七）与前列腺增生相鉴别诊断的疾病前列腺增生需与以下疾病鉴别：（1）前列腺癌。若前列腺有结节，质地硬，或血清PSA异常，鉴别需行磁共振检查（MRI）及前列腺穿刺活检。（2）膀胱颈挛缩。亦称膀胱颈纤维化，多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40～50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。（3）尿道狭窄。多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。（4）神经源性膀胱功能障碍。临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。患者常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断。（八）TURP术后康复注意事项（1）停止膀胱冲洗后可适当下床活动，如尿色变红，及时卧床休息。（2）开始饮食后，要多饮水，进食清淡易消化食物，避免吸烟饮酒及辛辣刺激饮食，保持大便通畅，排便时避免过分用力，可口服一些缓泻剂。（3）术后避免长时间久坐，骑自行车，骑马等致会阴部压迫充血的行为。（4）部分患者术后会发生膀胱痉挛，应及时汇报医生，积极处理。（5）避免剧烈活动，3个月内尽量不要性活动。（九）前列腺电切术患者出院康复指导（1）勿吸烟、饮酒，忌食辛辣刺激的食物，注意营养调配，保持正常的生活规律，注意休息，适当运动，增强机体抵抗力，防止感冒；（2）预防便秘可多吃新鲜的水果、蔬菜及粗纤维食物，多做下蹲仰卧屈髋动作，并定期按摩腹部，以保持大便通畅，必要时使用开塞露或低压灌肠；（3）预防泌尿系感染，不憋尿，多饮水（白天多饮，夜间少饮，以免夜尿增多影响睡眠），24h饮水量超过两热水瓶（2500ml），才能起到尿液稀释和冲洗作用。注意会阴部卫生，防止逆行感染，术后1～3个月每10d复查小便1次，以检查有否出血，感染等情况，以便及时用药；（4）常做缩肛运动，以锻炼膀胱括约肌的功能；（5）术后3个月内禁房事，不提重物，不骑自行车,避免久坐，防止盆腔充血引起前列腺窝创面大面积脱痂的再出血；（6）观察记录排尿的次数、尿色、尿线的粗细，定时复查，出现尿线变细，排尿费力时及时就诊。14