2017年版中华医学会糖尿病学分会贾伟平我国指南的发展历程2013年版2010年版2007年版2003年版本届分委会于2016年9月启动新版
指南修订2017年版：中国指南，中国证据，中国实践尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异将国内新上市药物纳入指南高血糖治
疗流程与国际接轨2013年版初步收集中国人群临床证据使指南的体例更符合临床指南的要求2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改
血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2003和2007年版以“九五纲要”为依据，坚持预防
为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调早期达标的重要性，血糖控制
目标更为严格本次指南修订历程指南修订专家会独立的指南编写委员会由内分泌、心血管、精神心理、中医、文献管理等多个领域专家组成从20
16年9月至今，经过五次专家会讨论2017版指南重要变更纳入最新的中国人群研究证据按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示
和证据级别?糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联
、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生2017版指南重要变更妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述
更准确糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南重视传统医学的价值，
增加《糖尿病与中医药》一章指南修改要点糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药指南修改要点
糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药中国2型糖尿病流行病学中国成人糖尿病患病率既往已知
糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%10.9%男性：11.7%女性：10.2%新诊断糖尿病患病率：6.9%男性：
7.7%女性：6.1%发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（AD
A）诊断标准WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.中国2型糖尿病流行病学与2010年
相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.
JAMA,2017.指南修改要点糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药2型糖尿病综合
控制目标2013年版2017年版检测指标目标值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压
(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/
L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白
/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg
/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥1502型糖尿病高血糖治疗路径口服降糖药分类双胍类磺脲类格列奈类TZDsα-
糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂SGLT2抑制剂抑制尿液中葡萄糖的重吸收减少肝脏葡萄糖的输出促进胰岛素分泌改善胰岛素抵抗延缓碳水化合物
在肠道的消化吸收减少体内GLP-1的分解SGLT2抑制剂作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0
.5%~1.0%低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险其他作用降低体重，降低收缩压，降
低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折胰岛素
常规治疗路径2013年版2017年版胰岛素起始剂量胰岛素短期强化治疗路径2013年版2017年版BMI≥32kg/m2，有或无合
并症的2型糖尿病2型糖尿病的代谢手术适应证2013年版2017年版BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病27.5≤
BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病
，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心
血管风险因素时，慎选暂不推荐可选适应证BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低H
DL-C、高血压中的两项慎选适应证代谢手术的管理术前筛选及评估内科医生进行筛选和术前评估代谢手术治疗在二级及二级以上的综合性医疗单
位开展术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师限制总热量，保证蛋白质的摄入，每天至少60～120g补足水分，补充维生素、微
量营养素坚持运动术后管理终身随访术后随访指南修改要点糖尿病流行病学糖尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医
药2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标(A)起始宜应用低、中等强度他
汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用(B)如果LDL-C基线值较高，现有调
脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标(B)部分极高危患者LDL
-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右(A)2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗明确糖尿病合
并血脂异常的危险分层危险等级定义极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史
大于10年合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危险因素者中危无ASCVD病史及相关危险因素，年龄<40岁或糖尿病史小于1
0年2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目
标值危险等级LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L极高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.12型糖尿病
心脑血管疾病防治：降压治疗?2013年版2017年版目标<130/80mmHg(A)老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取
相对宽松的降压目标值(A)>120/80mmHg启动生活方式干预(B)≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。≥160
/100mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗(A)推荐以ACEI或ARB为基础的联合
降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂(A)目标<140/80mmHg部分年轻没有并发症的可将收缩压<13
0mmHg>120/80mmHg启动生活方式干预≥140/90mmHg考虑启动药物治疗≥160mmHg必须启动药物治疗首选ACEI
或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗?风险评估
方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前
暂不推荐阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年版本的>50岁的男性或>60岁的女性修改为
≥50岁的男性和女性糖尿病慢性并发症：CKD删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UA
CR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检查异常根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度CKD分期肾脏损害程度eGFR[
ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）肾脏损伤a伴eGFR正常≥902期（G2）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60~
893a期（G3a）eGFR轻中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~29
5期（G5）肾衰竭＜15或透析糖尿病慢性并发症：CKD2013年版2017年版对伴高血压且UACR>300mg/g或者eGFR
<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）对伴高血压且UACR30~3
00mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B）推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者
蛋白摄入量适当增加（B）控制高血压:降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，
首选ACEI或ARB低蛋白饮食:肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.6?0.8g/kg糖尿病慢性并发
症：视网膜病变强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内
皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿指南修改要点糖尿病流行病学糖
尿病药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药糖尿病的特殊情况——妊娠2013年版2017年版妊娠合并高血糖状态
妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期间的糖尿病(D
iabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellit
us,PGDM)妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期显性糖尿病?(Ove
rtDiabetesMellitus,ODM)也称妊娠期间的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖
尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建
议2017年新增加了以下内容：患者临床特点/健康状况评估合理的HbA1c(%)目标空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol
/L)血压(mmHg)血脂健康（合并较少慢性疾病，完整的认知和功能）较长的预期寿命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/
90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受复杂/中等程度的健康（多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能
障碍）中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀类药物
，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康状况较差（需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍
）有限预期寿命，治疗获益不确定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）糖尿病
与OSAHS诊断在每晚至少7h的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5，并且当呼吸
暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动口鼻气流中止超过10s以上定义为呼吸暂停平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为
AHI气流降低超过正常气流强度的50%以上伴动脉氧饱和度（SaO2）下降4%以上定义为低通气气流降低≥正常气流强度的50%伴
SaO2下降≥3%定义为低通气气流降低≥正常气流强度的30%伴动脉氧饱和度(SaO2)下降≥4%指南修改要点糖尿病流行病学糖尿病
药物及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病与中医药糖尿病与中医药中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证证据证实
，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作用，为T2DM防治提供了更多的选择本指南“建议”所选择证据的原则：SCI发表中国原创论文随
机、对照、双盲、多中心大样本临床研究临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）糖尿病与中医药糖尿病分期适用人群用药糖尿病前期气阴两
虚的患者生活方式加天芪降糖胶囊2型糖尿病单独应用二甲双胍疗效不佳气阴两虚的患者津力达颗粒早中期肠道湿热的患者葛根芩连汤早中期肝胃郁
热的患者大柴胡汤并发症非增殖性视网膜病变气滞血瘀的患者复方丹参滴丸单纯型视网膜病变气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞的患者芪明颗粒中国2
型糖尿病防治指南（2017年版）2018年1月正式发布谢谢!2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病
高危人群的筛查，包括：达格列净，恩格列净，卡格列净，德谷胰岛素，利司那肽，贝那鲁肽2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，
二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用2种，甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）限定了口服降糖药治疗时间为3个月；起始治疗方案：预混胰岛素去掉了1~2次；胰岛素强化治疗方案改成了胰岛素多次注射方案；预混胰岛素每日3次改成了每日2~3次。2013年版为0.2U/(kg·d)胰岛素短期强化治疗路径：新诊断2型糖尿病患者HbA1C改成了≥9.0%。增加以非HDl-C的次要治疗目标；起始用药建议用低、中等强度他汀；明确个体化治疗目标；新指南中涉及心血管高危患者，包括男性和女性年龄≥50岁即可以启用阿司匹林一级预防，跟13年版本提到>50岁的男性或>60岁的女性相比，时机更早。整体简化分类的名称变化更符合国人习惯 |
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