坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。早在1871年美国外科医师JosepohJones称本病为“医院内坏疽”。1909年Fedden描述该病，称之为“急性感染性坏疽”；以后Mccafferty等称本病为“化脓性筋膜炎”；1924年，Meleney命名本病为“溶血性链球菌坏疽”；1952年Wilson建议将皮下组织浅、深静脉的进行性坏疽统称为急性坏死性筋膜炎。与链球菌坏死不同，本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。
一、症状体征
不同的病原菌感染可有不同的临床表现。可表现为急性坏死过程或慢性顽固性潜在性病变。且多见于糖尿病、心血管疾病及肾脏病患者。
1.溶血性链球菌性坏疽本病是由溶血性链球菌所引起的严重性急性化脓性疾病，有人认为是一种坏疽性丹毒。特点为暴发性病程，很快出现局部红肿疼痛及大疱或血疱，有灼热感，部分融合成片，水疱易破，破后剥离坏死的表皮，露出鲜红的糜烂面，部分坏死较深的形成坏疽及溃疡。多见于四肢。多伴有高热、衰竭等全身症状，治疗不及时可因败血症或休克而死。
2.梭状芽胞杆菌或非梭状芽胞杆菌厌氧性蜂窝织炎多发于污秽伤口部位，特别是肛周、腹壁、臀部及下肢等易污染的部位。表现为皮肤突然出现红、肿、痛等症状，很快发展为中心呈黑色的斑块，黑色区逐渐变成坏疽，并出现发热、寒战。分泌物黑色并有恶臭，常含有脂肪小滴。梭状芽胞杆菌感染者皮损四周有明显的捻发音等气性坏疽表现，混合性厌氧菌群感染者则无。
3.Fornier坏疽是发生于男性阴茎、阴囊、会阴及腹壁的严重坏疽。可能为肠内杆菌、革兰阳性菌或厌氧菌感染所致。多见于糖尿病、局部外伤、嵌顿包茎、尿道瘘或生殖器部位手术后的患者。临床表现为局部皮肤突发红肿，并很多发展成中心暗红色斑块、溃疡，溃疡边缘为潜行性，表面有浆液性渗出，压痛剧烈，常有发热。
二、用药治疗
1.坏死性筋膜炎发展很快，一经确诊，应立即进行广泛切开引流。有文献报道，切开引流的早晚与病死率有直接关系。坏死性筋膜炎是沿筋膜蔓延，有时筋膜已发生坏死，而皮肤却表现正常，因而切开清创不应以受累皮肤为边缘，而应切开至正常筋膜为准。如受累面积过大，则需做多切口切排。并用双氧水反复冲洗切口，以消灭厌氧菌生长环境。
2.尽早全身应用大剂量抗生素，首先给予大剂量青霉素注射或头孢类抗生素。
3.全身症状较重者可同时应用糖皮质激素。
4.加强支持疗法及对症治疗。
三、饮食保健
多食蔬菜等膳食纤维类食物，以预防便秘。少食用辛辣刺激类食物，尤其是麻辣烫类。
四、预防护理
提高机体的免疫力，积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者应注意加强全身营养，预防外伤的发生。皮肤创伤时要及时清除污染物，消毒创口；并发全身不适时，要积极求助医生。
五、病理病因
坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。
坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。部分坏死性筋膜炎病人合并有糖尿病、动脉硬化性心血管疾病、肥胖、营养不良、肾病、休克、转移性肿瘤、多发性骨髓瘤等疾病。
六、疾病诊断
1.丹毒局部为片状红斑，无水肿，边界清楚，且常有淋巴结、淋巴管炎。有发热，但全身症状相对较轻，不具有坏死性筋膜炎的特征性表现。
2.链球菌坏死由β-溶血性链球菌感染。以皮肤坏死为主，不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌。皮肤坏死后呈干结、类似烧伤的焦痂。
3.细菌协同性坏死主要是皮肤坏死，很少累及筋膜。致病菌有非溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、专性厌氧菌、变形杆菌和肠杆菌等。病人全身中毒症状轻微，但伤口疼痛剧烈，炎症区中央呈紫红色硬结，周围潮红，中央区坏死后形成溃疡，皮缘潜行，周围有散在的小溃疡。
4.梭菌性肌坏死是专性厌氧菌的感染，常发生在战伤、创伤、伤口污染的条件下。早期局部皮肤光亮、紧张、有捻发音，病变可累及肌肉深部。分泌物涂片可检出革兰阳性粗大杆菌。肌肉污秽坏死，可有肌红蛋白尿出现，X线片可发现肌间有游离气体。
5.非产气荚膜梭菌性肌坏死此病由厌氧性链球菌或多种厌氧菌引起，较为罕见。诱因与气性坏疽相似，但病情较轻，伤口内有浆液性脓液，炎症组织中有局限性气体。
七、检查方法
实验室检查：
1.血常规
(1)红细胞计数及血红蛋白测定：因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%病人的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。
(2)白细胞计数：呈类白血病反应，白细胞升高，计数大多在(20～30)×109/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。
2.血清电解质可出现低血钙。
3.尿液检查
(1)尿量、尿比重：在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。
(2)尿蛋白定性：尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。
4.血液细菌学检查
(1)涂片镜检：取病变边缘的分泌物和水疱液，做涂片检查。
(2)细菌培养：取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。
5.血清抗体血中有链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。
6.血清电解质可有低血钙。
7.血清胆红素血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。
其他辅助检查：
1.影像学检查
(1)X线摄片：皮下组织内有气体。
(2)CT：显示组织中的小气泡影。
2.活组织检查取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。
八、并发症
1.贫血。
2.弥漫性血管内凝血。
3.中毒性休克。
4.多器官功能衰竭。
九、预后
坏死性筋膜炎全身中毒症状重，并发症多且为凶险，如弥漫性血管内凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，是导致病人死亡的主要原因。
十、发病机制
多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗了感染组织中的氧气，使组织的氧化还原电位差(Eh)降低；同时细菌产生的酶分解了组织中的H2O2，从而创造了少氧环境，有利于厌氧菌的滋生和繁殖。
细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛性地炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍，导致皮肤缺血性坑道样坏死，甚至发生环行坏死。镜检可见血管壁有明显的炎性表现，真皮层深部和筋膜中有中性粒细胞浸润，受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动、静脉壁出现纤维素性坏死，革兰染色可在破坏的筋膜和真皮中发现病原菌，肌肉无损害的表现。
什么是坏死性筋膜炎?
近年来，糖尿病合并坏死性筋膜炎的患者越来越多，那么到底什么是坏死性筋膜炎呢?
坏死性筋膜是一种致命感染性疾病，它的病情发展极为迅速。常常会累及血管、形成血栓，相应皮肤、皮下组织和筋膜进行性坏死，沿深浅筋膜播散。坏死性筋膜炎只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织。
坏死性筋膜炎在四肢为多常见，尤其是下肢;其次是会阴、颈部、面部、腹壁和背臀部等，以糖尿病、心血管疾病及肾脏病患者尤为多见。
一、坏死性筋膜炎主要分为两个类型：
1、坏死性筋膜炎I型：多种细菌混合感染，包括G+溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、创伤弧菌、脆弱拟杆菌和厌氧菌等。
2、坏死性筋膜炎Ⅱ型：多β-溶血性链球菌感染，常伴有休克及多器官衰竭，死亡率极高。
二、坏死性筋膜炎的分期：
1、早期：痛性红色肿胀(红肿热痛硬，肿胀，红斑、边界不清可伴有流感症状)
2、中期：感染范围更加广泛(鲜红、淡紫肿胀，水泡增多、变大，疼痛和肿胀加剧，全身症状更加严重)
3、晚期：持续高热、休克4、终末期：多器官衰竭
4、终末期：多脏器衰竭
生活中，患有糖尿病、心血管疾病以及肾脏病的患者应尤为注意自身的情况，特别是小伤口，一旦发现要及时采取规范的处理。
真实病例：
姓名：李某、男性、36岁
日期：入院时间2013-03-25;出院时间2013-04-26住院32天主诉左足破溃6天、发现血糖升高6天
查体：39.9℃、血压95/50mmHg。呈谵妄状态。左下肢膝关节以下肿胀、发红明显，左足背内侧直径
约1.5cm破溃，外侧约8cm×5cm的破损，肌腱暴露，内有大量脓性分泌物渗出，恶臭明显。
辅助检查：
血常规WBC22.3×109/L、N76.5％、Lc14.1％、HbA1c7.9％
生化白蛋白26g/L、CRP123.8mg/L、葡萄糖11.8mmol/L
血沉88mm/h
凝血纤维蛋白原5.8g/L,INR1.24，凝血酶原时间14.4s
心电图窦性心律，HR86次/分，正常范围心电图
足X线左踝关节及跗骨周围软组织明显肿胀，左踝关节及左足诸骨未见明显骨质异常
B超左小腿后缘皮下水肿
超声心脏各腔室大小正常，心功能正常
入院诊断：
1、糖尿病合并下肢坏死性筋膜炎
2、败血症3、休克前期
4、低蛋白血症
5、贫血
6、电解质紊乱：低钾血症、低钠血症
治疗方案：
1、心电监护、吸氧、动静脉穿刺置管抗休克
2、抗感染(万古霉素、美罗培南、氟康唑)
3、输血、纠正低蛋白血症、营养支持
4、抗凝、维持水电解质平衡
5、入院当天下午，生命体征平稳，予手术清创
6、后期创面恢复良好
认识坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染，如不及时诊断和处理，病人往往死于败血症和毒血症，死亡率可达30％以上。该病以发病急骤、恶寒高热、发展迅速、病情凶险、组织广泛坏死为特征。
早期及时广泛多切口引流、彻底清除坏死组织是治疗该病的关键措施。术后给予足量有效的抗生素，必要时联合用药。感染部位细菌培养和药敏试验的结果，为正确选择和合理应用抗生素提供了依据。
由于坏死性筋膜炎的特性，在彻底清创的基础上，联合用药才能更快，更有效地控制感染。
另外积极处理原发疾病(如糖尿病),纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,补充血容量等对症治疗；同时全身营养支持治疗也是治疗的主要环节，是提高抗生素对病原菌的疗效，促进手术创面愈合的前提。而且术后换药的重要作用也不可忽视，保持伤口引流通畅，避免伤口假性愈合。另外中医中药的应用能有效缩短疗程。
如何诊断治疗坏死性筋膜炎？
坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。Ｒea和Ｗｙｒｉｃｋ证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。Ｇuiliaｎo报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种细菌，15例至少培养出一种兼性链球菌，10例类杆菌，8例消化链球菌。在ＳｔoneＭａrtiｎ（1972）的病例中，革兰氏阴性需氧杆菌占62％，肠球菌19％，有厌氧性链球菌51％，合并类杆菌24％，但未见β溶血性链球菌。两组的病例对象虽有差异，但结果均证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差（Ｅｈ），细菌产生的酶使Ｈ2Ｏ2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。
根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。病人常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。
细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。坏死性感染的鉴别诊断可参见表62。
坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。伤口敞开，用3％过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。Ｂａｘｔer建议用含新霉素100mg/Ｌ和多粘菌素Ｂ100mg/Ｌ的生理盐水冲洗，也有人建议用羧苄青霉素或0．5％甲硝唑溶液冲洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌例如绿脓假单胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。坏死性筋膜炎的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属和厌氧性链球菌和类杆菌属，应联合用药，采用氨苄青霉素以控制肠球菌和厌氧性链球菌表6-2皮下组织和皮肤坏死性感染的鉴别诊断
现代医学研究，这种能使皮肤凝固的食肉病菌，医学上称为“坏死性筋膜炎"(NecrotisingFasciitis)，它仅在美国一年就要夺去1500个人的生命，通过在感染者的身上释放毒素，它可以使一个人的肌肉在几个小时内全部坏死，成为一摊血水。
在有坏死性筋膜炎的一些类似症状时，该病在身体健康的状况下发病率是5％，但是有些会被误诊为蜂窝性组织炎。在对该病进行确诊时虽要进行活检检查，但是有些情况下活检是可以省略而直接进行手术的，因为该病的扩展是很迅速的，迟些会大面积扩展甚至截肢。“时间就是生命！”一秒钟就有可能改变一个人的一生的命运！！！
肛周会阴坏死性筋膜炎的治疗
坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，南通市中医院肛肠科陆杰
根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。病人常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症，细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。
坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。伤口敞开，用3％过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。Ｂａｘｔer建议用含新霉素100mg/Ｌ和多粘菌素Ｂ100mg/Ｌ的生理盐水冲洗，也有人建议用羧苄青霉素或0．5％甲硝唑溶液冲洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌例如绿脓假单胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。坏死性筋膜炎的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属和厌氧性链球菌和类杆菌属，应联合用药，采用氨苄青霉素以控制肠球菌和厌氧性链球菌。
肛周坏死性筋膜炎治疗体会
肛周坏死性筋膜炎是病情发展迅速，全身症状重，死亡率较高的肛周疾病。确诊后要及时手术处理，如延误治疗或治疗不当，很快会导致肛周大面积皮肤筋膜的坏死，并波及阴囊、阴茎，蔓延到下腹部并发气性坏疽。常死亡于感染性休克或其他并发症。我科4年期间共收治了25例，经综合治疗均痊愈。
1、临床资料
本组病例25例，均为男性，年龄25～73岁，平均49岁，发病原因，肛门深部脓肿延误治疗，而引发肛区坏死性筋膜炎3例，肛门脓肿误当痔疮行注射疗法而引发肛区坏死性筋膜炎7例(用药不详)，内痔注射术后而引发本病3例(用药不详)，肛区会阴部外伤清创缝合后继发感染而引发本病3例，其中病变布及肛周4例，病变布及肛周、臀部、腹股沟5例，病变布及肛区臀部、腹股沟、小腹部、阴囊、阴茎7例。发热39℃以上10例，39℃以下6例，伴有糖尿病1例，肺结核1例。
2、治疗方法
（1）切开引流患者取截石位行硬膜外麻或骶麻，常规消毒，置洞巾，见肿胀坏死破溃处切开，分离切除坏死筋膜组织，因病变较深，往往超过表面的显示范围，故在病变区应作广泛切开，包括伤口周围的水肿或皮下气肿区要充分显露，探查病变范围，并且切除坏死筋膜腔的肌肉群，且切开的深度及范围应该随坏死范围而定，尤其直肠深部的脓腔显露要大，使其引流通畅，在小腹切开时，要注意保护盆腔脏器，阴囊切开时注意保护外露的睾丸。并尽量使各引流腔内的浆液血性渗出液和脓液流尽，即行氧化剂反复冲洗，再用5％甲硝唑反复冲洗后用纱条引流，深部脓腔可用引流管固定引流，术后每日如上冲洗1次，并同时清洁换药，待切口脓腔的渗出物减少时可隔日冲洗1次，每天必须清洁换药，视病情发展，如有引流不畅的或坏死腔还存在的，可再次补充切开，不可姑息延误。
（2）术后即时抗感染并纠正电解质失衡以大剂量青霉素类为主，辅以甲硝唑或替硝唑等抗厌氧菌药物，必要时输液补充人体蛋白和各种氨基酸。
3、治疗结果
患者均获痊愈，住院时间最短治愈者为30天，最长为68天，平均住院时间为48天。
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