郑州院前急救病情告知书
河南省骨科医院急救站
到达患者身边时间：2018年月日时分
患者姓名：性别：年龄：
（）1.病情及救治措施已告知，知情并同意；
（）2.患者病情危重，已告知并知情；
（）3.在转运途中患者可能出现病情加重或发生其他意外情况；
（）4.根据病情，建议送至医院；
（）5.患方经过慎重考虑决定转送至医院；
（）6.患方经过慎重考虑，决定不检查.不治疗；
（）7.患方经过慎重考虑，决定放弃抢救；
（）8.患方经过慎重考虑，决定不去医院进一步治疗，并同意救护车返回；
（）9.如需本次救治的院前急救病历，请到我急救站索取；
（）10.其他：
患者/患方（关系：）/见证人签字：
告知人签名：
2018年月日时分
第一联：急救站保存。
郑州院前急救病情告知书
河南省骨科医院急救站
到达患者身边时间：2018年月日时分患者姓名：性别：年龄：
（）1.病情及救治措施已告知，知情并同意；
（）2.患者病情危重，已告知并知情；
（）3.在转运途中患者可能出现病情加重或发生其他意外情况；
（）4.根据病情，建议送至医院；
（）5.患方经过慎重考虑决定转送至医院；
（）6.患方经过慎重考虑，决定不检查.不治疗；
（）7.患方经过慎重考虑，决定放弃抢救；
（）8.患方经过慎重考虑，决定不去医院进一步治疗，并同意救护车返回；
（）9.如需本次救治的院前急救病历，请到我急救站索取；
（）10.其他：
患者/患方（关系：）/见证人签字：
告知人签名：
2018年月日时分
第二联：交予患方保存。
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