手足口病陕中附院儿科主任医师刘乾生概述定义：手足口病是由手足口病时邪引起的发疹性传染病,临床以口咽部、手足部肌肤发生疱疹
为特征。发病情况：任何年龄均可发病，多见于５岁以下小儿。一年四季均可发病，但以夏秋季节多发。本病传染性强，易于流行。预后一般
良好，少数重症患儿可并发脑炎、脑膜炎、心肌炎等，甚至可危及生命。病因病机中医病因病机中医学认为本病的病因
为感受手足口病时邪，其病位主要在肺脾二经。其病机变化主要是：１．邪犯肺脾时邪疫毒由口鼻而入，初犯肺脾，肺气失宣，卫阳被遏，脾失
健运，胃失和降，则见发热、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症。邪毒蕴郁，气化失司，水湿内停，与毒相搏，外透肌表，则手、足
、口咽部散发稀疏疱疹。２．湿热蒸盛感邪较重，毒热内盛，则身热持续，疱疹稠密，根盘红晕显著，并波及四肢、臀部。甚或邪毒内陷而出现
神昏、抽搐等。此外有因邪毒犯心，气阴耗损，出现胸闷乏力，气短心悸，甚或心阳欲脱，危及生命。西医病因病机
西医学认为，本病是由肠道病毒柯萨奇Ａ16型，也可由A5、A10病毒感染引起流行，通过口或上呼吸道感染。经淋巴管
道扩散至局部淋巴结，经血行扩散至其他器官，皮肤黏膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝、胰、肌肉、肾上腺等处增殖并引起不同的病理损害。临
床表现潜伏期2～10天，平均3~5天，多数患儿突然起病，于发病前1～2天或发病的同时出现发热，多在38℃左右，可伴头痛、咳嗽、流
涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻等症状。一般体温越高病程越长。主要表现：为口腔及手足部发生疱疹。口腔疱疹多发生在硬
腭、颊部、齿龈、唇内及舌部，破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现为烦躁、哭闹、流涎、拒食等。在口腔疱疹出现后1~2天可见皮肤
斑丘疹，呈离心性分布，以手足多见，很快变为疱疹，疱疹如米粒至豌豆大，呈圆形或椭圆形，扁平凸起，质地较硬，不易破溃，内有混浊液体，周
围绕以红晕，其数目少则几个，多则百余。疱疹长轴与指、趾皮纹走向一致。少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现，但颜面及躯干部极少。疱疹一般
7~10天消退，疹褪后无色素沉着及瘢痕。诊断（一）临床诊断病例病前1~2周有手足口病接触史。临床表现符合以上手足口病。血
象检查白细胞计数正常或降低，淋巴和单核细胞比值相对增高。病人体液内（胸水、脑脊液、血液、疱浆液等）可分离出柯萨奇A组病毒。疾
病恢复期（起病3~4周后）血液中出现抗体或抗体效价上升4倍以上，有确诊意义。诊断（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者
即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他
可以起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
诊断（三）临床分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴有发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如
：精神差，嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑
膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷。脑疝②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等
③休克等循环功能不全表现鉴别诊断１．疱疹性咽峡炎可由柯萨奇病毒感染引起，多见于５岁以下小儿，起病较急，突发高热，流涕、流涎、
口腔疼痛甚或拒食。查体可见软腭、舌腭弓、扁桃体、悬雍垂、咽后壁等处出现灰白色小疱疹，１~2天内疱疹破溃形成溃疡，颌下淋巴结可肿大，
但很少累及颊黏膜、牙龈、舌及口腔以外皮肤。2．水痘由水痘-带状疱疹病毒感染所致。疱疹较手足口病稍大，呈向心性分布，疱壁薄，易破
溃结痂，其长轴与机体的纵轴垂直，且在同一时期皮损为斑丘疹、疱疹、结痂并见为特征。鉴别诊断3.脊髓灰质炎重症手足口病合并急性
弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后达到顶点，无皮疹。
4.肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热，咳嗽，呼吸急促的呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或
血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶，肺不张及胸腔积液等。鉴别诊断5.暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重
症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常，心源性休克，阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多明显升高；胸片或
心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。治疗---中医治疗辨证论治
本病辨证以脏腑辨证为纲，根据病程、发疹情况及临床其他症状区分轻证、重证。轻症者病程短，皮疹少，全身症状轻。重症者，病程长，皮疹多
，全身症状重。本病的治疗原则以清热祛湿解毒为主。邪犯肺脾证，治以宣肺解毒，清热化湿；湿热蒸盛证，偏湿盛者，治以
利湿化湿为主，佐以清热解毒，但祛湿不可太过，以防伤阴耗液，化燥伤风。热重者，治以寒凉清热解毒为主，但也应中病即止，不可过剂，以免损
脾伤胃，引邪深入；出现邪毒内陷或邪毒犯心者，应配用镇痉开窍，活血祛瘀、益气养阴等法。分型证治1．邪犯肺脾[证候]无发热
或轻微发热，或流涕咳嗽、纳差恶心、呕吐泄泻，约1~2天后或同时出现口腔内疱疹，破溃后形成小的溃疡，疼痛流涎，不欲进食。随病情进展，
手足掌心部出现米粒至豌豆大斑丘疹，可迅速转化为疱疹，疹色红润，分布稀疏，根盘红晕不著，疱液清亮，舌红，苔薄黄腻，指纹浮紫。[治法
]宣肺解表，清热化湿。[方药]甘露消毒饮加减。常用药：金银花、连翘、黄芩、薄荷、板蓝根、藿香、石菖蒲、白豆蔻、茵陈、滑石
、浙贝母、射干。若高热加柴胡、葛根、解肌退热；肌肤痒加白藓皮、蝉蜕祛风止痒；恶心呕吐加竹茹、苏梗和胃降逆；泄泻
加薏苡仁、泽泻祛湿止泻。2．湿热蒸盛[证候]身热持续，口渴烦躁，口痛剧，甚或拒食。手足、口部及四肢、臀部散在密集或成簇出现
疱疹，疱疹色紫暗，根盘红晕明显，疱液混浊，痛痒剧烈。小便黄赤，大便秘结。舌红降，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数，指纹紫滞。[治法]清
热凉营，解毒祛湿。[方药]清温败毒饮加减。常用药：黄连、黄芩、石膏、知母、连翘、栀子、生地、丹皮、赤芍、大青叶、紫草、板蓝根
。若湿重者去知母、生地，加滑石、竹叶以清热利湿；口渴欲饮加麦冬、芦根养阴生津；烦躁不安加莲子心，淡豆豉清心除烦
。当邪毒内陷厥阴，出现壮热、神昏、抽风者宜选三宝治疗；邪毒犯心，心悸、气短、胸闷者，可按病毒性心肌炎辨证治疗
。其他治法1．中成药（1）清热解毒口服液：每服5~10ml，1日2~3次。用于邪犯肺脾证。（2）清胃黄连丸：每服1丸，1日
2次。用于湿热蒸盛证。2．药物外治（1）金黄散、青黛散：任选一种，麻油或香油调，敷于手足疱疹患处，1日2次。（2）西瓜霜、冰
硼散、珠黄散：任选1种，涂搽口腔患处，1日2次。西医治疗（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休
息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。3.药物治疗：可根据情况选用
利巴韦林、阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素等治疗。或可采用中药针剂喜炎平（儿童用量：按体重计算为0.2-0.4ml/kg/日，
但最大量每日不超过10ml）西医治疗（二）重症病例的早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，
应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（1）持续高热不退（2）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（
3）呼吸、心率增快（4）出冷汗、末梢循环不良（5）高血压（6）外周血白细胞计数明显增高（7）高血糖西医治疗（三）重症病
例1.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g∕kg，每4-8小时一次
，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲级泼尼
松龙1mg-2mg∕kg·d;氢化可的松3mg-5mg∕kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg∕kg·d，病情稳定后，尽早减量或
停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲级泼尼松龙10mg-20mg∕kg·d（单次最大剂量不超过1g）
或地塞米松0.5mg-1.0mg∕kg·d。（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g∕kg，分2-5天给予。西医治
疗（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。西医治疗2.呼吸、循环衰竭治疗。（1）保持呼
吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通
气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，f20-40次∕分，潮气量6-8ml∕kg左右。根
据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压
力的护理操作。西医治疗（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管，导尿管（
6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多吧酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环
境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。西医治疗（9）抑制胃酸分泌：可应用胃黏膜保护剂及抑酸剂等（10）继发感染时给予抗生素治疗。（三）恢复期治疗（1）促进各脏器功能能够恢复。（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗预防1．流行期间，勿带小儿去公共场所。发现可疑病人，应进行隔离，对密切接触病人者隔离观察7~10天。并可注射丙种球蛋白3~6ml预防感染。2．注意个人卫生，饭前便后洗手。被污染的用品及患儿粪便要消毒处理。3．注意饮食起居，避免日光曝晒，防止过度疲劳，降低机体抵抗力。谢谢！ |
|
