手足口病诊疗指南清镇市妇幼保健院儿科全国手足口病疫情报告2008年发病数488955，死亡数126。200
9年发病数1155525，死亡数353。2010年发病数1774669，死亡数905。指南修订背景2008年3月安徽阜
阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。2008年4月30日印发《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）。2
008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发《手足口病诊疗指南（2008
年版）》。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认识的不断深入和经验的
积累，发现08版方案存在需要完善和补充的问题。手足口病--仍有临床医师对其缺乏必要的认识！重症病例及死亡病例增多的原因E
V71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型
性，医师缺乏认识。对其发生机制不清，影响了救治。EV71特点EV71较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较
为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。EV71发病机制EV71感染手足口
病/咽峡炎引言病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、
口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。
致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。临床表现潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅
表现为斑、丘疹。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊
髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。皮疹特点四部曲：皮疹主要侵犯手、足、口、臀四
个部位。四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像麻疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。诊断标准临床诊断病
例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例，皮疹不典型
，结合病原学或血清学检查。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。单纯疱疹性咽峡炎亦可按此对待诊断标准（临床分型）普通病例
：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖
动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。诊断标准（临床
分型）重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环
功能不全表现。鉴别诊断其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学
特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴
别。鉴别诊断其它病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，对皮疹不典型者，根据流
行病学史尽快留取标本，做病毒学检查，结合病毒学或血清学检查做出诊断。鉴别诊断脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP
）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别
诊断肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或
血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。鉴别诊断暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症
手足口病需与暴发性心肌炎鉴别。后者无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶多升高；心脏扩大。根据病原学和血清
学检测鉴别。胸片重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进
行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循
环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。处置流程临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进
行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。收治医院应
具备相应的处置能力！治疗普通病例一般治疗：注意隔离（至症状消失后1周），避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，口服多
种维生素，做好口腔和皮肤护理。对症处理：淡盐水漱口，外涂青黛散、冰硼散等；发热者降温。抗病毒治疗：选用利巴韦林、阿昔洛韦等。
继发细菌感染者，及早选用敏感抗生素。重症病例诊治的关键点及早发现危重症的早期症候高水平的救治手段重症病例（严密监
测）生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI有条件CVP、A
BP监测重症病例治疗原则神经系统受累：早发现、早治疗最为关键降低颅内压：甘露醇，必要时加速尿。酌情应用激素：甲基泼尼松
龙、氢考、地米，病情稳定后尽早减量或停药，病情凶险者可冲击疗法。酌情应用丙球：总量2g/kg，分2~5天给。对症治疗：降温、镇
静、止惊。严密观察，密切监护。重症病例的治疗适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁
吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。继发感染时给予抗生素治疗。中医药治疗普通病例肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹
、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲
清热泡腾片、抗病毒口服液等。中医药治疗普通病例湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻
，脉细数，指纹紫暗。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。中医药治疗重型病例毒热动风证主
症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。中成药：安宫牛黄丸、
紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。中医药治疗危重型病例心阳式微肺气欲脱证主症：壮热不退，
神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。中成药：
参麦注射液、参附注射液等。中医药治疗针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。外治法
口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。治疗小结初期（1-3天）：手足口；一般治疗。脑炎期（2-5
天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症
处理。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治
成功。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。
病毒侵袭脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害康复死亡或后遗症EV71感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热肺水肿 |
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