皮肤病的治疗

第十四章皮肤病的治疗

考点:

1、内用药物

1.抗组胺药：H1受体H2受体拮抗剂两大类。1)H1受体拮抗剂:分为一代H1受体拮抗剂：氯苯那敏、苯海拉明、多虑平、赛庚啶、异丙嗪、酮替芬适应症：荨麻疹副作用：中枢镇静，粘膜干燥，排尿困难，瞳孔散大。高空作业，精细工作者和驾驶员禁用或慎用，青光眼和前列腺肥大需慎用。二代H1受体拮抗剂:阿司咪唑、非索非那定、特非那定、氯雷他定、西替利嗪、阿伐斯汀、阿伐斯汀.优点：不易透过血脑屏障，中枢系统影响较小，抗胆碱能作用较小，作用时间长，一般每天口服一次即可。适应症：荨麻疹，皮肤划痕症。2）H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等；适应症：荨麻疹，皮肤划痕症。经常和H1受体拮抗剂联合使用。2.糖皮质激素：1)分类弱效激素：氢化可的松、中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、曲安西龙、强效激素：地塞米松、倍他米松;2)适应症:药疹,多形红斑严重的急性荨麻疹,过敏性休克,接触性皮炎；SLE,皮肌炎,天疱疮,类天疱疮和变应性血管炎；某些严重感染性皮肤病，在有效抗生素应用的前提下，可短期使用。皮损内注射适用于瘢痕疙瘩,斑秃.3)作用机制:免疫抑制,抗炎,抗细胞毒,抗休克,抗增生等作用4）使用方法：个体化原则，剂量可分小剂量，中剂量大剂量。小剂量：泼尼松30mg/d以下，较轻疾病如接触性皮炎，多形红斑，急性荨麻疹中剂量：泼尼松30-60mg/d多用于自身免疫病如SLE，皮肌炎，天疱疮，类天疱疮。大剂量：泼尼松60mg/d以上，用于严重的SLE，重症天疱疮，重症药疹，TEN.冲击疗法，主要用于过敏性休克，SLE脑病。5)不良反应:轻度有满月脸，向心性肥胖，萎缩纹，皮下出血，痤疮，多毛，严重有诱发加重糖尿病，高血压，白内障，感染（病毒，细菌，真菌，结核）,消化道溃疡或穿孔，肾上腺皮质功能减退，水电解质紊乱，骨质疏松，或缺血性骨坏死，以及精神的影响.3.抗生素：青霉素类头孢菌素类：包括头孢三嗪、头孢氨苄等；氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等；四环素类：包括四环素、米诺环素等;大环内酯类：包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等；喹诺酮类：包括环丙沙星、氧氟沙星等；磺胺类：包括复方新诺明等，对细菌、衣原体、奴卡菌有效;抗结核药物：异烟肼，利福平，乙胺丁醇等。抗麻风药：包括氨苯砜、利福平、氯法齐明、沙利度胺等。氨苯砜适应症：疱疹样皮炎，大疱性类天疱疮，变应性皮肤血管炎，结节性红斑，红斑狼疮，扁平苔藓。氨苯砜不良反应：贫血，粒细胞减少，高铁血红蛋白。沙利度胺适应症：麻风，红斑狼疮，结节性痒疹，变应性皮肤血管炎。沙利度胺不良反应：致畸和周围神经炎，孕妇禁用。其他：甲硝唑、替硝唑、克林霉素、磷霉素、去甲万古霉素、多粘菌素等均可根据病情选用。4抗病毒药核苷类抗病毒药：主要有阿昔洛韦及同类药物如伐昔洛韦，泛西洛韦，更昔洛韦。作用机制：对病毒DNA多聚酶有强大的抑制作用适应症：单纯疱疹，水痘-带状疱疹和生殖器疱疹。利巴韦林：又称病毒唑（virazole），是一种广谱抗病毒药物，主要通过干扰病毒核酸合成而阻止病毒复制，对多种DNA病毒或RNA病毒有效。适应症：可用于疱疹病毒等的治疗。不良反应：注射处静脉炎，暂时性血肌酐升高，肾功能不全慎用。更昔洛韦抗巨细胞病毒作用较强，可用于免疫缺陷并发巨细胞感染。阿糖腺苷：通过抑制病毒DNA多聚酶抑制DNA的合成。适应症：疱疹病毒感染，巨细胞病毒感染及传染性单核细胞增多症。5维A酸类药物：第一代维A酸、第二代维A酸、第三代维A酸作用机制：调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化，和对某些恶性细胞生长有抑制作用，还可调节免疫和炎症过程。不良反应：致畸，高甘油三脂血症，高血钙，骨骼早期闭合，皮肤黏膜干燥，肝功能异常。根据分子结构不同分为三代：第一代：维A酸的天然代谢产物，主要包括全反式维A酸，异维A酸和维胺脂。对掌蹠角化病，寻常型痤疮。用法：成人剂量为异维A酸0.5-1.0mg/kg.d,分2-3次口服。维胺脂50-150/d,分2-3次口服。第二代为单芳香族维A酸，主要包括阿维酯，阿维A酸及维A酸乙酰胺的芳香族衍生物。适应症：阿维A酯主要用于重症银屑病，各种鱼鳞病，掌蹠角化病。与糖皮质激素，PUVA联用可治疗皮肤肿瘤。用法：成人剂量05-1.0mg/kg.d,分2-3次口服。第三代为多芳香族维A酸，芳香A酸乙酯，阿达帕林，他扎罗丁适应症：银屑病，鱼鳞病，毛囊角化。阿达帕林，他扎罗丁的外用制剂可用于治疗痤疮和银屑病。6.抗真菌药物1）灰黄霉素:能干扰真菌DNA的合成，同时可与微管蛋白结合，阻止真菌细胞分裂，对表皮癣菌有抑制作用。适应症：头癣2）多烯类：这类药物能与真菌胞膜上的麦角固醇结合，使胞膜形成微孔，改变细胞膜的通透性，引起细胞内物质外渗，导致真菌死亡。两性霉素B:广谱抗真菌药，对多种深部真菌抑制作用较强，对表皮癣菌抑制作用较差。制霉菌素：对念珠菌和隐球菌有抑制作用。适应症：消化道念珠菌感染。可以制成软膏栓剂等外用。3)5-氟胞嘧啶：干扰真菌核酸合成，口服吸收良好，可通过血脑屏障。适应症：隐球菌病，念珠菌病，着色真菌病。4)唑类：通过抑制细胞色素P450依赖酶，干扰真菌细胞的麦角固醇合成，导致麦角固醇缺乏，使真菌生长受到抑制，对酵母菌，丝状真菌双向真菌均有较好的抑制作用。酮康唑：可用于系统性念珠菌感染，慢性皮肤黏膜念珠菌病等。伊曲康唑：三唑类广谱抗真菌药，有高度亲脂性，亲角质，口服或静脉给药，在皮肤和甲中药物浓度超过血浆浓度，皮肤浓度可持续数周，甲浓度可持续6-9月。适应症：甲真菌病，念珠菌病，隐球菌病，宝子丝菌病，着色真菌病和浅部真菌病。不良反应：恶心，头痛，胃肠不适，转氨酶升高。氟康唑：可溶于水的三唑类抗真菌药物，不经肝脏代谢，可通过血脑屏障，作用迅速。主要用于肾脏及中枢神经系统等深部真菌感染。不良反应：胃肠道反应，皮损，肝功能异常。5）丙烯胺类特比萘芬能抑制真菌细胞膜麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶，达到杀真菌的作用，口服吸收好，有较好的亲脂和亲角质性。适应症：甲真菌病和角化过度型手癣，对念珠菌及酵母菌较差。不良反应：胃肠道反应。7.免疫抑制剂及抗肿瘤药物：环磷酰胺:抑制细胞的成熟分化，对B细胞的抑制作用更强。适应症SLE，皮肌炎，天疱疮，变应性血管炎，原发性T细胞淋巴瘤。不良反应，膀胱毒性，用药期间大量喝水。硫唑嘌呤：对T细胞的有较强的抑制作用。适应症SLE，皮肌炎，天疱疮，大疱性类天疱疮。甲氨蝶呤：抑制淋巴细胞和上皮细胞的增生。适应症：SLE,天疱疮，重症银屑病。环孢素A:选择性地抑制T淋巴细胞。适应症SLE,天疱疮，重症银屑病他克莫司：适应症SLE,天疱疮，重症银屑病8.免疫调节剂：能调节机体的特异性和非特异性免疫反应，主要用于病毒性皮肤病，自身免疫病和皮肤肿瘤的辅助治疗。干扰素：病毒抑制，抗肿瘤和免疫调节。不良反应：流感样症状，发热和肾脏损害。卡介菌：去除菌体蛋白的后的菌体多糖。具有抗感染和抗肿瘤的作用。左旋咪唑：增强机体的细胞免疫功能，调节抗体产生。转移因子：是抗原刺激免疫活性细胞释放出的多肽，可激活未致敏淋巴细胞，并增强巨噬细胞的功能。胸腺肽：是从胸腺提取的多肽，对机体免疫功能有调节作用。静脉用人血丙种球蛋白IVIG:大剂量IVIG可阻断巨噬细胞表面的Fc受体，抑制补体损伤作用，中和自身抗体，调节细胞因子产生。适应症：皮肌炎等自身免疫疾病及重症过敏性疾病如重症药疹。不良反应：头痛，背疼，恶心，低热。9.其他药物：氯喹、羟氯喹：能降低皮肤对紫外线的敏感性，稳定溶酶体酶，抑制中性粒细胞趋化，吞噬功能及免疫活性。适应症：红斑狼疮，多形性日光疹，扁平苔藓。不良反应：胃肠道反应，白细胞减少，药疹，角膜色素沉着斑，视网膜黄斑区损害，肝肾损害。雷公藤多甙：为中药雷公藤的提取物。适应症：痒疹，皮肌炎，红斑狼疮，变应性血管炎，关节型银屑病，天疱疮等。不良反应：胃肠道反应，肝肝功能异常，白细胞减少，精子活动降低，月经减少或停经。1.外用药物的性能种类（1）清洁剂：清除渗出物、鳞屑、痂皮和残留药物。（2）保护剂：保护皮肤、减少摩擦和缓解刺激。（3）止痒剂：减轻局部痒感。（4）角质促成剂：促进表皮角质层正常化，收缩血管、减轻渗出和浸润。（5）角质剥脱剂：使过度角化的角质层细胞松解脱落。（6）收敛剂：凝固蛋白质、减少渗出、抑制分泌、促进炎症消退。（）抗病毒剂：抗病毒（）杀虫剂：杀灭疥螨、虱、蠕形螨。（）遮光剂：吸收或阻止紫外线穿透皮肤（13）脱色剂：减轻色素沉着（1）维A酸类：调节表皮角化和抑制表皮增生和调节黑素代谢等作用。（1）糖皮质激素：抗炎、止痒、抗增生。常用糖皮质激素外用制剂根据强度分为4级：弱效：醋酸氢化可的松，醋酸甲基泼尼松龙中效：丁酸氢化可的松，醋酸地塞米松，曲安西龙糠酸莫米松。强效：肤轻松，戊酸倍他米松，氯氟舒松超强效：丙酸倍氯米松，卤米松2.外用药物剂型1）溶液组成：水+水溶性药物作用：散热，消炎及清洁。适应症：急性皮炎伴大量渗出及脓性分泌物，用于湿敷。常用药物：3%硼酸溶液，0.05-0.1%黄连素溶液等。2）粉剂组成：10%氧化锌，70%滑石粉，10%淀粉作用：干燥保护及散热。适应症：急性或亚急性皮炎无糜烂渗出，特别是间擦部位常用药物：滑石粉，氧化锌粉。3）洗剂组成：水+40%粉剂+药物作用：散热、消炎、清洁、保护及止痒适应症：急性皮炎无渗出的皮损。常用药物：炉甘石洗剂，复方硫磺洗剂。4）酊剂和醑剂组成：乙醇+溶于乙醇的药物，酊剂是非挥发性药物的乙醇溶液，醑剂是挥发性药物的乙醇溶液。作用：杀菌、消炎、止痒适应症：慢性皮炎及瘙痒症。常用药物：2.5%碘酊，复方樟脑醑。5）糊剂组成：粉剂+软膏+药物作用：收敛、消炎、保护及渗透适应症：亚急性皮炎伴少量渗出。常用药物：1-2-3糊。6）软膏组成：凡士林（羊毛脂）+药物作用：润滑、软化痂皮、消炎止痒保护及渗透适应症：慢性皮炎无渗出，不适宜急性皮炎和湿疹的渗出期。7）乳剂组成：（油+水）乳化后+药物，分为两种，一种油包水，油为连续相，轻度油腻感，另一种为水包油，水为连续相，也叫霜剂，适合油性皮肤。作用：润滑、消炎、保护、润肤适应症：亚急性皮炎和慢性皮炎无渗出皮损。8）凝胶组成：有机聚合物（聚乙二醇或丙二醇凝胶）+药物作用：消炎、保护、润肤适应症：亚急性或慢性皮炎常用药物：过氧苯甲酰凝胶，阿达帕林凝胶。9）油剂组成：植物油（或矿物油、动物油）+药物作用：软化痂皮，消炎、清洁、保护及滋润创面适应症：亚急性皮炎伴有厚痂，无渗出及糜烂皮损10）硬膏组成：黏着性基质（橡胶或树脂）+药物作用：保护消炎促进药物吸收适应症：慢性皮炎无渗出。11）涂膜组成：挥发性溶剂（丙酮、乙醇、乙醚）+药物作用：保护、减少摩擦、促进药物吸收适应症：慢性皮炎无渗出。12）气雾剂组成：高分子成膜材料和液化气体+药物适应症：急慢性皮炎或感染性皮肤病。常用药物：适今可。3、外用药物治疗原则（1）正确选用外用药物的种类：应根据皮肤病的病因与发病机制等进行选择，如细菌性皮肤病宜选抗菌药物，真菌性皮肤病可选抗真菌药物，变态反应性疾病选择糖皮质激素或抗组胺药，瘙痒者选用止痒剂，角化不全者选用角质促成剂，角化过度者选用角质剥脱剂等。（2）正确选用外用药物的剂型：应根据皮肤病的皮损特点进行选择，原则为急性皮炎仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂，炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷，有糜烂但渗出不多时则用糊剂；亚急性皮炎渗出不多者宜用糊剂或油剂，如无糜烂宜用乳剂或糊剂；慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等；单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂、酊剂等。（3）详细向患者解释用法和注意事项：处方外用药后，应当给患者详细解释使用方法、使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应及其处理方法等。物理治疗1.物理疗法的种类及适应症（1）电解术：用电解针对较小的皮损进行破坏，一般用6V、1.5mA的直流电。适用于毛细血管扩张和脱毛。（2）电干燥术：也称为电灼术，一般用较高电压、较小电流强度的高频电源对病变组织进行烧灼破坏。适用于较小的寻常疣、化脓性肉芽肿等。（3）电凝固术：一般用比电干燥术电压低、电流强度大的高频电源，可使较大较深的病变组织发生凝固性坏死。适用于稍大的良性肿瘤或增生物。（4）电烙术：用电热丝对皮损进行烧灼破坏。适用于各种疣和较小的良性肿瘤。种类及适应症：（1）红外线：波长为760～1500nm，其能量较低，组织吸收后主要产生温热效应，有扩张血管、改善局部血液循环和营养、促进炎症消退、加速组织修复等作用。适用于皮肤感染、慢性皮肤溃疡、冻疮和多形红斑等。（2）紫外线：分为短波紫外线（UVC，波长180～280nm）、中波紫外线（UVB，波长280～320nm）和长波紫外线（UVA，波长320～400nm），UVB和UVA应用较多；其效应有加速血液循环、促进合成维生素D、抑制细胞过度生长、镇痛、止痒、促进色素生成、促进上皮再生，此外还有免疫抑制作用。适用于玫瑰糠疹、银屑病、斑秃、慢性溃疡、痤疮、毛囊炎、疖病等。照射时应注意对眼睛的防护，活动性肺结核、甲亢或严重心、肝、肾疾病、光敏感者禁用。窄波UVB（narrow-bandUVB）波长为311nm，由于波长单一，从而防止了紫外线的许多不良反应，治疗作用相对增强。窄波UVB是治疗银屑病、白癜风等疾病的最佳疗法之一，窄波UVB治疗白癜风有效率达75％以上，比PUVA疗法更有效。不良反应很少。（3）光化学疗法PUVA：是内服或外用光敏剂后照射UVA的疗法，原理为光敏剂在UVA的照射下与DNA中的胸腺嘧啶形成光化合物，抑制DNA的复制，从而抑制细胞增生和炎症。一般方法为口服8-甲氧补骨脂素（8-methoxypsoralen，8-MOP）0.6mg／kg2小时后或外用0.1％～0.5％8-MOP酊剂0.5～1小时后进行UVA照射，一般先由0.3～0.5最小光毒量开始，一般为0.5～1J／cm2，后逐渐增加，每周3次，大部分皮损消退后次数逐渐减少，部分患者需进行维持治疗。适用于银屑病、白癜风、原发性皮肤T细胞淋巴瘤、斑秃、特应性皮炎等。治疗期间禁食酸橙、香菜、芥末、胡萝卜、芹菜、无花果等，忌用其他光敏性药物或与吩噻嗪类药物同服。不良反应包括白内障、光毒性反应、皮肤光老化、光敏性皮损等，长期应用有致皮肤癌的可能，禁忌症包括白内障、肝病、卟啉病、着色干皮病、红斑狼疮、恶性黑素瘤、儿童及孕妇等；原理是光敏剂进入体内并在肿瘤组织中聚集，在特定波长激光的照射下被激发，产生单态氧或其他自由基，造成肿瘤组织坏死，而对正常组织损伤降至最低。皮肤科应用最多的光敏剂是5氨基酮戊酸，是一种卟啉前体，一般外用后4～6小时照射；常用光源有氩离子染料激光（630nm）、非连续性激光（卟啉可用505、580、630nm）、脉冲激光（金蒸气激光）等。适应证有基底细胞上皮瘤、Bowen病、鳞状细胞癌等皮肤肿瘤。不良反应为局部灼热感、红斑、疼痛。激光激光的特点是单色性好、相干性强和功率高。近年来皮肤科激光治疗进展迅速，不断有新的激光开发成功，用于治疗太田痣、文身、去除皮肤皱纹和嫩肤等。种类及适应症是利用制冷剂产生低温使病变组织坏死达到治疗的目的，细胞内冰晶形成、细胞脱水、脂蛋白复合物变性及局部血液循环障碍等是冷冻的效应机制。冷冻剂主要有液氮（-196C）、二氧化碳雪（-70C）等，以前者最为常用；可选择不同形状、大小的冷冻头进行接触式冷冻，亦可用喷射式冷冻；冻后可见局部组织发白、肿胀，1～2天内可发生水疱，然后干燥结痂，约1～3周脱痂。适用于各种疣、化脓性肉芽肿、结节性痒疹、瘢痕疙瘩、浅表良性肿瘤等。不良反应有疼痛、继发感染、色素变化等。种类及适应症（1）氩离子激光：血管性损害；（2）Photoderm：血管性损害、色素性损害、脱毛；（3）Q开关Nd：YAG激光（倍频）：血管性损害、色素性损害、红色文身；（4）铜蒸汽激光：血管性损害、色素性损害；（5）闪光灯泵脉冲燃料激光：血管性损害；（6）Q开关红宝石激光：深在或浅在性色素性损害如太田痣、文身（黑、蓝、绿）；（7）长脉冲红宝石激光：脱毛；（8）Q开关翠绿宝石激光：文身（黑、蓝、绿）；（9）长脉冲绿宝石激光：脱毛；（10）二极管（半导体）激光：脱毛；（11）Q开关Nd：YAG：深在性真皮色素、文身（黑、蓝）（12）铒：YAG激光：皮肤磨削去皱、浅表瘢痕、浅表肿物（13）CO2激光：去除疣、各种肿物。