不同甲减人群的治疗策略(审批终版）

不同甲减人群的治疗策略国内外流调显示：甲减患病率高达4.6%-17.8%2002美国患病率12011-2012中国患病率21美国数据：来自
第3次全美健康与营养调查，从全美各地205,562,185人口中抽样检测17,353名≥12岁居民甲功。22011-2012中
国中东部10城市抽样调查，共纳入15,008名社区居民（≥15岁）。1.HollowellJG,etal.JClin
EndocrinolMetab.2002Feb;87(2):489-99.;2.ShanZ,etal.Thyr
oid.2016;26(8):1125-30.2014ATA甲减治疗指南：对不同甲减人群提出规范化治疗推荐，并强调L-T4
治疗仍是甲减的标准治疗方案本版指南特色：着眼于甲减临床问题的探讨格式化地回答了24个与甲减临床密切相关的问题对甲减不同人群提出了规
范化的治疗推荐对L-T4制剂的应用提出了指导对甲减不同人群提出了规范化的治疗推荐缓解甲减症状的有效性长期治疗的获益良好的安全性服
用方便胃肠吸收良好、半衰期长价格较低L-T4治疗是甲减的标准治疗方案，尚无一致证据证实其他替代治疗方案优于L-T4单药治疗。是鉴于
：JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.ATA=美国甲状腺学会2017
ATA《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和管理指南》发布ATA妊娠期间和产后甲状腺疾病的诊断和管理指南推荐数量：76条引用参考文献：3
19篇工作组：由ATA、AOTA、LAT、ACOG和MANA的甲状腺疾病专家、产科专家和助产士组成。首次发布推荐数量：97条引用参
考文献：612篇工作组：由ATA、ETA,ACOG,SMFM和IGN的成人内分泌专家、儿童内分泌专家、产科专家、母胎医学专家、
内分泌外科专家、碘营养专家和流行病学专家组成。2011版12017版22017版指南特色：临床问题更加细化提出了新的诊断和治疗
目标提出了新的诊断和治疗目标ATA=美国甲状腺学会;ETA=欧洲甲状腺学会;ACOG=美国妇产科医师学会;SMFM=美国母胎医
学会;IGN=碘全球网络组织;AOTA=亚洲和大洋洲甲状腺协会LAT=拉丁美洲甲状腺协会;MANA=北美助产士联盟的1.St
agnaro-GreenA,etal.Thyroid.2011;21(10):1081-125.2.Alexander
EK,etal.Thyroid.2017Jan6.doi:10.1089/thy.2016.0457.不同人群的
L-T4治疗规范普通成人患者普通成人患者合并胃肠道疾病患者老年甲减患者住院患者妊娠甲减患者儿童甲减患者Meta分析：TSH过高或
过低均显著增加心血管死亡风险TSH水平心血管死亡事件/样本量风险降低风险增加HR（95%CI）P值10.0-19.9mIU/L
28/3331.58（1.10-2.27）趋势<0.017.0-9.9mIU/L50/6521.65（1.03-2.27）4.5-
6.9mIU/L132/23681.09（0.91-1.30）0.45-4.49mIU/L1958/509531.00（参考）0.
10-0.44mIU/L68/18751.24（0.96-1.61）趋势=0.02<0.10mIU/L15/3021.84（1.1
2-3.00）0.20.5125瑞典研究者为评估亚临床甲状腺疾病与心血管结局的相关性，对14项前瞻性队列研究进行了系统回顾及Met
a分析，共纳入70,061名研究对象。TSH=促甲状腺素GencerB,etal.EndocrMetabImmune
DisordDrugTargets.2013;13(1):4-12.2014ATA指南推荐：L-T4替代治疗应将TSH水平
控制在0.4-4.0mIU/L观察性队列研究：TSH<0.3mIU/L或>4.0mIU/L时，死亡风险均显著升高1TSH水平死亡
风险（HR,95%CI）P值<0.3mIU/L2.22(2.14–2.30)<0.00011.23(1.19–1.28)<
0.0001>4.0mIU/L1.28(1.22–1.35)<0.00011.07(1.02–1.13)0.004丹麦观察性队
列研究：对1995-2011年239,768名丹麦人随访7.4年，评估甲状腺功能异常与死亡风险的相关性。校正因素：年龄、性别、
Charlson合并症指数(包括心血管、肝肾疾病，肿瘤等19种疾病)和TSH检测地点。TSH0.4-4.0mIU/L作为替代治
疗目标替代治疗中TSH合理控制范围2TSH是评价甲减替代治疗准确性的最可靠指标。可将TSH参考值(0.4-4.0mIU/L)
作为L-T4替代治疗目标。TSH(mIU/L)0.10.41.02.03.04.05.0101.LaulundAS,etal
.PLoSOne.2014Oct23;9(10):e110437.;2.JonklaasJ,etal.Th
yroid.2014;24(12)1670-751.普通成人甲减L-T4替代治疗方案2014ATA甲减治疗指南L-T4替代治
疗推荐：剂量调整起始剂量4-6周检测TSH后调整TSH控制目标TSH监测完全替代：1.6μg/kg/dTSH≤10mIU/L者：
25-50μg/d年龄较大或合并心脏病：12.5-25μg/d达标前：1次/4-6周达标后：1次/4-6个月12.5-25μ
g/d0.4-4.0mIU/LATA=美国甲状腺学会;L-T4=左甲状腺素钠;TSH=促甲状腺素JonklaasJ,e
tal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.不同人群的L-T4治疗规范普通成人患者合并胃肠道疾病患者T
SH目标：0.4-4.0mIU/LL-T4剂量根据TSH水平确定，完全替代量为1.6μg/kg/d治疗期间监测TSH水平老年甲减患
者老年甲减患者住院患者妊娠甲减患者儿童甲减患者横断面研究提示：TSH水平随着年龄增长而升高>60岁人群TSH水平超过2.5mIU/
L的比例呈升高趋势TSH2.5-4.5mIU/L人群比例TSH>4.5mIU/L年龄(岁)2009年美国一项横断面研究，纳
入22,116例无甲状腺疾病的门诊患者，观察TSH水平与年龄的关系。TSH=促甲状腺素BoucaiL,etal,Clin
Endocrinol(Oxf).2009May;70(5):788-93.2014ATA指南强烈推荐：老年甲减患者L-T
4治疗TSH目标值4-6mIU/L美国人群研究发现1：健康老年人(70-89岁)TSH水平上限高于健康年轻人(20-39岁)健康
老年人TSH水平97.5%置信区间的上限值：70-79岁：5.9mIU/L>80岁：7.5mIU/L2014ATA甲减指南推
荐2：≥70-80岁老年甲减患者L-T4治疗TSH目标范围：4-6mIU/L甲减替代治疗期间，老年人应避免TSH水平<0.1m
IU/L1上述数据是基于第三次全美健康与营养调查(流调1)和1999-2002全美健康与营养调查(流调2)结果中年龄特异性TSH参
考值1.SurksMI,etal.JClinEndocrinolMetab.2007Dec;92(12):457
5-82.;2.JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.2014
ATA指南强烈推荐：老年甲减患者L-T4剂量应根据TSH水平而定，治疗期间避免低于0.1mIU/L一般情况下，L-T4治疗起始
剂量较低，剂量大小要根据TSH水平而定。注意：健康老年人（>65岁）血清TSH值较高，替代治疗中保持较高的血清TSH值较为合适。
医源性甲状腺毒症可能会产生对健康不利的影响，如房颤和骨质疏松。建议甲减替代治疗期间，老年人和绝经后女性应避免TSH水平<0.1mI
U/L。JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.老年甲减患者L-T4治疗
剂量：受多种因素影响影响因素描述吸收能力老年人L-T4吸收?服用药物碳酸钙、质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂、消胆胺、质子泵抑制剂等影
响L-T4吸收L-T4代谢由于肌肉组织的减少，对L-T4的需求量?共患疾病肾病综合征、萎缩性胃炎等L-T4需求量?1.Jon
klaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.;2.KundraP,eta
l.MedClinNorthAm.2012Mar;96(2):283-95.老年甲减患者L-T4治疗方案2014A
TA甲减治疗指南L-T4替代治疗推荐：剂量调整起始剂量4-6周检测TSH后调整TSH控制目标TSH监测无心脏病及其危险因素：完全替
代剂量合并心脏病：12.5-25μg/d达标前：1次/4-6周达标后：1次/4-6个月12.5-25μg/d≥70-80岁
：4.0-6.0mIU/LATA=美国甲状腺学会；L-T4=左甲状腺素钠；TSH=促甲状腺素JonklaasJ,etal
.Thyroid.2014;24(12)1670-751.不同人群的L-T4治疗规范普通成人患者合并胃肠道疾病患者TSH目标
：0.4-4.0mIU/LL-T4剂量根据TSH水平确定，完全替代量为1.6μg/kg/d治疗期间监测TSH水平老年甲减患者住院患
者TSH目标值：4-6mIU/LL-T4治疗方案：年龄较大或合并心脏病：低剂量起始，逐渐加量无心脏病及其危险因素：可L-T4全剂
量起始定期监测TSH，避免＜0.1mIU/L妊娠甲减患者妊娠甲减患者儿童甲减患者孕早期孕中期孕晚期TBG+100妊娠期甲状腺功能指
标的生理变化TT4+50妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）与未妊娠时相比较改变的百分率(%)TSH
0FT4-5010203040妊娠时间(周)TBG=甲状腺素结合球蛋白；TT4=总甲状腺素；TSH=促甲状腺素；FT4=游离甲状腺
素MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53.中国前瞻性研究表明：妊娠期甲减显著增加
围产期不良结局风险中国前瞻性研究(2011)：2008-2010年间纳入1,017名单胎妊娠妇女，孕20周时检测TSH和FT4，根
据甲功情况分组，随访各组妊娠结局妊娠结局甲状腺疾病患病率（%）对照组患病率（%）发生风险(OR,95%CI)胎儿死亡临床甲减
11.10.844.24(3.85-507.87)流产22.22.213.45(2.54-71.20)循环系统畸形11.11.3
10.44(1.15-94.62)低体重儿14.31.89.05(1.01-80.90)早产亚临床甲减12.84.13.32(
1.22-9.05)呼吸窘迫综合征15.44.73.65(1.44-9.26)视力发育障碍5.11.05.34(1.09-26.
16)神经发育障碍2.60.210.49(1.01-119.19)亚甲减组(n=41)：TSH>妊娠期特异性参考值95th，F
T4处在妊娠期特异性参考值5th至95th临床甲减组(n=9)：TSH>妊娠期特异性参考值95th且FT4<妊娠期特异性参考值5
th对照组：TSH和FT4均在妊娠期特异性参考范围内TSH=促甲状腺素；FT4=游离甲状腺素TaoFB,etal.JCl
inEndocrinolMetab.2011;96(10):3234-41.荟萃分析：L-T4治疗可改善妊娠期甲减患者的临
床结局L-T4治疗使妊娠甲减患者流产风险显著降低82%早产风险显著降低59%研究L-T4治疗/未治疗流产危险比(RR95%
CI)研究10.14[0.05,0.40]研究20.24[0.07,0.76]所有0.18[0.08,0.39]研究L-T4
治疗/未治疗早产危险比(RR95%CI)研究10.40[0.23,0.71]研究20.41[0.13,1.34]所有0.4
1[0.24,0.68]0.010.010.20.10.511210510100荟萃分析(2012)：回顾2011年前相关文献，
纳入11项研究进行荟萃分析(6项RCT)，评估妊娠甲状腺疾病干预措施的有效性其中妊娠甲减流产和早产结局干预分析则分别纳入2002年
回顾性队列研究和2010年RCT研究，共257例妊娠甲减患者RCT=随机对照试验VissenbergR,etal.Hum
ReprodUpdate.2012Jul;18(4):360-73.观察性及前瞻性研究显示妊娠亚甲减与不良妊娠结局有关第一作
者例数孕期SCH定义（TSH水平mU/L）终点结果Casey17298<20w2.74-5.09围产期结局早产：RR1.8（
1.1-2.9），胎盘早剥：RR3.3（1.1-8.2）Cleary-GoldmanJ,10990T1,T2T1:4.28
，T2:3.93围产期结局-Benhadi2497平均13w>5.6流产OR1.8[1,07-3,03]Mannisto58
05平均10w，<20w>3.6围产期结局-Negro4123<11w2.5-5.0早产、流产流产：OR1.16（1.00-1.
34）MannistoT5805平均11w>3.6产科并发症-Sahu63313-26w>5.5妊娠及围产期并发症胎儿窘迫所致剖
腹产率：OR2.8(1.2-6.6)Su1017直到20w3.77-4.35妊娠、围产期结局及儿童发育胎儿窘迫OR3.65
(1.44–9.26),早产OR3.32(1.22–9.05),视觉发育受损OR5.34(1.09–26.16)
,神经发育迟滞OR10.49(1.01–119.19)Karakosta1170平均14wT1>2.53，T2>2.73
GDM和围产期结局低出生体重RR3.1(1.2-8)，妊娠期糖尿病(仅TPOAb+)RR4.3(2.1-8.9)Caza
rus21846中位12w英国>3.65，意大利>3.5儿童IQ--Korevaar5971平均13.2w>4.04早产OR1
.87(1.11-1.34)Chen8012T1,T2,T3T1>3.47,T2>3.81,T3>4.99妊高症、PROM、低出
生体重、IUGR妊高症OR2.24(1.25-4.02),PROM:6.01(3,98-9,10),UGR3,34(1
,75-6,38),LBW2,92(1,65-5,16)Liu31474-8w>5.22流产TSH>5.22者OR3.4
(1.6-7.2),自身免疫甲状腺抗体者OR2.7(1.4-5.1),两者并存时提高风险Leon2170平均13.5w>3.5
妊娠及胎儿结局--Wilson49710-12w>95%妊娠和围产期结局早产OR4.8（1,89-12,42)Bakkila
5131平均10.5wT1>3.1,或T2>3.5ADHDSCH与ADHD症状增加无关，TSH与女孩ADHD症状有关Taylor7
69T1>2.5,>4.5,>10流产TSH>4.5与流产风险增加有关Korevaar5971平均13.2w>4.04早产OR1
.87(1.11-1.34)AlexanderEK,etal.Thyroid.2017Jan6.doi:10.
1089/thy.2016.0457.中国前瞻性队列研究：TPOAb阳性伴TSH升高者，流产风险更高一项前瞻性队列研究，纳入中国
碘充足地区3315例甲状腺功能异常低危风险的妊娠4-8周女性，评估亚甲减及甲状腺自身免疫对其流产的影响分组异常(流产)n/N对照n
/NOR(95%CI)权重(%)SCH122/62843/19611.62(0.96,2.73)49.36SCH29/12743
/19613.40(1.62,7.15)11.92单纯性TAI13/22743/19612.71(1.43,5.12)20.62S
CH+TAI117/17043/19614.96(2.76,8.90)15.14SCH+TAI26/3443/19619.5
6(3.76,24.28)2.960.1110100甲功正常亚临床甲功异常SCH1：亚临床甲减亚组1,2.5≤TSH＜5.22
mIU/LSCH2：亚临床甲减亚组2,5.22≤TSH＜10mIU/L单纯性TAI：TPOAb和/或TgAb阳性，0.
29≤TSH＜2.5mIU/LSCH+TAI1：2.5≤TSH＜5.22mIU/L，TPOAb和/或TgAb阳性SCH+
TAI2：5.22≤TSH＜10mIU/L，TPOAb和/或TgAb阳性Liu?H,etal.Thyroid.2
014Nov;24(11):1642-9.意大利随机对照研究：接受L-T4治疗的TPOAb阳性妇女流产和早产风险下降P＜0.01
P＜0.05T4P＜0.01患者比例P＜0.05一项前瞻、随机、盲法研究，纳入1029例妊娠期女性（排除临床甲亢、临床甲减或甲功异
常者），984例完成研究，11.7%TPOAb阳性。将115例TPOAb阳性患者分为两组，一组给予L-T4治疗(N=57)，一组不
予治疗(N=58)，余869例TPOAb阴性者为正常对照L-T4剂量：TSH<1.0mU/L者0.5μg/Kg/d,TSH1～
2.0mU/L者0.75μg/Kg/d,TSH>2.0mU/L或TPOAb>1500kIU/L者1.0μg/Kg/d,维持整个孕
期NegroR,etal.JClinEndocrinolMetab.2006;91:2587–91.诊断标准的修正
：妊娠期TSH参考值上限放宽至4.0mU/L相同点2017版2推荐26推荐1应选用最佳碘摄入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TS
H参考值范围。（B级证据）2011版1如果可以，各医院/实验室应定义自己的人群和妊娠三期特异TSH范围，可代表该地区典型人群。建
立参考范围时，应纳入符合以下条件孕妇：健康，无甲状腺疾病，碘摄入最佳，TPOAb阴性。(强烈推荐，高质量证据)如果上述不可行，可使
用相似人群的妊娠期特异的TSH参考范围，并使用类似的TSH检测方法。(强烈推荐，高质量证据)如无法获得妊娠期特异TSH参考范围，或
可以~4.0mU/L作为上限。对于多数检测方法来说，此数值相当于比非孕期TSH上限低～0.5mU/L（强烈推荐，中等质量证据）2
011版1如果实验室无妊娠早、中、晚期特异TSH参考值范围，建议参考以下参考值范围：妊娠早期0.1~2.5mIU/L；妊娠中期
0.2-3.0mIU/L；孕晚期三个月0.3-3.0mIU/L。(I级证据)不同点2017版2推荐2推荐261.Stagna
ro-GreenA,etal.Thyroid.2011;21(10):1081-125.2.AlexanderEK,
etal.Thyroid.2017Jan6.doi:10.1089/thy.2016.0457.ATA=美国甲状腺
学会;TSH=促甲状腺激素2011版指南中妊娠期TSH上限值来源于6项研究结果N=5,486来自6项妊娠期TSH参考值研究(2
004-2009)第一作者国家人数妊娠早期妊娠中期妊娠晚期Haddowetal.美国1,1260.94(0.08–2.73)
1.29(0.39–2.70)——Strickeretal.瑞士2,2721.04(0.09–2.83)1.02(0.2
0–2.79)1.14(0.31–2.90)Panesaretal.中国3430.80(0.03–2.30)1.10(0
.03–3.10)1.30(0.13–3.50)Soldinetal.美国2160.98(0.24–2.99)1.09(
0.46–2.95)1.20(0.43–2.78)Bocos-Terrazetal.西班牙1,1980.92(0.03–2
.65)1.12(0.12–2.64)1.29(0.23–3.56)Marwahaetal.印度3312.10(0.60
–5.00)2.40(0.43–5.78)2.10(0.74–5.70)Stagnaro-GreenA,etal.Th
yroid.2011;21(10):1081-125.2017版基于更多循证证据将妊娠期TSH参考值上限界定为4.0mU/LN>
65,000对14项妊娠期TSH参考值研究进行综述作者国家No.妊娠期(周)TSH(mU/L)中位数2.5-97.5thBest
wicketal.意大利5505<161.070.04-3.19Bestwicketal.英国16334<161.110
.06-3.50Bocos-Terrazetal.西班牙481<140.940.41-2.63Gilbertetal.澳大
利亚18179-130.740.02-2.15Lambert-Messerlianetal.美国8351T11.000.12-
3.378415T21.190.35-3.35La’uluandRoberts美国217210-130.940.02-2.69
268314-201.140.15-3.11Lietal.中国6407-121.470.10-4.34M?nnistoet
al.芬兰4333T11.110.08-3.54747T21.370.11-4.24Medicietal.荷兰51868-18
1.300.03-4.04Pearceetal.美国585<141.10.04-3.60Quinnetal.俄罗斯380T
11.660.09-4.67549T22.000.20-4.68Springeretal.捷克43379-111.210.06
-3.67Strickeretal.瑞士5756-120.950.07-2.82528T21.020.20-2.79Vaidy
aetal.英国1089<121.080.14-3.19AlexanderEK,etal.Thyroid.2017
Jan6.doi:10.1089/thy.2016.0457.治疗目标的变更：结合TSH与TPOAb水平，细化妊娠期甲减的
治疗时机推荐对妊娠期临床甲减进行治疗。（强烈推荐，高质量证据）推荐L-T4治疗TPOAb+，且TSH>参考范围上限（强烈推荐，中等
质量证据）TPOAb?，但TSH>10mU/L（强烈推荐，低质量证据）考虑L-T4治疗TPOAb+，TSH＜妊娠期特异参考范围上限
，但>2.5mU/L者（弱推荐，低质量证据）TPOAb?，TSH>参考范围上限，但<10mU/L（弱推荐，低质量证据）不推荐治疗T
POAb?，TSH在妊娠期正常参考值范围内(如果尚未建立可采用TSH<4.0mU/L）(强烈推荐，高质量证据）治疗妊娠期临床甲减，
包括TSH水平高于妊娠特异性参考值及FT4水平下降的孕妇和不论FT4浓度如何但TSH浓度高于10.0mIU/L的孕妇。（A级证据）
亚临床甲减（SCH）与不良妊娠和胎儿结局有关。然而由于缺乏随机对照试验，尚无足够的证据建议支持或反对L-T4治疗TAb阴性的SCH
孕妇。（I级证据）TPOAb阳性的SCH妇女应该用L-T4治疗。（B级证据）2011版12017版2推荐27推荐6推荐29
妊娠期亚甲减的推荐意见：推荐8推荐9TSH=促甲状腺激素;TPOAb=甲状腺过氧化物酶抗体;SCH=亚临床甲减；TAb=甲
状腺抗体(甲状腺过氧化物酶抗体和/或甲状腺球蛋白抗体)1.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.20
11;21(10):1081-125.2.AlexanderEK,etal.Thyroid.2017Jan6.do
i:10.1089/thy.2016.0457.治疗目标的变更：妊娠期甲减治疗目标趋向更低：TSH<2.5mU/L推荐口服甲状
腺素治疗妊娠期甲减，不推荐妊娠期使用T3、干甲状腺片等其他甲状腺制剂。（强烈推荐，低质量证据）妊娠期的TSH治疗目标应为妊娠期参考
值的下半部分，如未制定特异性参考值范围，则可将TSH水平抑制到2.5mU/L以下。(弱推荐，中等质量证据）甲状腺功能减退的孕妇建
议口服L-T4治疗。强烈建议不用其他甲状腺制剂如T3或干甲状腺片治疗。（A级证据）L-T4治疗的目标是使产妇血清TSH值保持在妊娠
特异性的参考值范围正常值以内:妊娠早期0.1-2.5mIU/L；妊娠中期0.2-3.0mIU/L；孕晚期0.3-3.0m
IU/L。（A级证据）2011版12017版2推荐10推荐31甲减治疗目标：甲减治疗目标：推荐32推荐11ATA=美国甲状腺学
会;TSH=促甲状腺激素;TPOAb=甲状腺过氧化物酶抗体L-T4=左甲状腺素;T3=三碘甲腺原氨酸1.Stagnaro-G
reenA,etal.Thyroid.2011;21(10):1081-125.2.AlexanderEK,eta
l.Thyroid.2017Jan6.doi:10.1089/thy.2016.0457.甲功评估扩大到备孕，多次怀
孕成为筛查高危因素（1）甲减/甲亢史，或目前有甲状腺功能不全症状（2）已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿（3）头颈部放射治疗史或甲状
腺手术史（4）年龄>30岁（5）1型糖尿病或其他自身免疫性疾病（6）流产、早产或不孕史（7）多次怀孕（≥2）（8）自身免疫性甲状腺
疾病或甲状腺功能不全的家族史（9）病态肥胖（BMI≥40kg/m2）（10）服用胺碘酮或锂盐，或者近期进行了含碘显影剂的检查（1
1）居住在中度或重度碘缺乏的地区（1）甲功异常或甲状腺手术史（2）年龄>30岁（3）存在甲减症状或甲状腺肿（4）TPOAb阳性（
5）1型糖尿病或其他自身免疫性疾病（6）流产或早产史（7）头部或颈部放射史（8）甲功异常家族史（9）严重肥胖（BMI≥40kg/
m2）（10）正在使用胺碘酮或锂，或最近曾使用碘造影剂（11）不孕不育（12）居住在中度至重度碘缺乏地区2011版12017版2
备孕或刚怀孕的女性，应进行临床评估。若出现下列任何一项危险因素，推荐检测血清TSH水平：（强烈推荐，中等质量证据）在以下甲状腺功
能减退症的高危妇女中，在妊娠早期应该检测TSH：(B级证据)推荐76推荐46ATA=美国甲状腺学会;TSH=促甲状腺激素;TP
OAb=甲状腺过氧化物酶抗体1.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.2011;21(10):108
1-125.2.AlexanderEK,etal.Thyroid.2017Jan6.doi:10.1089/th
y.2016.0457.妊娠期甲状腺功能异常诊治推荐流程如未制定特异性参考值范围，则可以4.0mU/L作为TSH参考值上限Ale
xanderEK,etal.Thyroid.2017Jan6.doi:10.1089/thy.2016.0457
.不同人群的L-T4治疗规范普通成人患者合并胃肠道疾病患者TSH目标：0.4-4.0mIU/LL-T4剂量根据TSH水平确定，完
全替代量为1.6μg/kg/d治疗期间监测TSH水平老年甲减患者住院患者TSH目标值：4-6mIU/LL-T4治疗方案：年龄较大
或合并心脏病：低剂量起始，逐渐加量无心脏病史或未服用治疗心脏病药物：可L-T4全剂量起始定期监测TSH，避免＜0.1mIU/L妊娠
甲减患者儿童甲减患者儿童甲减患者治疗时机：临床甲减一旦确诊立即治疗；亚临床甲减合并TPOAb+者启动治疗TSH目标值：达到妊娠期特
异控制目标妊娠期L-T4需求量增加，避免剂量不足，定期监测TSH观察性研究：TSH升高的儿童身高和体重等发育指标异常比例11.4%
-19.3%观察性研究：2007-2008年间共纳入88例亚甲减儿童，平均年龄8.2岁(1-18岁），观察其临床特征TSH参考范围
：0.35–4.5μIU/ml，亚甲减定义：至少两次检测TSH>正常上限，FT3和FT4正常特发性矮小定义：身高比正常儿童发育
落后2个标准差，经生长激素刺激试验等儿童内分泌检查后确认无其他疾病者超重和肥胖定义：体质指数(BMI)参照2006年意大利生长发育
标准RapaA,etal.JClinEndocrinolMetab.2009Jul;94(7):2414-20.
儿童甲减的治疗时机2014ATA甲减治疗指南强烈推荐儿童甲减治疗时机治疗药物临床甲减新生儿筛查阳性确诊为临床甲减L-T4亚临床
甲减TSH>10mIU/L且体征、症状与原发性甲状腺疾病一致和/或存在进展为临床甲减风险因素L-T4进展为临床甲减风险因素：T
POAb+、合并自身免疫性疾病如糖尿病、乳糜泻等JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)16
70-751.儿童甲减L-T4治疗方案2014ATA甲减治疗指南L-T4替代治疗推荐：L-T4替代剂量治疗目标TSH监测剂量(
μg/kg/d)血清T4>参考范围中值，TSH<参考范围中值(0.5-2.0mIU/L)甲减症状体征消失治疗开始后2-4周血清T
4达标血清TSH和T4：1岁内:1次/1-2个月1岁后:降低频率定期监测生长发育注意事项：L-T4避免与以下食物或药物同服：大
豆、铁剂、钙剂和西甲硅油等L-T4=左甲状腺素钠；ATA=美国甲状腺学会；TSH=促甲状腺素JonklaasJ,etal.
Thyroid.2014;24(12)1670-751.不同人群的L-T4治疗规范普通成人患者合并胃肠道疾病患者TSH目标：0
.4-4.0mIU/LL-T4剂量根据TSH水平确定，完全替代量为1.6μg/kg/d治疗期间监测TSH水平老年甲减患者住院患者住
院患者TSH目标值：4-6mIU/LL-T4治疗方案：年龄较大或合并心脏病：低剂量起始，逐渐加量无心脏病史或未服用治疗心脏病药物：
可L-T4全剂量起始定期监测TSH，避免＜0.1mIU/L妊娠甲减患者儿童甲减患者治疗时机：临床甲减一旦确诊立即治疗；亚临床甲减合
并TPOAb+者启动治疗TSH目标值：达到妊娠期特异控制目标妊娠期L-T4需求量增加，避免剂量不足，定期监测TSH治疗时机：临床甲
减：一旦确诊立即治疗亚临床：TSH>10mIU/L且原发性甲减症状和/或病情进展风险者启动L-T4治疗控制目标：T4>正常范围中
值，TSH0.5-2.0mIU/LL-T4治疗剂量因年龄而异，定期监测TSH、T4和生长发育甲减患者住院(非危重)时出现TSH
升高的处理甲减患者住院时TSH升高原因分析甲减的严重程度伴发疾病L-T4服用：剂量服用时间其他影响吸收因素2014ATA甲减治疗
指南强烈推荐已诊断为甲减的住院患者TSH水平升高时，应考虑启动L-T4替代治疗或调整治疗方案。JonklaasJ,etal
.Thyroid.2014;24(12)1670-751.2014ATA指南强烈推荐：甲减住院(非危重)患者接受L-T4治
疗前需排除肾上腺功能不全皮质醇代谢受甲功变化影响1300静脉注射氢化可的松后半衰期(min)200100如有足够临床或生化证据提
示肾上腺功能不全，应注意排除或给予试验性治疗。2正常人群(n=20)甲亢(n=3)黏液性水肿(n=3)皮质醇代谢研究(1955)
：共纳入20名健康受试者，甲亢和黏液性水肿患者各3例，评估生理和病理状态下皮质醇代谢情况。11.PetersonRE,e
tal.JClinInvest.1955Dec;34(12):1779-94.;2.JonklaasJ,et
al.Thyroid.2014;24(12)1670-751.甲减住院(非危重)患者：L-T4治疗方案2014ATA甲减
治疗指南L-T4替代治疗推荐：给药途径(强烈推荐)TSH控制目标给药剂量(强烈推荐)在甲状腺激素水平稳定情况下，血清TSH长期处在
正常范围(0.4-4.0mIU/L)首选口服L-T4其次，其他肠道途径给予L-T4无法肠道给药时，静脉注射L-T4需结合TSH结
果和患者情况调整剂量静脉注射L-T4等效剂量：维持甲功正常胃肠道给药剂量的75%L-T4=左甲状腺素钠；ATA=美国甲状腺学会；T
SH=促甲状腺素JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.低T3综合征住院
患者：不推荐替代治疗尚缺乏替代治疗可使低T3综合征显著获益的循证证据研究试验设计治疗药物患者例数结论Becker,1982随机对
照L-T3200μg/d烧伤(n=28)L-T3未能改善烧伤患者死亡率Brent,1986随机对照L-T41.5μg/k
gICU患者(n=23)ICU患者未能从L-T4治疗获益Moruzzi,1994随机对照L-T4100μg/d心肌病(n=2
0)L-T4治疗未能改善心肌病患者心血管与运动能力Moruzzi,1996随机对照L-T4100μg/d心肌病(n=20)
L-T4治疗未能改善心肌病患者心血管与运动能力Acker,2002随机对照L-T4150μg/d肾移植后(n=50)肾移植
后急性肾小管坏死患者未能从L-T4治疗获益LuX,2003随机对照L-T450μg/d充血性心衰(n=50)L-T4治疗改
善心功能Sirlak,2004随机对照T3125μg/d冠脉搭桥手术患者(n=80)术前口服T3可改善冠脉搭桥患者血流动力学
和预后参数1.JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.;2.Kap
teinEM,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Oct;95(10):4526-34.
不同人群的L-T4治疗规范普通成人患者合并胃肠道疾病患者合并胃肠道疾病患者TSH目标：0.4-4.0mIU/LL-T4剂量根据
TSH水平确定，完全替代量为1.6μg/kg/d治疗期间监测TSH水平老年甲减患者住院患者TSH目标值：4-6mIU/LL-T4
治疗方案：年龄较大或合并心脏病：低剂量起始，逐渐加量无心脏病史或未服用治疗心脏病药物：可L-T4全剂量起始定期监测TSH，避免＜0
.1mIU/L非危重：需全面评估甲功，及时启动或调整替代治疗方案低T3综合征不推荐替代治疗妊娠甲减患者儿童甲减患者治疗时机：临床甲
减一旦确诊立即治疗；亚临床甲减合并TPOAb+者启动治疗TSH目标值：达到妊娠期特异控制目标妊娠期L-T4需求量增加，避免剂量不足
，定期监测TSH治疗时机：临床甲减：一旦确诊立即治疗亚临床：TSH>10mIU/L且原发性甲减症状和/或病情进展风险者启动L-T
4治疗控制目标：T4>正常范围中值，TSH0.5-2.0mIU/LL-T4治疗剂量因年龄而异，定期监测TSH、T4和生长发育
2014ATA指南强烈推荐：L-T4需求量超出预期者，应考虑胃肠道疾病因素1胃肠道疾病影响L-T4需求量循证研究汇总研究研究对象
研究方法研究结果结论Bugdaci(2011)2甲减患者(n=44)幽门螺杆菌根除前后TSH水平比较TSH↓↓幽门螺杆菌相关胃炎是
L-T4需求量↑的原因Centanni(2006)3结节性甲状腺肿患者(n=248)根据有无幽门螺杆菌胃炎或萎缩性胃炎分组，对比
组间L-T4日剂量胃炎组L-T4剂量增加34%胃炎导致胃酸分泌变化影响口服L-T4吸收Checchi(2008)4甲减患者(n=
391)对比胃壁细胞抗体阳性和阴性组L-T4需求量胃壁细胞抗体阳性者L-T4需求量↑↑自身免疫性胃炎是甲减患者L-T4需求量↑的影
响因素Virili(2012)5甲减患者(n=103)比较合并与未合并乳糜泻的甲减患者L-T4需求量合并乳糜泻甲减患者L-T4需求
量↑↑乳糜泻导致L-T4需求量↑Bevan(1986)6甲减患者1例空回肠旁路手术后病例报告术后同等剂量情况下，患者出现甲减肠旁路
手术后L-T4需求量↑1.JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.;
2.BugdaciMS,etal.Helicobacter.2011Apr;16(2):124-30.;3.C
entanniM,etal.NEnglJMed.2006Apr27;354(17):1787-95.;4.
ChecchiS,etal.JClinEndocrinolMetab.2008Feb;93(2):465-9.
;5.ViriliC,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Mar;97(3):E4
19-22.;6.BevanJS,etal.IntJObes.1986;10(3):245-6.2014A
TA指南强烈推荐：治疗相关胃肠道疾病后，重新评估甲功和L-T4剂量强烈建议：对于L-T4需求量超出预期的患者，应考虑诸如幽门螺杆
菌胃炎、萎缩性胃炎或乳糜泻等胃肠疾病的影响。如检测到此类疾病并进行有效治疗后，应重新评估甲状腺功能和L-T4剂量。Jonklaas
J,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.研究提示：部分胃肠道疾病治疗药物可影响L-T4吸
收循证研究胃肠道药物研究对象研究方法L-T4吸收是否下降硫糖铝健康人群非随机交叉研究是；L-T4吸收峰值?并延迟含铝抗酸剂甲减
患者非随机前瞻试验T4吸附于抗酸剂，TSH?2014ATA甲减治疗指南强烈推荐L-T4尽量与其他可能影响吸收的药物分开服用，
一般间隔4小时JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.不同人群的L-T4
治疗规范普通成人患者合并胃肠道疾病患者TSH目标：0.4-4.0mIU/LL-T4剂量根据TSH水平确定，完全替代量为1.6μg/
kg/d治疗期间监测TSH水平避免与硫糖铝、含铝抗酸剂等影响L-T4吸收的药物同服胃肠道疾病有效治疗后，应重新评估甲功和L-T4剂
量老年甲减患者住院患者TSH目标值：4-6mIU/LL-T4治疗方案：年龄较大或合并心脏病：低剂量起始，逐渐加量无心脏病史或未服
用治疗心脏病药物：可L-T4全剂量起始定期监测TSH，避免＜0.1mIU/L非危重：需全面评估甲功，及时启动或调整替代治疗方案低T
3综合征不推荐替代治疗妊娠甲减患者儿童甲减患者治疗时机：临床甲减一旦确诊立即治疗；亚临床甲减合并TPOAb+者启动治疗TSH目标值
：达到妊娠期特异控制目标妊娠期L-T4需求量增加，避免剂量不足，定期监测TSH治疗时机：临床甲减：一旦确诊立即治疗亚临床：TSH>
10mIU/L且原发性甲减症状和/或病情进展风险者启动L-T4治疗控制目标：T4>正常范围中值，TSH0.5-2.0mIU
/LL-T4治疗剂量因年龄而异，定期监测TSH、T4和生长发育2014ATA甲减治疗指南：对不同甲减人群提出规范化治疗推荐，并
强调L-T4治疗仍是甲减的标准治疗方案本版指南特色：着眼于甲减临床问题的探讨格式化地回答了24个与甲减临床密切相关的问题对甲减不同
人群提出了规范化的治疗推荐对L-T4制剂的应用提出了指导对L-T4制剂的应用提出了指导缓解甲减症状的有效性长期治疗的获益良好的安
全性服用方便胃肠吸收良好、半衰期长价格较低L-T4治疗是甲减的标准治疗方案，尚无一致证据证实其他替代治疗方案优于L-T4单药治疗。
是鉴于：JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.ATA=美国甲状腺学会L
-T4制剂服用注意事项L-T4服用时间L-T4服用时间L-T4服用期间TSH波动的影响因素2014ATA指南强烈推荐：尽可能在早
餐前60分钟或睡前服用L-T4指南推荐的循证证据汇总：L-T4制剂与食物同服会影响其吸收1研究研究对象研究方法L-T4吸收结论W
enzel,19772健康人群双同位素法与食物同服：64%空腹状态：80%避免L-T4与食物同时服用Benvenga,1995
3甲减患者L-T4吸收试验L-T4吸收峰值>70%,出现在服药后4h进食时间与服用L-T4时间接近会导致L-T4吸收延迟Perez
,20134甲减患者TSH测定与早餐同服L-T4者TSH水平显著低于空腹服用者需TSH精确达标者，应空腹服用L-T4以上研究中，
仅Perez等的研究为前瞻性随机对照研究1.JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)167
0-751.;2.WenzelKW,etal.Metabolism.1977Jan;26(1):1-8.;3.
BenvengaS,etal.Thyroid.1995Aug;5(4):249-53.;4.PerezCL,
etal.Thyroid.2013Jul;23(7):779-84.L-T4制剂服用注意事项L-T4服用时间早餐前60
分钟或睡前服用L-T4服用期间TSH波动的影响因素L-T4服用期间TSH波动的影响因素甲减患者L-T4剂量不变时，TSH出现波动或
持续升高需进行原因分析TSH出现波动或持续升高的因素：L-T4制剂因素：过期或药片因过热、潮湿变质影响L-T4吸收、代谢因素：胃肠
道因素：萎缩性胃炎等服用药物：碳酸钙、质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂、质子泵抑制剂等共患疾病：肾病综合征、甲状腺激素抵抗综合征、TSH
分泌型垂体腺瘤(高TSH和正常或高T4浓度同时出现)依从性差考虑潜在影响因素措施逐步排除影响因素必要时L-T4吸收试验Jonkl
aasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.L-T4制剂因素：药品需在25℃以下干燥、
避光保存优甲乐?说明书L-T4应避免与影响其吸收的某些食物和饮品同服循证研究汇总：纤维素、大豆蛋白和咖啡可影响L-T4吸收研究研究
对象研究方法L-T4吸收结论Liel(1996)1甲减患者TSH测定体外试验补充纤维素导致L-T4吸收?高纤维饮食导致L-T
4生物活性?Bell(2001)2甲癌患者TSH测定服用大豆蛋白补剂后，L-T4吸收?大豆蛋白使L-T4吸收?，需求量?
Benvenga(2008)3甲减患者健康人群T4最大浓度曲线下面积服咖啡后L-T4最大浓度和曲线下面积?咖啡影响L-T4肠道吸
收1.LielY,etal.JClinEndocrinolMetab.1996Feb;81(2):857-9.
;2.BellDS,etal.EndocrPract.2001May-Jun;7(3):193-4.;3.
BenvengaS,etal.Thyroid.2008Mar;18(3):293-301.L-T4应尽量与其他可能影
响吸收的药物分开服用指南推荐的循证证据汇总：部分药物可能影响L-T4吸收药物研究对象研究方法L-T4吸收是否下降降脂药消胆胺健康人
群6项吸收研究是；L-T4与消胆胺间隔5小时吸收最好考来维仑健康人群非随机交叉研究是；T4反应面积3.8%（未服考来维仑时为10
0%）胃肠道抗酸药硫糖铝健康人群非随机交叉研究是；L-T4吸收峰值↓并延迟含铝抗酸剂甲减患者非随机前瞻试验T4吸附于抗酸剂，TSH
?抗骨质疏松药雷洛昔芬甲减患者吸收研究是；L-T4吸收峰值?其他药物盐酸司维拉姆健康人群随机研究是；T4反应面积50%（未服盐
酸司维拉姆时为100%）硫酸亚铁甲减患者非随机前瞻试验T4和铁形成复合物，TSH?碳酸钙健康人群随机交叉吸收研究是；最大吸收率
84%与58%阳离子交换树脂甲减患者病例报告T4吸附于聚苯乙烯磺酸钠，TSH?JonklaasJ,etal.Thyroi
d.2014;24(12)1670-751.应用或停用某些药物时应检测TSH水平，维持其稳定状态L-T4需求量变化药物雄激素
推荐措施雌激素用药前或停药时检测TSH调整L-T4剂量生长激素酪氨酸激酶抑制剂苯巴比妥等肝酶诱导剂JonklaasJ,eta
l.Thyroid.2014;24(12)1670-751.L-T4服用依从性：22%患者依从性差，多与自身健康、认知等有关
自身健康情况(可干预因素)L-T4依从性差的患者占比1服用多种药物精神疾病使用药物障碍L-T4依从性差的特点2医保报销问题认知情
况(可干预因素)文化程度缺乏L-T4治疗获益的概念英国问卷调研：问卷发放至327例服用L-T4的原发性甲减患者，评估其L-T4依从
性11.CrillyM.Lancet.2004May8;363(9420):1558.;2.JonklaasJ,
etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.改善患者L-T4依从性的措施制定合理用药计划患者教育每
日1次口服，配合周药盒每周1次口服L-T4治疗获益培训漏服后处理措施JonklaasJ,etal.Thyroid.201
4;24(12)1670-751.L-T4制剂服用注意事项L-T4服用时间早餐前60分钟或睡前服用L-T4服用期间TSH波动的
影响因素25℃以下干燥、避光保存避免与影响其吸收的食物、药品同服，维持TSH水平稳定状态教育患者提高用药依从性优甲乐?：历史悠久，
品质精良，方便可靠，长期用药经济之选1972年至今，优甲乐?已在全球100多个国家上市德国品质，欧盟GMP认证微粒化生产工艺，药片
含量准双面一字刻痕：方便分片和增减剂量1972年在德国上市历史悠久1998年在中国上市品质精良优甲乐?日均费用0.39-2元，年费
用142-568元经CFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女和儿童每日1次，空腹服用方便经济之选方便可靠费用(元)为日服用剂量50
-200μg时，以50μg规格优甲乐?售价为例，计算患者治疗费用优甲乐说明书(2016年版).;http://www.sfda
.gov.cn/http://http://www.sfda.gov.cn/www.sfda.gov.cn/；http://ww
w.ndrc.gov.cn/总结L-T4单药治疗仍为甲减的标准治疗L-T4治疗应根据不同人群特点和具体情况，个体化、规范化L-T4
制剂最好空腹服用，并注意避免影响其吸收的疾病、药物等因素优甲乐?：品质精良、久经考验的L-T4口服制剂，是甲减替代治疗的优选谢谢
！国内外流调显示，甲减患病率高达4.6%-17.8%。2002年美国第3次全美健康与营养调查，从全美各地2亿人口中抽样检测17,3
53名≥12岁居民甲功，亚临床甲减患病率为4.3%，临床甲减为0.3%。2011-2012中国中东部10城市抽样调查，共纳入15
,008名社区居民（≥15岁），检测甲功指标，亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减为1.1%。2014年12月美国甲状腺学会发布
甲减治疗指南，旨在总结甲减替代治疗的最新循证证据，为临床医生提供甲状腺激素替代治疗的决策依据。本版指南具有以下特色：1.着眼于甲减
临床问题的探讨，格式化地回答了24个与甲减临床密切相关的问题2.对甲减不同人群提出了规范化的治疗推荐3.对L-T4制剂的应用提出了
指导其中，甲减不同人群提出了规范化的治疗推荐是本次讲题的重点内容。新指南明确推荐：L-T4单药治疗仍为甲减的标准治疗。强烈推荐甲减
治疗时选择L-T4，主要基于以下原因：缓解甲减症状的有效性长期治疗的获益良好的安全性服用方便胃肠吸收良好、半衰期长价格较低基于以上
最新的发布指南条款，我们将指南中关于甲减的内容做一个梳理。第一部分为普通成人甲减患者的治疗规范2012年瑞典研究者的荟萃分析结果显
示，TSH过高或过低均显著增加心血管死亡风险。当TSH>7.0mIU/L时，心血管死亡风险增加65%，<0.1mIU/L时则增
加84%。2014年，丹麦一项纳入23万人、随访7.4年的观察性队列研究评估了TSH水平与死亡风险的相关性。结果显示，TSH<0.
3mIU/L或>4.0mIU/L时，死亡风险均显著升高。ATA新指南指出，TSH是评价甲减替代治疗准确性的最可靠指标。可将TS
H参考值，即0.4-4.0mIU/L作为L-T4替代治疗目标。普通成人甲减L-T4替代治疗起始剂量可视具体情况而定，年龄较轻或未
合并心脏病者可完全替代剂量起始，约1.6μg/kg/d，TSH≤10mIU/L者则以25-50μg/d起始，年龄较大或合并
心脏病者以低剂量起始，即12.5-25μg/d。开始治疗后4-6周检测TSH，根据TSH水平调整L-T4剂量，剂量调整幅度为12
.5-25μg/d。直至将TSH控制在正常参考范围内。L-T4替代治疗期间需定期监测TSH水平，TSH达标前，每4-6周检测1次
，达标后则每4-6个月检测1次。第二部分为老年甲减患者的治疗规范2009年美国一项纳入22,116例无甲状腺疾病人群的横断面研究，
图为各年龄组人群中TSH水平处在2.5-4.5mIU/L和4.5mIU/L的比例，可见60岁以上人群中TSH水平超过2.5
mIU/L的比例呈升高趋势。这一结果提示，TSH水平随着年龄增长而升高。两次全美健康与营养调查结果均显示，美国人群中，70-89岁
健康老年人TSH水平上限高于20-39岁的健康年轻人，其中70-79岁健康老年人TSH水平97.5%置信区间的上限值为5.9mIU
/L，>80岁者为7.5mIU/L。基于上述美国人群研究结果，ATA指南强烈推荐≥70-80岁老年甲减患者L-T4治疗TSH目标范
围：4-6mIU/L。且建议甲减替代治疗期间，老年人应避免TSH水平<0.1mIU/L此外，指南强烈建议：一般情况下，L-T4治
疗起始剂量较低，剂量大小要根据TSH水平而定。并提示：65岁以上健康老年人血清TSH值较高，这一年龄段甲减患者替代治疗时，TSH目
标值较年轻人稍高。老年甲减患者L-T4治疗剂量受多种因素影响：正常情况下，老年人由于肌肉组织减少，T4转换减少，对L-T4的需求量
低于年轻人。但某些情况下，老年人L-T4需求量接近于年轻人，如老年人L-T4吸收能力下降；同时服用的药物和共患疾病可能会影响L-T
4吸收。综合上述，老年甲减患者L-T4治疗方案如下：≥70-80岁老年甲减患者治疗目标：应将TSH水平控制在4-6mIU/L如无
心脏病及其危险因素，则以老年人完全替代剂量起始，合并心脏病者则低剂量起始，一般为12.5-25μg/d。开始治疗后4-6周检测T
SH，根据TSH水平调整L-T4剂量，剂量调整幅度为12.5-25μg/d。直至将TSH控制在正常参考范围内。L-T4替代治疗期
间需定期监测TSH水平，TSH达标前，每4-6周检测1次，达标后则每4-6个月检测1次。基于2017年ATA妊娠指南，我们将指南中
妊娠甲减和亚临床甲减部分单独梳理，为第三部分妊娠甲减患者的治疗规范妊娠期随着母体激素水平的变换，甲状腺组织也发生相应的生理变化。大
量的雌激素使肝脏产生甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加2-3倍，血中甲状腺激素增多，总T4水平较孕前增加50%左右，但游离甲状腺激素
(FT4)并未增多，TSH水平则则在孕早期降低50%左右，孕中、晚期则逐渐升高至孕前水平。中国前瞻性研究于2008-2010年间纳
入1017名单胎妊娠妇女，孕20周时检测TSH和FT4，根据甲功情况分组，随访各组妊娠结局。研究中甲功检测试剂盒TSH参考范围：
0.3–3.6mIU/L(2.5th-97.5th).FT4参考范围：0.8-1.7ng/dl(1th-99th
).亚甲减组定义为TSH>妊娠期特异性参考值95th，FT4处在妊娠期特异性参考值5th至95th。临床甲减组定义为TSH
>妊娠期特异性参考值95th且FT4<妊娠期特异性参考值5th。结果显示，TSH水平升高伴FT4下降即临床甲减使胎儿死亡、流产等
并发症风险显著增加。妊娠期TSH水平升高即亚临床甲减使胎儿窘迫等并发症风险显著增加，这一结果表明，妊娠期甲减显著增加围产期不良结局
风险。2012年荟萃分析结果显示，L-T4治疗使妊娠甲减患者流产风险显著降低82%，早产风险显著降低59%，显著改善妊娠期甲减患者
的临床结局2017版ATA妊娠指南，相比2011版指南，在诊断标准方面做了较大更新。2017版ATA指南在治疗目标方面也做了更新，
第一：对于妊娠临床甲减患者，一旦确诊就立即开启治疗，包括TSH>10的，这一点没有变。第二：但是在妊娠亚临床甲减方面有较大变化，更
加细化。无论临床甲减还是亚临床甲减的治疗，治疗目标都是低于2.5mU/L第四部分为儿童甲减患者的治疗规范一项意大利观察性研究在20
07-2008年间共纳入88例亚甲减儿童（TSH>4.5μIU/ml），平均年龄8.2岁(1-18岁），观察其临床特征。结果显示
，TSH>4.5μIU/ml的儿童中，超重者占11.4%，肥胖者占17%，特发性矮小占19.3%。关于儿童甲减的治疗时机问题，A
TA新指南均作出推荐。新生儿筛查阳性，以及所有诊断为临床甲减的患儿均应接受L-T4替代治疗。儿童亚临床甲减患者，TSH>10mI
U/L且体征、症状与原发性甲状腺疾病一致，和/或存在进展为临床甲减风险因素者，应接受L-T4替代治疗。儿童甲减的治疗目标：生化指标
：血清甲状腺素水平维持在正常范围中到上限，TSH正常范围中到下限，最好介于0.5-2mIU/L。治疗开始后2-4周血清T4达标。
临床指标：甲减症状和体征消失。L-T4治疗剂量根据年龄而异，一般而言，新生儿的替代剂量为每天每公斤体重10-15μg，1-3岁为4
-6μg，3-10岁为3-5μg，10-16岁为2-4μg，内分泌系统成熟后相当于成人剂量，约每天每公斤体重1.6μg。L-T4治
疗期间需定期监测血清TSH和T4，1岁以内每1-2个月检测1次，1岁后降低频率。同时需密切关注儿童的线性生长发育，定期监测随访。第
五部分为住院患者的治疗规范甲减患者住院时出现TSH升高，可能原因包括：甲减的严重程度变化，伴发其他疾病，或L-T4服用剂量和服用时
间，以及存在其他影响吸收因素ATA指南强烈推荐：已诊断为甲减的住院患者TSH水平升高时，应考虑启动L-T4替代治疗或调整治疗方案。
早前皮质醇代谢研究提示，皮质醇代谢受甲功变化影响。研究共纳入20名健康受试者，甲亢和黏液性水肿患者各3例，评估生理和病理状态下皮质
醇代谢情况。上图是3组人群注射皮质醇—氢化可的松后半衰期，甲功正常人群氢化可的松的半衰期约为100-120分钟，甲亢患者氢化可的
松代谢加快，半衰期小于100分钟，黏液性水肿，即甲减患者氢化可的松的代谢速率则减慢，半衰期接近200分钟。因此，ATA指南建议甲减
住院患者接受L-T4治疗前需排除肾上腺功能不全。对于甲减住院患者，L-T4替代治疗的目标是在甲状腺激素水平稳定情况下，血清TSH长
期处在正常范围(0.4-4.0mIU/L)。给药途径首选口服L-T4，其次，其他肠道途径给予L-T4，无法肠道给药时，静脉注射L
-T4。需结合TSH检测结果和患者临床情况调整剂量。选择静脉注射L-T4时应维持甲功正常胃肠道给药剂量的75%当前，尚缺乏替代治疗
可使甲状腺功能正常的病态综合征显著获益的循证证据，因而ATA指南中不推荐对甲状腺功能正常的病态综合征住院患者进行替代治疗。第六部分
为合并胃肠道疾病患者的治疗规范大量循证研究表明胃肠道疾病如幽门螺杆菌相关胃炎、自身免疫性胃炎、乳糜泻和肠旁路手术后均会影响L-T4
需求量。因此，ATA指南强烈推荐：甲减患者替代治疗中L-T4需求量超出预期者，应考虑胃肠道疾病因素如检测到幽门螺杆菌胃炎、萎缩性胃炎或乳糜泻等疾病并进行有效治疗后，应重新评估甲状腺功能和L-T4剂量。另有研究提示，部分胃肠道疾病治疗药物如硫糖铝和含铝抗酸剂等药物可影响L-T4吸收。ATA甲减指南强烈推荐：L-T4尽量与其他可能影响吸收的药物分开服用，一般间隔4小时不同人群的L-T4治疗规范2014年12月美国甲状腺学会发布甲减治疗新指南，旨在总结甲减替代治疗的最新循证证据，为临床医生提供甲状腺激素替代治疗的决策依据。本版指南具有以下特色：1.着眼于甲减临床问题的探讨，格式化地回答了24个与甲减临床密切相关的问题2.对甲减不同人群提出了规范化的治疗推荐3.对L-T4制剂的应用提出了指导其中，甲减不同人群提出了规范化的治疗推荐是本次讲题的重点内容。新指南明确推荐：L-T4单药治疗仍为甲减的标准治疗。强烈推荐甲减治疗时选择L-T4，主要基于以下原因：缓解甲减症状的有效性长期治疗的获益良好的安全性服用方便胃肠吸收良好、半衰期长价格较低接下来介绍L-T4制剂服用注意事项，主要分为两部分，第一部分服用时间循证证据表明，L-T4制剂与食物同服会影响其吸收。因此，ATA指南强烈推荐：尽可能在早餐前60分钟或睡前服用L-T4接下来介绍L-T4制剂服用期间TSH波动的影响因素甲减患者替代治疗期间L-T4剂量不变时，TSH出现波动或持续升高，这时需进行原因分析，考虑所有可能导致TSH波动或升高的影响因素，如L-T4制剂本身过期或变质等，或胃肠道、同服药物和共患疾病等影响L-T4吸收、代谢的因素，依从性差也需考虑在内。将上述因素进行逐步排除，必要时可进行L-T4吸收试验循证研究提示，纤维素、大豆蛋白和咖啡可影响L-T4吸收。应避免与这些食物和饮品同服。另有循证研究证实，降脂药、胃肠道抗酸药和抗骨质疏松药以及碳酸钙等其他药物可影响L-T4吸收。2014ATA甲减指南推荐：L-T4应尽量与其他可能影响吸收的药物分开服用，一般间隔4小时。雌激素、雄激素、生长激素、酪氨酸激酶抑制剂和肝酶诱导剂等药物可影响L-T4需求量，ATA指南强烈推荐：应用或停用某些药物时应检测TSH水平，维持其稳定状态。L-T4服用依从性方面，英国一项针对服用L-T4的原发性甲减患者的问卷调研显示，22%患者依从性差L-T4依从性差患者主要受以下因素影响：首先是自身健康情况：服用多种药物、精神疾病或使用药物障碍等均可导致患者依从性差其次是医保报销问题最后是认知情况，如文化程度和缺乏L-T4治疗获益的概念会影响患者依从性。其中自身健康和认知情况属于可干预因素。对于依从性较差的患者，可通过制定合理的用药计划，加强患者教育，普及L-T4治疗获益，培训漏服后处理措施等，改善患者L-T4依从性接下来介绍L-T4制剂服用期间TSH波动的影响因素优甲乐?是历史悠久，应用广泛的L-T4口服制剂。临床用药经验丰富：国外用药经验长达45年，国内用药经验长达19年至今已在全球70个国家上市；全球有超过35%的相关患者使用优甲乐，在中国有超过80%的患者使用该产品目前临床使用的优甲乐?制剂，全部是来自德国工厂生产进口制剂。工厂耗资3500万欧元，获欧盟GMP认证，全新的甲状腺产品独立生产厂房为模块化的全封闭厂房，采用先进的垂直生产设计，保证产品质量。优甲乐?采用先进的微粒化生产工艺，药片含量精确，双面一字刻痕，方便分片，精确增减剂量。安全性方面，优甲乐?经欧盟和中国国家食品药品监督管理局批准，可用于怀孕和哺乳期妇女，儿童也可使用。美国食品药品监督管理局（FDA）的药物分级中，将孕妇可以服用的药物归为A类药物,优甲乐?就属于此类药物。优甲乐?：每日1次口服，甲减患者每日剂量约为50-200μg，早餐前半小时一次性口服，非常方便。此外，优甲乐?具备物美价廉的优点，目前优甲乐?的市场最高零售价如下：50μg，100片装每盒30元甲减患者替代治疗时日服用剂量50-200μg，以50μg规格优甲乐?售价计算患者治疗费用，日均费用0.39-2元，年治疗费用142-568元。是甲减患者替代治疗的长期用药之选。