表4学生视力不良及影响因素专项调查表(小学及中学使用)省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（经济状况1；2；3）
监测点:□（1城；2郊）学校名称（盖章）：____□□填表日期：□□□□年□□月□□日调查内容选
项401校内用眼环境401a过去一周里上课时开教室灯吗？1.不开（无论阴天或不使用投影时）2.不用投影时均打开3.只阴天上课
时开401b班级座位定时调换吗？从不（或仅个别人轮换）一学期一次一个月一次两周一次每周一次401c学校按你的身高调整课桌椅高度吗？
1.从不或课桌椅不可调2.一学年一次3.一学期一次4．两至三个月一次401d一天做几次眼保健操？在校做1次在校做2次3次及以
上（在家也做）401e在课间休息时，你一般在哪里活动？1.教学楼内2.户外（如操场等）402校外用眼情况402a在过去一周里，
你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？1.不到1小时2.1-2（不含2）小时3.2-3（不含3）小时4.3小时
及以上5.不知道402b在过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间？1.不到1小时2.1-2（不含
2）小时3.2-3（不含3）小时4.3小时及以上5.不知道402c你从几岁开始参加课外学习班？1.3岁以前2.
3岁3.4岁4.5岁5.6岁以后（含6岁）6.从来没参加过（跳至402e）402d你上小学前参加过哪类课外学习班
？（可多选）1.乐器类（钢琴、古筝等）2.文化课类（英语、数学、书法等）3.体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画
等）4.棋类（围棋、象棋、国际象棋等）402e为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？1.经常2.有
时3.没有402f家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？1.是，每天不超过____小时____分钟2.否403读写
姿势403a你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？1.从不2.偶尔3经常4.总是403b你在读写时，眼睛距离书本超过
一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？1.从不2.偶尔3经常4.总是403c你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3
.3厘米）左右？1.从不2.偶尔3经常4.总是403d你的老师是否提醒你的读写姿势不正确？1.从未2.偶尔
3.经常4.总是403e你的父母是否提醒你的读写姿势不正确？1.从未2.偶尔3.经常4.总是404近距离用眼（
包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等）习惯404a你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？1.从未2.偶尔3.经
常4.总是404b你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？1.从未2.偶尔3.经常4.总是404c你会躺着或趴着看书或电子
屏幕吗？1.从未2.偶尔3.经常4.总是404d你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？1.从未2.偶尔3.经常
4.总是404e你天黑后在家读书写字用什么灯光？1.同时使用台灯和屋顶灯2.仅使用台灯3.仅使用屋顶灯4.
其他____404f你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66cm（约3个普通矿泉水瓶长）吗？1.从不2.偶尔3
.经常4.总是5.从不用电脑404g你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3m吗？1.从不2.偶尔3
.经常4.总是5.从不看电视404h在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？1.30分钟-1（不含1
）小时2.1-2（不含2）小时3.2-3（不含3）小时4.3小时及以上405屏幕使用时间405a在过去一周里，你平均每天看电
视（包括电视游戏如X-BOX）多长时间？1.我没有看过2.不到1小时3.1-2（不含2）小时4.2-3（不含3）
小时5.3-4（不含4）小时6.4小时及以上405b在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？1.我从没有用过2.不到1
小时3.1-2（不含2）小时4.2-3（不含3）小时5.3-4（不含4）小时6.4小时及以上405c在过去一周里，
你使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）多长时间？1.我从没有用过2.用过，平均每天____小时___分钟40
6其他406a过去一周里，你每天白天户外活动时间是多少？1.不到1小时2.1-2（不含2）小时3.2-3（不含3）小
时4.3小时及以上5.不知道406b你每天的睡眠时间为？□□小时□□分钟407近视情况407a你的父母是否近视？1.只有
父亲近视2.只有母亲近视3.父母都近视4.父母都不近视407b你过去一年内做过几次视力检查?1.0次2.1次2.
2次3.3次4.4次及以上407c你是否检查出任何一只裸眼视力低于5.0？是否（结束问卷）407d曾有医生告诉你，你的
眼睛有以下问题么？（可多选）1.近视2.远视3.斜视4.弱视5.其他，请填写_____6.没看过医生40
7e你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？1.眼部手术2.药物治疗（如阿托品滴眼液等）3.角膜塑形镜4.双焦点眼镜（镜
片上半部分看远，下半部分看近）5.其他治疗措施，请填写6.都没有407f你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？1.一直佩戴，从__岁开始佩戴2.有时佩戴，从__岁开始佩戴3.不佩戴407g你现在的眼镜配制前，接受过以下哪些检查？1.验光2.散瞳（散瞳治疗后，你在太亮的地方会睁不开眼）3.验光和散瞳4.都没有 |
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