城乡居民基本医疗保险政策宣传单根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省人民政府关于城乡居民基本医疗
保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）和《市人民政府关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（黄政发〔2017〕
9号）精神，2018年度起，我市原城镇居民、新农合医保制度统一整合为城乡居民基本医疗保险制度，为做好整合后城乡居民基本医疗保险（以
下简称城乡居民医保）制度过渡期间的有关工作，确保工作顺畅、接续平稳、有序运行，方便城乡居民简单了解城乡居民基本医保政策，特印制本服
务指南。一、参保缴费1.参保范围除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保参保登记覆盖范围，不受户籍限制。城乡
居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不得重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。2.缴费标准2018年全市城乡居民
医保个人缴费标准统一为180元（原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险统一改为“城乡居民医疗保险”）。3.缴费时间及享受待遇时间
城乡居民医保以自然年度(即当年1月1日至12月31日)为保险年度。城乡居民应当在每年9月1日至12月31日办理次年的参保登记缴费手
续，未在当年办理参保或缴费手续的，可在次年2月底前补办本年度的参保登记和缴费手续，缴费标准为全年度标准；享受待遇时间从缴费票据记载
日期的次日起至本年度的12月31日止。逾期未参保缴费的不予补缴，该年度不享受医保待遇。4.办理参保登记手续（1）普通居民首次参加
城乡居民医保的城乡居民原则上以家庭为单位（不包括家庭成员中的在校学生、在园所幼儿和已参加职工医保的人员），在规定时间内由提供社会保
障卡、居民身份证（或户口本）等资料由居住地所在的村（社区）代为办理参保登记。城乡居民也可直接到各乡镇（街道）人社服务中心办理参保登
记手续。原已参加城乡居民医保的，可不再办理参保登记手续，按规定直接缴费。（2）在校学生由所在学校（园、所）负责办理参保登记手续。
（3）新生儿新生儿由代理人携带新生儿户口簿、新生儿父母任意一方的社会保障卡或身份证等证件，到居住地的乡镇（街道）人社服务中心办理
登记手续。一个保险年度内，新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿免缴当年参保费用，自出生之日起享受当年城乡居
民医保待遇，次年以新生儿本人身份参保缴费。（4）特殊群体人员。负责有关特殊困难群体认定的部门提供符合政策规定的特殊困难群体参保登记
信息，在2017年9月30日前通过区医保局分发到乡镇（街道）人社中心办理参保登记手续。5.缴费方式（1）由村（社区）代收代缴。村（
社区）在规定时限内归集本辖区居民的医疗保险费，为缴费人提供缴费凭证，经汇总核实后，持各乡镇人社中心开具的《城乡居民医疗保险缴费通知
单》（以下简称《缴费通知单》）按规定时限缴至地税部门指定的邮政银行。（2）由学校代收代缴。在校学生、在园（所）幼儿的缴费以所在学校
（园、所）为单位统一代收。经核实汇总后，由学校持区医保局开具的《缴费通知单》按规定时限缴至地税部门指定的邮政银行缴费。2017年9
月1日至9月30日为2018年度学生城乡居民医保参保缴费手续的办理时间。在规定时间办理参保缴费手续后，次年1月1日至12月31日可
享受相应的医疗保险待遇。（3）由部门代缴。负责有关特殊困难群体认定的部门落实各自对象的资助缴费，代缴医疗保险费（卫生计生部门负责计
划生育特困家庭夫妻及其伤残子女的参保和缴费；民政部门负责五保户、低保户、优抚对象、伤残军人、孤儿和低收入家庭老人等特殊困难群体的参
保和缴费；扶贫部门落实精准扶贫建档立卡贫困人口的资助缴费；残联组织负责重度残疾人的参保和缴费）。（4）到地税服务厅缴纳。参保居民通
过地税部门办税服务厅直接缴纳（地址：黄冈市黄州区西湖一路68号）。（5）到邮政银行缴费。参保居民持社会保障卡或身份证到地税部门委
托的邮政银行，在规定时限内办理缴费手续，并领取缴费凭证。（6）通过银行预存代扣。参保居民应在规定时限内将当年应缴费用足额存入加载
金融功能的社会保障卡或地税部门指定的金融机构存折（卡），金融机构代收个人缴费后，应将扣款结果信息、资金到账凭证及时反馈当地地税部门
；预存账户余额不足的，金融机构不予代扣。（7）通过手机APP平台缴费方式缴费。参保个人可以通过湖北省地方税务局电子税务局手机AP
P平台缴纳城乡居民医保费。二、门诊待遇黄州区城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇政策，执行《黄冈市人社局关于印发黄冈市城乡居民基本医疗
保险普通门诊统筹实施办法（试行）的通知》（黄人社发[2017]54号）规定。1.报销比例参保居民在定点基层医疗机构就诊，一个年度内
发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高支付限额为300元，最高支付限额内的普通门诊医疗费用统筹基金支付50%，参保居民个人支付50%
。超出最高支付限额的普通门诊医疗费用由参保居民个人负担。2.报销范围（1）普通门诊报销。城乡居民门诊统筹报销实行日均次报销封顶制度
。二级以下定点医疗机构日均次处方额控制在40元以下、报销控制在20元以下。村级定点医疗机构日均次处方额控制在30元以下、报销控制在
15元以下。（2）一般诊疗费报销。将一般诊疗费纳入医保基金报销，乡镇级医疗机构一般诊疗费为每人次10元，参保居民就医时个人支付3元
，医保基金统一支付7元；村级医疗机构一般诊疗费为每人次5元，参保居民就医时个人支付1元，医保基金统一支付4元。一般诊疗费从门诊基金
中列支，计入参保居民年度门诊报销最高支付限额内。3.报销程序定点医疗机构在接诊城乡居民医保患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则
，审核合格后，报销金额打到患者社保卡内。学校集体参保的学生门诊费用由学校选择一家二级及以下医疗机构作为学校的普通门诊定点医疗机构，
由医保经办机构同医疗机构签订门诊医疗服务协议。长年外出且全年没有在居民医保基金中报销的，年终可以凭当年外出所在地正规医疗机构出具的
门诊医药费发票，回参保地定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销，每个参保居民全年报销总额不超过个人缴费额的50%。4.不纳入普通门诊
统筹报销范围的费用（1）未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；（2）已纳入居民医保住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；
（3）《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定不予报销的费用。三、特殊慢性病门诊待遇黄州区城乡居民基本医疗保险特殊慢性病门诊待遇
政策，执行《黄冈市人社局关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法（试行）的通知》(黄人社发[2017]55号)规定
。（一）特殊慢性病病种、年度最高支付限额和准入标准为了照顾需长期门诊就医、医药费用负担较重的参保患者，确定以下36种门诊特殊慢性
病病种，具体病种和年度最高支付限额如下：1.恶性肿瘤门诊放化疗,限额5000元/年；2.白血病，限额5000元/年；3.慢性肾功
能衰竭透析，限额5000元/年；4.尿毒症，限额5000元/年；5.系统性红斑狼疮，限额3000元/年；6.血友病，限额2000元
/年；7.糖尿病有并发症，限额1000元/年；8.高血压（极高危），限额1000元/年；9.慢性重型肝炎抗病毒治疗，限额1000
元/年；10.肝硬化，限额1000元/年；11.脑血管意外后遗症，限额1000元/年；12.慢性骨髓炎，限额1000元/年；13.
系统性硬化症，限额2000元/年；14.甲状腺机能亢进（并发症），限额800元/年；15.甲状腺机能减退（并发症），限额800元/
年；16.再生障碍性贫血（地中海贫血），限额2000元/年；17.重性精神病，限额800元/年；18.类风湿性关节炎，限额800元
/年；19.慢性心功能衰竭（三级），限额1000元/年；20.心肌病，限额1000元/年；21.心脏瓣膜病，限额1000元/年；2
2.冠心病（心肌梗死或支架术后），限额1000元/年；23.慢性肺源性心脏病，限额800元/年；24.支气管哮喘，限额800元/年
；25.支气管扩张，限额800元/年；26.结核病，限额800元/年；27.重症肌无力，限额800元/年；28.强直性脊柱炎，限额
1000元/年；29.帕金森病，限额800元/年；30.帕金森综合症，限额800元/年；31.慢性胰腺炎，限额800元/年；32.
癫痫病，限额800元/年；33.马尾神经损伤，限额800元/年；34.运动神经元病，限额800元/年；35.器官移植术后门诊抗排异
治疗费参照相关文件执行；36.儿童生长激素缺乏症参照相关文件执行。（二）门诊特殊慢性病的申报、认定和审批1.申报。患以上36种特
殊慢性病之一，当年参加城乡居民医保的城乡居民，带《黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表》；社会保障卡复印件；住院小结（出院记录）
和病情诊断证明书；检查报告单、化验单；长期医嘱单、临时医嘱单；近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章向区属各乡镇卫生院
和社区卫生服务中心（以下统一简称乡镇卫生院）申报。申报时间由区人社局确定。2.初审。乡镇卫生院负责本辖区内办理参保的特殊慢性病患
者申报材料的受理和初审工作。一般要求患者本人携带相关资料到参保辖区内所在卫生院提出鉴定申请，对确因疾病特殊、行动不便的参保患者，可
由乡镇卫生院指定专人上门进行身份、所患病种基本情况初审。乡镇卫生院指定专人（须上报各县市区医保局备案确认）进行初步诊断，对申报资料
的完整性和真实性严格把关，对相关疾病材料不全或不符合申报条件的不予受理，对符合受理条件的，按所申报的病种分类整理，在《黄冈市城乡居
民门诊特殊慢性病申请审批表》上签署意见，于规定时间前将相关表格和资料集中汇总报送区医保局复核。3.审核。由区人社部门组织医疗鉴定
专家召开审核会议，作出鉴定结论，形成审核意见。审核不符合条件的，及时退回各乡镇卫生院，由乡镇卫生院及时通知申请人并说明原因。申请人
对审核结论不服的，可以向区人社部门申请复审；患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受门诊特殊慢性
病“绿色通道”，即时办理，次日开始享受待遇；精准扶贫对象申报门诊特殊慢性病待遇，即时受理，评审通过后次月开始享受待遇。4.公示。
对经过鉴定专家组审核通过的特殊慢性病患者实行区、乡（镇）、村三级公示，公示时间为7天，接受社会监督。5.入网确认。人社部门对上报
材料进行审核后，符合条件的发文通知各乡镇卫生院，并将本辖区患者病种和相关信息录入医保系统。（三）门诊特殊慢性病的报销1.报销范围与
报销比例。核定病种范围内，不设起付线，报销比例60%。精准扶贫对象报销比例为90%。2.报销限额。特殊慢性病患者门诊医疗费用报销按
限额标准执行。特殊慢性病照顾时限与参保时限同步，以上报销限额是指一个参保年度的报销限额，不结转下年度使用。患有两种及以上特殊慢性病
患者，其报销限额按照最高的一种执行。3.报销程序。参保居民申报特殊慢性病报销，按照“属地管理、限额报销”的原则。凭社保卡、医疗机
构门诊就医发票到参保地定点医疗机构医保报销窗口报销。患者办理报销手续时,定点医疗机构应在《特殊慢性病医疗费用报销登记表》上认真填写
报销情况并由患者或家属签字。各定点医疗机构每季度要将《特殊慢性病医疗费用报销登记表》、门诊发票报各县（市、区）医保局审核，审核合格
后，报销资金打到患者社保卡内。四、住院待遇1.本地住院手续办理。参保患者住院要符合住院的病种。办理申请住院手续时，必须向定点医疗机
构提供个人社会保险卡（IC卡）及入院起付费用的凭证。由接诊医生填写住院审批表（按表格要求填写），经院方、患者本人或家属签署意见后，
读社保卡审批入院，2.转诊转院手续办理。参保患者因病确需转到外地治疗，需由经当地二级及二级以上定点医疗机构（黄冈市中心医院、黄州区
人民医院、黄冈市中医院）提出转诊转院建议和缘由，报医保经办机构备案后，参保人持社保卡和身份证方可转上级医院住院治疗，转入湖北省内定
点医院可以即时结算报销（湖北省内63家医院可即时结算）。转诊转院原则上只准转到统筹区以外的协议医疗机构即时结算，未在转诊协议医疗机
构即时结算或转非协议医疗机构的首先自付10%;未办理转诊转院手续，自行转院的首先自付20%。3.异地就医、急诊住院手续办理。参保人
员外出在异地急诊住院，需在入院三日内直接通知医保局报告情况。出院后报销住院费用时，就诊地医疗机构的医疗费用有效单据、急诊诊断证明、
出院小结、各种费用清单、病历等，到黄州区医保局按规定报销。4.意外伤害的报销。参保居民如果发生意外伤害的，要在3个工作日内报告医保
经办机构。医保经办机构应当及时调查，属于基本医保统筹基金支付范围的，应当按规定及时支付。因参保居民个人原因，造成无法认定的，依法不
享受基本医保统筹基金支付待遇。5.住院费用的报销（1）参保人员年度内住院自付比例、起付标准及最高支付限额项目城乡居民报
销比例医院级别一级和乡镇二级二级三级转统筹区外起付线300元500元800元1500元同一病种15日内再次住院的不收起付线;恶
性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期，一年内只收一次起付线。乙类药品自付比例10%10%10%10%医用耗材
自付比例30%30%30%30%起付标准以上报销90%75%65%55%未在转诊医院即时结算的首先自付10%；未办理转诊转院手续的
首先自付20%最高支付限额参保城乡居民每人每年报销住院费用累计最高支付限额为10万元生育医疗待遇正常分娩支付限额为800元、剖宫产
支付限额为1200元。（2）城镇居民基本医疗保险住院报销计算公式：报销金额=总费用-范围外的费用-[（乙类药品、特殊检查、特殊材料）×乙类10%-起付线]×各级医院报销比例注：此计算公式适用于起付标准以上，基本医疗保险年度最高支付限额以下的住院医疗费用。6.不纳入城乡居民医保报销的费用(1)应当由公共卫生负担的;(2)在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;(3)自杀、自残所发生的医疗费用(精神病除外);(4)非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非病类治疗费用;(5)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的;(6)交通事故、民事伤害、医疗事故、工伤事故等应由第三方承担责任的;(7)法律法规规定的其他不予支付费用。黄州区医疗保险管理局咨询电话：办公室8358153医疗管理股8363590费用结算股8359153 |
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