附件1：
山东省学校卫生监督档案
学校名称（盖章）：滕州新华幼儿园
主管部门：滕州市教育局
建档时间：2011年10月8日
山东省卫生厅卫生监督所编制
目录
1、学校卫生管理基本情况
2、事业单位法人证书复印件（签字或盖章）
3、法人或负责人身份证复印件（签字或盖章）
4、卫生管理员培训证明复印件
5、饮用水卫生基本情况
6、自备水源供水平面图
7、健康管理与传染病防治
8、学校突发公共卫生事件处置领导小组
学校卫生管理基本情况
基本情况
学校名称：滕州新华幼儿园
注册地址：山东滕州学校地址：山东省滕州市北辛街道新华街
行政区域代码：邮编：277500
组织机构代码：F4923755-1经济类型代码：
法人（负责人）：李明璐身份证号：370481197805260025
联系电话：0632—5593509
卫生主管校（园）长：刘滕联系电话：13563263430
教职工人数：30班级数：8学生人数：260
二、学校类别：
1、初等教育：城市中学□城市小学□县镇中学□
县镇小学□农村中学□农村小学□
2、中等教育□3、高等教育□
4、幼儿教育√4、其他教育□
三、办学性质：
1、教育办□2、政府办□3、民办√4、其他□
四、校内辅助设施数
1、餐饮单位□□2、食品店□□3、住宿场所□□
4、沐浴场所□□5、游泳场所□□6、美容美发场所□□
7、校医室√8、其他□□
五、学校卫生量化分级管理
1、A级□2、B级□3、C级□4、未分级√
事业单位法人证书复印件
（签字或盖章）
法人或负责人身份证复印件
（签字或盖章）
卫生管理员培训证明复印件
饮用水卫生基本情况
基本情况
饮用水单位：滕州新华幼儿园地址：滕州市北辛街道新华街
饮用水管理负责人：张凤菊联系电话：0632—5593509
卫生管理人员：田佳联系电话：15006715296
从业人员数：4人取得健康证明人数：4人
供水方式
1、集中式供水：市政√乡镇□自建□
2、二次供水□3、分质供水□4、分散式供水□5、其他□
自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□
自建集中式供水：⑴水源类型：井水□河水□水库水□泉水□
⑵水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□
⑶饮水消毒：①消毒方式:氯化消毒□二氧化氯
消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□
②投药方式：机械投加□人工投加□
三、水质监测
本年度是否开展水质监测：是□否□频次：
水质监测结果：合格
四、供应学生饮用水
1、开水□2、桶装水□3、自带水□
桶装水生产企业：桶装水生产企业生产许可证：有□无□
五、饮用水事件
本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□
学校自备水源供水平面图
健康管理与传染病防治
传染病管理
学校传染病管理机构：医务室
负责人：李明璐联系电话：15606325166
传染病疫情报告人：谭梅联系电话：15063249032兼职√
传染病疫情报告制度和登记记录：有√无□
因病缺勤病因追查与登记制度：有√无□
病因排查结果登记日志：有√无□
晨检记录：有√无□
对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有√无□
学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是√否□
有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无√
健康管理
学校保健机构：校医院□校卫生室√其他□无□
学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：是√否□
负责人：李明璐联系电话：15606325166
专业技术人员数：1人具有相应资格证书人员数：1人
是否有《医疗机构执业许可证》：有□无√
学生健康档案：有√无□
学生人数：260体检人数：260
体检单位：有无资质，有√无□
学生常见病防治：开展√部分开展□未开展□
开展学生常见病防治机构：学校医务室
开展学生常见病防治项目：手足口病红眼病肺结核
甲流感、腮腺炎等
开设健康教育课：是√否□频次节/(周、二周)
突发公共卫生事件应急预案：有√无□
学生宿舍及其他卫生设施
学生宿舍：有□无√其中，男间，女间，合计间住宿人数：
经营方式：1、学校自办□2、承包经营□
学校宿舍管理机构：
负责人：联系电话：
公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是□否□
建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□否□
公用厕所：⑴水冲式厕所（男/女）√⑵旱厕有□无□
流动洗手设施：有√无□
学生教室管理
普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是√否□，其中：
每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅:是√否□，其中：
黑板设置是否符合卫生要求：是√否□，其中：
教室采光是否符合卫生要求：是√否□，其中：
教室照明设置是否符合卫生要求：是√否□，其中：
卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：是√否□
监督监测结果：合格
学校突发公共卫生事件处置
领导小组
组长：李明璐校长
副组长：刘滕副园长
成员：田佳安全办主任
李彩云教务处主任
谢金秋德育处主任
王盼总务处主任
谭梅校医务人员
填表说明
本档案由省卫生厅制定，适用于全省各级各类学校（包括托幼机构）。
各级卫生监督机构负责对辖区内各级各类学校建立监管档案并存档。
本档案各规范用语同《中国卫生监督信息报告工作手册》。
各专业应同时建立相应的卫生许可及日常监管档案。
本档案每年增加变更内容。
附件2：
滕州市学校卫生基本情况调查表
单位情况
被监督单位：滕州新华幼儿园
地址：滕州市北辛街道新华前街
组织机构代码：F4923755-1经济类型：
基本情况
法定代表人：李明璐
身份证件名称：身份证证件号码：370481197805260025
学生总数：260
其中男生：148人女生：112人
住宿学生数：0人教职工数：30人
学校类别
学校类别：初等教育√中等教育高等教育其他教育未分类
办学性质
办学性质：公办民办√其他
校内辅助设施数
学生集体食堂：有学生宿舍（间）：无
洗浴场所：无学生厕所（蹲位）：无
游泳场所：无体育馆：无
图书馆（阅览室）：
饮用水
饮用水：集中式供水√二次供水分质供水分散式供水其他
健康管理
校医院（室）、卫生室数：1卫生专业技术人员数：1人
保健室数：1保健教师数：1人
学生体检数：260学生健康档案：有√无
学生常见病防治：开展√部分开展未开展
急、慢性传染病、地方病防控：开展√未开展
开设健康教育课：是√否
突发公共卫生事件应急预案：有√无
分管校长（负责人）：刘滕联系电话：13563263430
填表人：刘滕联系电话：13563263430
附件3：
滕州市学校饮用水基本情况调查表
单位情况
被监督单位：滕州新华幼儿园
地址：滕州市北辛街道新华前街
组织机构代码：F4923755-1经济类型：
基本情况：
法定代表人：李明璐
身份证件名称：身份证证件号码：370481197805260025
职工总数：30
从业人员数：1人持健康合格证明人数：1人
日供水能力：吨供水人口数：人供水范围：km2
单位类别
单位类别：
消毒：
消毒方式：（无）
加药方式：机械加药部分机械加药人工加药
水源水类型：
地表水:江河湖泊水库窖水其他
地下水:浅层深层泉水其他
制水工艺：
制水工艺：混凝沉淀过滤消毒深度处理特殊处理
水处理工艺流程：
检验能力：
检验室：有无
经营情况：
生产经营状态：营业√关闭
卫生许可情况：
卫生许可证号：
申请类别：新发变更延续注销
申请日期：
许可证有效期：至
分管负责人：刘滕联系电话：13563263430
从业人员：张凤菊联系电话：0632—5593509
填表人：刘滕联系电话：13563263430
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