普通感冒规范诊治的专家共识
中国医师协会呼吸医师分会?中国医师协会急诊医师分会
普通感冒(commoncold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”，据国内外资料显示，普通感冒可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命而致死。2010年由中国哮喘联盟和中国循证医学中心联合组织的“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明，临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距，临床实践中存在重复用药、不恰当联合用药、滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况。为进一步增进临床医师对普通感冒的正确认识，避免因治疗不当给患者带来的危害，进一步提高我国普通感冒的临床诊治水平，中国医师协会呼吸医师分会和中国医师协会急诊医师分会共同组织有关专家进行了认真讨论，参考国内外有关普通感冒诊治的共识和指导意见以及相关文献，起草了本共识，以规范普通感冒的诊治，指导正确合理用药，从而提高普通感冒的诊治水平，降低医疗成本。
一、流行病学和疾病负担
?人每年患普通感冒平均2-6次，儿童平均6-8次。普通感冒可以造成很大的经济负担，据美国资料显示，30%的误学、40%的误工是由普通感冒引起，普通感冒每年导致23亿天的误学、25亿天的误工，每年因普通感冒就诊的人次为27亿人次，每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近20亿美元，而抗菌药物的费用22.7亿美元。另外，并发症治疗及引起原发病恶化等使得医疗费用明显增加，加重了疾病负担。
二、病因学和病理生理学
（一）病因
1．病因：普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
2．危险冈素：感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等。
（二）病理生理
当病毒到达咽喉部腺体区时，病毒与气道上皮细胞特异性结合。病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制，引起细胞病变及炎症反应。病毒感染后释放的炎性介质包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF等，导致血管通透性增加，使血浆渗入鼻黏膜，鼻腔腺体分泌增加，出现流清涕、鼻塞等呼吸道症状，并产生发热、全身疼痛等全身症状。症状往往在病毒感染机体后的16h内出现，并在24—48h达高峰，在2-3d内达到病毒排出高峰。病毒还可直接感染下呼吸道，导致相关的炎症反应，诱发气道高反应性及上调支气管上皮细胞表面的黏附分子表达等，导致下呼吸道功能障碍。
三、临床表现
常在季节交替和冬、春季节发病，起病较急，早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2-3d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热。严重者除发热外，可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。
无并发症的普通感冒一般5-7d后可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。若伴有基础疾病的普通感冒患者则临床症状较重、迁延，容易出现并发症，使病程延长。
体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血，胸部体检多无异常。伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征。
四、实验室检查
1．外周血象：白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。
2．病毒学检查：临床上一般不开展普通感冒的病毒学检查，主要用于流行病学研究。(1)病毒特异抗原及其基因检测：取患者呼吸道标本，采用免疫荧光或酶联免疫法检测病毒特异的核蛋白或基质蛋白。还可用RT-PCR检测编码感冒病毒的特异基因片段。RT-PCR或实时定量PCR为早期敏感的诊断方法，4-6h内可出结果。(2)病毒分离：从患者呼吸道标本如鼻咽部分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或肺标本中分离m有关病毒。病毒分离耗时，实验室技术要求高，但是病原学确诊的方法。
(3)血清学检查：急性期发病后7d内及恢复期后2-3周采集双份血清进行病毒抗体测定，后者抗体滴度与前者比较有4倍或4倍以上增高。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据
普通感冒主要依据典型的临床症状诊断，并在排除其他疾病的前提下确诊。
（二）鉴别诊断
1．流行性感冒（以下简称流感）：起病急，具有较强的传染性，以全身中毒症状为主，呼吸道症状较轻。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎。
2．急性细菌性鼻窦炎：致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌等，临床多见混合感染。多在病毒性上呼吸道感染后症状加重。主要症状为鼻塞、脓性鼻涕增多、嗅觉减退和头痛。急性鼻窦炎患者可伴有发热和全身不适症状。
3．过敏性鼻炎：分为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如健康人。仅表现为鼻部症状或感疲劳，一般无发热等全身症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重。
4．链球菌性咽炎：主要致病菌为A型β-溶血性链球菌。其症状与病毒性咽炎相似，发热可持续3-5d，所有症状将在1周内缓解。好发于冬、春季节；以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛等，可伴有发热、乏力等；检查时有咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大并有触痛。链球菌型咽炎的诊断主要靠咽拭子培养或抗原快速检测。
5．疱疹性咽峡炎：发病季节多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人；咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周；有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周同环绕红晕；病毒分离多为柯萨奇病毒A。
六、治疗
（一）治疗原则
由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。
（二）一般治疗
适当休息，发热、病情较重或年老体弱患者应卧床休息，戒烟、多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。
感冒患者使用药物治疗时应首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。静脉补液仅适用于以下几种情况：(1)因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症，需要静脉给药；(2)由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱，需补充水和电解质；(3)南于胃肠不适、呕吐而无法进食，需要通过补液维持身体基础代谢。
(三)药物治疗
普通感冒的药物治疗应以对症治疗药物为主。临床常用的药物种类如下：
1．减充血剂：该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，对血压的影响较小，是普通感冒患者最常用的减充血剂。其他缩血管药物如麻黄素等如超量使用，可导致血压升高等，应特别注意。这类药物除口服外，还可直接滴鼻或喷鼻，但一般连续使用不宜超过7d。
2．抗组胺药：该类药物具有抗过敏作用，通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。但该类药物的常见不良反应包括嗜睡、疲乏等，从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等行业工作者慎用。
第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等，具有穿过血脑屏障、渗透人中枢神经细胞与组胺受体结合的能力，因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状，因此推荐其为普通感冒的首选药物。第二代抗组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优点，但因其无抗胆碱的作用，故不能镇咳。抗组胺的鼻喷剂局部作用较强，而全身不良反应较少。
3．镇咳药：常用的镇咳药根据其药理学作用特点分为两大类：(1)中枢性镇咳药：为吗啡类生物碱及其衍生物。该类药物直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性等两类。①依赖性镇咳药：如可待因，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用。由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。②非依赖性镇咳药：多为人工合成的镇咳药。如右美沙芬，是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳剂均含有本品。(2)周围性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。①那可丁：阿片所含的异喹啉类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用。适用于不同原因引起的咳嗽。②苯丙哌林：非麻醉性镇咳药，可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。
4．祛痰药：祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增加纤毛的清除功能。常用祛痰药包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；其中愈创木酚甘油醚是常用的复方感冒药成分，可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，达到增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。
5．解热镇痛药：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等，通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢产生周围血管扩张、出汗与散热而发挥解热作用，通过阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛作用。对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物，但应注意对乙酰氨基酚超量使用可能造成肝损伤甚至肝坏死。有报道，布洛芬可增加感染的严重性。
目前市场上的感冒药大多为复方制剂，含有上述各类药物或其他药物中的两种或两种以上成分，见表l（见附件）。
尽管治疗感冒的药物品种繁多，名称各异，但其组方成分相同或相近，药物作用大同小异，因此复方抗感冒药应只选其中的一种，如同时服用两种以上药物，可导致重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应的发生率。?
有研究资料显示，对早期仅有鼻部卡他症状的感冒患者，服用盐酸伪麻黄碱和扑尔敏第1天，鼻塞、流涕、打喷嚏、流眼泪症状即有改善，服药4d后上述症状改善均达到90%左右，表明这一组合可迅速改善或消除鼻部症状。因此，伪麻黄碱和扑尔敏作为经典复方组合推荐用于治疗早期仅有鼻部卡他症状的感冒的治疗。当在鼻部卡他症状基础上出现咳嗽、全身酸痛、发热等症状时，建议服用含镇咳成分和解热镇痛成分的感冒药。
疗程：由于感冒是一种自限性疾病，因此普通感冒用药不应超过7d，如果1周后上述症状仍未明显好转或消失，应及时去医院明确诊断，给予进一步治疗。
（四）抗感染药物与普通感冒
普通感冒是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒，故不建议用抗菌药物治疗普通感冒，且抗菌药物预防细菌感染是无效的。
虽然抗菌药物治疗普通感冒无效，但报道，约50%的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒。而抗菌药物应用过程中会产生消化道副作用，滥用抗菌药物还易诱导细菌耐药发生。只有当合并细菌感染时，才考虑应用抗菌药物治疗，如：鼻窦炎、中耳炎、肺炎等。
目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。
（五）特殊人群治疗
由于非处方感冒药物在2岁以下幼儿中应用的安全性尚未被确认，因此不能用于幼儿的普通感冒。若其症状必须应用药物控制，则应使用国家药政部门批准在幼儿中使用的药物。2-5岁的儿童，伪麻黄碱的剂量为成人的1/4；6-12岁的儿童，伪麻黄碱的剂量为成人的1/2，尽量使用糖浆或混悬液制剂。儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物，因为后者可诱发Reye综合征并导致患儿死亡。
孕妇、哺乳期妇女应特别慎用感冒药物。孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以免影响胎儿发育或导致孕期延长。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚。哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等，因为这些药物能通过乳汁影响幼儿。
肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和（或）有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物。
从事驾驶、高空作业或操作精密仪器等行业工作者应慎用含有马来酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒药物，因第一代抗组胺药具有抗胆碱能作用，影响神经元或神经肌肉接头的传导，可导致神经功能一过性紊乱和注意力不集中等。
未控制的严重高血压或心脏病及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者，禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物，甲状腺功能亢进、糖尿病、缺血性心脏病及前列腺肥大的患者，慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物。青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药。
慢性阻塞性肺疾病和重症肺炎呼吸功能不全的患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物，因为可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出。
总之，医师应根据不同人群的特点及普通感冒的不同症状，特别是针对特殊人群，制定个体化的治疗策略。
冬季高发：普通感冒还是流感？抗病毒药如何使用？
冬季儿童普通感冒和流行性感冒高发。那么，如何区分普通感冒还是流感？抗病毒药物如何使用？1.普通感冒≠流行性感冒，区别有哪些？?(1)普通感冒症状：发生在季节交替之际和冬春季，起病急，早期主要表现为鼻、咽部卡他症状，可有喷嚏、鼻塞、流涕等症状,咳嗽也是常见症状,可伴或不伴咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。病因：大部分是病毒引起,鼻病毒是最常见病原体,其他为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，亦可合并细菌感染。(2)流行性感冒(简称流感)症状:有明显的发热、乏力、全身酸痛等全身中毒症状，而上呼吸道感染症状较轻,婴幼儿、老年人、有基础疾病或体质较弱者易发生肺炎等并发症。病因：流行性感冒病毒(简称流感病毒)引起的急性呼吸道传染病。2.如何鉴别是普通感冒还是流感？—40度）可伴寒战不发热或伴轻中度发热无寒战
发热持续时间3---5天1---2天
全身症状重，头痛，全身肌肉酸痛乏力轻或无
病程5----10天5---7天
并发症可合并中耳炎，肺炎，心肌炎，脑炎脑膜炎少见
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3.流感与普通感冒是否需要抗病毒药物治疗？(1)?普通感冒2012年《普通感冒规范诊治的专家共识》：目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗，过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险；2015年发布的《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识》：普通感冒多由鼻病毒感染引起，为自限性疾病，目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物，故无需使用抗病毒药物治疗。(2)?流行性感冒与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。根据2017年9月美国儿科学会（AAP）与美国感染病学会（IDSA）最新发表的儿童流感预防与控制建议，抗病毒药物使用建议如下（引用自汪丙松老师的2017-2018最新版：流感预防与控制建议要点（美国儿科学会发布））：季节性流感的药物治疗与预防主要以奥司他韦为主，治疗强调在出现症状48小时内尽早给药，但是如果超出48小时给药，仍然能从治疗中获益，这一点尤其对于重症患儿意义更大；金刚烷胺与金刚乙胺对甲型流感的高水平的耐药，并且乙型流感无效，所以目前不推荐用于季节性流感的治疗。4.治疗和护理要点有哪些？（1）普通感冒普通感冒具有一定的自限性，症状较轻无需药物治疗，症状明显影响日常生活以对症处理为主，并注意休息、适当补充水、避免继发细菌感染等。并发症：多见于婴幼儿，波及邻近器官或向下蔓延、或可继发细菌感染，引起中耳炎、鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等。注意重复用药、不恰当联合用药等，如含退热成分的复方感冒制剂与退热药联用，给予无发热患儿使用含退热成分的复方感冒制剂等，同时服用两种以上感冒药等，以致超量用药并增加不（2）流行性感冒?流感疫苗接种是预防流感的最有效方式，应及时进行疫苗接种预防季节性流感；儿童流感后容易并发喉炎、急性中耳炎、急性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、心肌炎、心肌病、脑病、脑炎、肌炎等，一旦确诊或疑似流感时，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态及流感病情严重程度，都应尽早开始抗病毒治疗；药物治疗以奥司他韦为主，出现症状48小时内尽早给药，即使超出48小时给药，尽早给药仍能获益；流感高发季节，需避免去人多拥挤，通风不畅的公共场所；注意休息，居室通风，多饮水；勤洗手，注意卫生。心血管患者遭遇流感3大用药陷阱需注意
近期流感高发，呼吸科及儿科患者络绎不绝，受到了很大的关注。但对于心内科医生，数量庞大的心血管疾病患者如遇流感，用药方面有许多重要且极易忽视的注意事项，并应规避3大用药陷阱。流感与心血管死亡呈正相关，其中与心肌梗死相关的死亡关系最密切[1]。另外，2013年JAMA的一项Meta分析显示，接种流感疫苗可降低36%的心血管事件风险，可使近期发生急性冠脉综合征（ACS）患者的主要不良心血管事件（MACE）风险降低55%[2]。这一对相互印证的研究结果，足见流感对于心血管疾病患者影响之大。而从流感的用药到疾病管理等等方面，心血管疾病的患者又有很多的特殊之处，有些「坑」也不能不知。心血管疾病患者是重症病例的高危人群流行性感冒诊疗方案（2018年版）指出，除高血压外，其余心血管疾病（冠心病、心衰等）患者均是重症病例的高危人群，较易发展为重症病例。而作为高危病例，这部分流感（或疑似流感）人群必需明确三件事1.尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗用法：奥司他韦75mgBid5天，重症患者剂量加倍，疗程延长。2.尽快完善检查明确诊断：流感病毒核酸检测。评估病情：血常规、生化、胸片、心电图、心肌酶、脑钠肽等等（选必要的进行）。3.必要时入院基础疾病如心力衰竭等明显加重，或者重型流感患者（高热大于3天，伴剧烈咳嗽，脓痰、血痰或胸痛；肺炎；呼吸困难；神志改变等），需要住院治疗。用药陷阱：慎之又慎第一慎：避免使用复合型感冒药复合型感冒药一次性解决头痛、发热、鼻塞、流涕等流感症状，简单快捷，但绝不适用于心血管疾病患者。常见复合型感冒药（泰诺，白加黑，日夜百服宁，新康泰克等），含有伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚。伪麻黄碱是「首恶」，它可刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素，引起血管收缩，从而消除鼻咽部黏膜充血，但同时也升高血压，增快心率。说明书明确指出，禁用于严重的高血压、冠心病者。缺血性心脏病、高血压者慎用。不少门诊患者「感冒」之后自服「感冒药」，就导致了血压明显升高。第二种成份马来酸氯苯那敏，说明书也明确指出心血管疾病、高血压、高血压危象慎用。这是因为，马来酸氯苯那敏作为第1代H1抗组胺药，受体选择特异性较差，在抗组胺的同时，也会产生抗胆碱能、抗5羟色胺、抗多巴胺作用，干扰血压及心率水平。因此，根据2016年《抗组胺药在特殊人群中的应用》[4]的指引，心血管病患者应该选择第二代第2代H1抗组胺药，受体选择特异性更好，包括西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等。第二慎：退热谨慎退热谨慎，不是指不退热，准确来说应该是退热时「出手要快、要准、要温柔、要护胃」。「快」是因为高热可引起心率增快，心脏负荷明显增加，进而可能引起心衰等心血管事件。所以笔者认为，对于心血管疾病患者，退热应该更早（>38.5℃），而不是等着烧到40℃，美其名曰抑制病毒生长。「准」是指要选对NSAID。长期使用NSAID增加心血管风险尤其是缺血事件的风险已经成为共识[5]，但流感高热又不能不退热，那剩下的问题就是选择心血管风险相对小的NSAID。目前认为，选择性COX-2抑制剂（塞来昔布等）心血管风险更高；而非选择性COX-2抑制剂心血管风险相对较少，合适的药物有对乙酰氨基酚和萘普生等。「温柔」是指NSAID的用量要小剂量起、半剂量起。高热的病人如果退热太快，会大量出汗，引起血容量的急剧变化，有时甚至引起严重的后果。曾有CCU的病人，心衰血压偏低，合并高热，服药退热后大量出汗休克，进而引起肾衰竭，一发不可收拾。对于这类非常脆弱的病人，笔者有时会选择小儿用的混悬液剂型，以ml定量用药。并注意管理血容量。「护胃」则是指有合用抗血小板药物的患者（如冠心病），使用NSAID退热时，建议联用PPI，降低胃肠道出血的风险。第三慎：提防药物相互作用严重的药物相互作用不多见，但也需要提防。奥司他韦是流感抗病毒的一线用药，但需要注意的是，它会明显影响心血管疾病另一常用药华法林的代谢。研究发现，基线PT-INR2.08?±?0.46的病人，服用奥司他韦5天后，PT-INR上升至5.15?±?2.00，而对照组无明显变化[6]。另一流感常用药物对乙酰氨基酚也对华法林的代谢有影响。研究发现，每天服用对乙酰氨基酚2g的患者，PT-INR在第三天开始明显升高，幅度约为0.70±0.49[7]。因此，对于服用华法林的病人，流感期间应该检测PT-INR，必要时改用低分子肝素。另外，可达龙和H1抗组胺药也应该避免联用，可能会增加长QT相关的心律失常。并发症防治对于心血管患者，主要并发症是肺炎。流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。细菌感染以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。流行性感冒诊疗方案建议，仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎才使用抗生素。而笔者认为，心血管疾病患者具有一定的特殊性，尤其对于心衰患者，并肺炎对心脏是很大的打击（最常见的心衰诱因），因此在部分病人更积极的预防性使用抗生素可能是合理的。疫苗接种和健康教育接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。前文已经提到，流感疫苗还与大幅度心血管事件的下降相关。因此，推荐老年人（65岁以上）及心血管疾病患者等流感高危人群接种疫苗。健康教育是预防流感的重要一环。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，尽量避免触摸眼睛、鼻或口等。另外，对于服用抗血小板药物或者新型口服抗凝药物（NOAC）的病人，即使短期联用NSAID也会明显地增加出血风险，需要更严密的检测及预防性用药（如PPI）。可达龙是常用的抗心律失常药物，但和H1抗组胺药联用时要特别注意QT延长的风险。?心血管疾病合并流感的诊疗要点（1）心血管疾病患者（除高血压外）都是流感重症病例的高危人群。（2）建议打流感疫苗，既降低流感风险，又降低心血管风险。（3）感染后都应该尽快（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗（奥司他韦75mgBid5天）；做相关检查明确诊断及评估病情。（4）避免使用复合型感冒药。（5）尽早、小剂量使用对乙酰氨基酚或者萘普生退热，注意血容量、注意护胃。（6）选择第二代H1抗组胺药。（7）奥司他韦和对乙酰氨基酚影响华法林代谢，需要监测PT-INR。（8）部分严重心血管疾病患者（如心衰），预防性使用抗生素可能是合理的。儿童感冒后的合理选药
感冒是儿童的常见感染性疾病，病毒是常见病原体，感冒病毒可以通过直接接触到污染的鼻腔分泌物或吸入感染者咳嗽或打喷嚏而播散到空气中的颗粒污染物而得以传播。感冒患者通常在感染1~2天内开始表现出喉痛、鼻塞、流涕及打喷嚏，2~4天后达高峰。感冒症状的时间进程随病毒类型的不同而有别，可伴有咳嗽、后鼻道分泌物下滴、流泪、低热、寒战、轻度酸痛、周身不适、瞌睡及头痛。咳嗽会导致患儿食欲减退和呕吐。感冒患者体温通常＜38.5℃，感冒患儿的鼻分泌物在疾病的最初2天中表现为量大、稀薄而清亮，随后变得浓稠浑浊，呈黄色或绿色。随着疾病的消退，鼻分泌物变成水样。同感冒易混淆的疾病过敏性鼻炎共同的症状是均可表现为流涕、鼻塞、打喷嚏、咳嗽、流泪，但过敏性鼻炎以鼻、眼、喉的痰痒为特征，而无喉痛、发热、头痛和肌肉酸痛的症状。流行性感冒流行性感冒的症状表现为突发的喉痛、发热、寒颤、干咳、流涕、鼻塞、头痛、关节酸痛、疲劳虚弱，与感冒所伴随的症状有显著区别的是头痛、肌肉酸痛、关节痛和疲劳，上述症状感冒患者常常表现轻微，甚至没有。麻疹早期可表现为明显的上呼吸道感染症状，如高热、精神不振、厌食，发热3~4天后皮肤出现斑丘疹、皮疹，先出现在耳后、发际，后迅速发展至全身，疹间皮肤正常。流行性腮腺炎开始症状像感冒，继而出现双侧腮腺肿痛，高热不退。症状初起时治疗疗程短及治疗不及时可出现化脓性腮腺炎、胰腺炎等伴发症。因此，治疗应＞15天。流行性乙型脑炎早期可表现为上感症状，但有季节性，夏秋季多见。常有高热、头痛、喷射性呕吐、抽搐、神志改变及呼吸不规则等症状。可结合流行病学史进行诊断。急性阑尾炎压痛点主要在右下腹，同时实验室检查白细胞计数高。感冒药的组成及药理作用解热镇痛药如乙酞氨基酚、乙酞水杨酸、双氯酚酸钠、布洛芬，有退热、镇痛作用。抗组胺药如扑尔敏、苯海拉明，可对抗组胺，减轻微血管扩张和降低毛细管通透性，缓解流涕、流泪、打喷嚏、咽部发痒等。缩血管类药如盐酸伪麻黄碱、经甲哇啉，使血管收缩，鼻黏膜肿胀萎缩，减轻鼻塞，并增加鼻道的开放。镇咳祛痰药如氢澳酸右美沙芬、愈创甘油醚，抑制延髓中枢的咳嗽中反射，提高咳嗽阈值来改善干咳。通过增加支气管分泌以降低呼吸道分泌物的黏稠度达到祛痰的目的。抗病毒药如金刚烷胺、潘生丁，通过抗病毒进行对症治疗。锌制剂锌能与鼻病毒上的结合点结合形成复合物，从而防止它们结合鼻咽上皮细胞，进而预防感染。中草药及制剂如金银花、黄芩、鱼腥草、板蓝根、柴胡等，用其清热解毒作用进行治疗。感冒药选择的注意事项1.感冒是多为病毒引起的，用抗生素治疗是不合适的，因为用抗生素治疗对于感冒症状及临床结局没有任何影响，且易引起耐药和其他不良反应。并注意浓稠变色的鼻分泌物不是抗菌治疗的指征，除非症状持续＞14天而提示有继发细菌感染。2.有哮喘和溃疡病的儿童慎用阿司匹林，因易引起阿司匹林哮喘和加重溃疡，同时警惕瑞氏综合征的发生。3.有心脏病、糖尿病、高血压的儿童慎用含伪麻黄碱成分的制剂。4.对咳嗽痰多的儿童要注意祛痰、化痰，慎用右美沙芬等制剂的止咳药。5.＜3岁的儿童因肝肾功能发育不全而应慎用乙酞氨基酚药物制剂。6.因许多感冒药组方成分相似，应避免重复使用，以免引起由药物过量致使的不良反应。7.注意药物间的相互作用，如正使用双香豆素类抗凝药的患者，应避免使用含阿司匹林的感冒药，因可引起出血；正使用镇静催眠药的患者，若使用含抗组胺药的感冒药，可加强中枢抑制作用，镇静药应减量。8.警惕有些药物的过敏休克反应，如复方阿司匹林、柴胡注射液等。关注儿童使用感冒药物存在的隐患
美国食品药物管理局(FDA)在2007年底宣布,针对近年来发生的多起婴幼儿服用感冒药致死事故,将重新制订目前市场上销售的儿童用感冒药物的安全性及有效性标准。美国疾病控制和预防中心的统计数据显示,过去2年,美国有1519起因滥用感冒药或咳嗽药引起不良反应的婴幼儿病例,其中3名婴儿最终不治身亡。有调查数据显示,从1969~2006年秋季,全美共有69名儿童死亡与服用抗组胺药物有关,还有使用抗充血剂而导致的54例死亡病例。这两类药物均为复方感冒制剂中的主要成分。FDA的非处方药评议委员会认为:儿童感冒药的使用,低估了药物所致的严重不良反应及死亡的风险率,药物潜在的有害作用没有引起足够重视。小儿的生理因素:小儿处于生长发育阶段,各年龄段的生理生化过程有所不同,因此同一药物在小儿体内的吸收、分布、代谢及排泄过程与成人有很大区别。药物与血浆蛋白的结合是影响药物作用的重要因素,小儿体内药物与血浆蛋白结合率比成人低,易产生过高的游离血药浓度,药物易进入组织细胞,药物作用加强,易引发不良反应。小儿血脑脊液屏障发育不完善,一些药物容易透过血脑脊液屏障在脑组织中蓄积引起神经系统反应。肝肾是药物的主要代谢器官,由于婴幼儿的肝细胞酶系统发育尚未成熟,在酶参与下的氧化、还原、水解、结合反应能力弱,药物代谢缓慢,血中半衰期延长。婴幼儿的肾小球、肾小管的功能均未成熟,肾小球滤过率较低,肾小管重吸收、排泄、浓缩和稀释功能也较低。安全因素:儿童并非缩小的成人,在新生儿、婴幼儿、儿童的青春期,不同的发育阶段其身体的构成,器官的代谢能力等随着年龄的变化而发生变化,且其变化规律并非呈线性。因此不同年龄段正确的剂量信息对儿童给药特别重要。但也是由于安全原因,社会对于儿童参加临床试验较为严格,即使有的药物进行临床试验,参加试验的儿童人数也很少,因此儿童临床药物资料匮乏,这样不可避免地会发生一些年龄依赖性的药物不良反应,给药错误,甚至法律纠纷。感冒是常见病,症状复杂多变,迄今为止尚无一种药物可以治疗所有的症状。统计数字表明,全球非处方药(OTC)市场中,感冒药和咳嗽药的销售额仅次于抗生素居第2位,若选择不当,易造成重复使用,发生不良反应。很多儿童非处方感冒、咳嗽药均为复方成分,有些家长不了解不同药物名称含有相同的成分,由此引起重复用药。比如伪麻黄碱是许多感冒药的组成成分,儿童如果使用几种药物,就可能超量摄入,有可能导致心悸、心室功能紊乱甚至死亡。在我国,对药物的过度依赖比西方严重,由于感冒等小病而导致严重的药物不良反应是存在的。医师应注意儿童感冒药的成分,能用单一药物治疗的,就不用含有多种成分的药物。使用复方感冒、咳嗽制剂时,要注意同服药物在成分上是否有重叠。目前治疗感冒的药物不下千种,成分、药物各有所不同,但基本是针对感冒症状设计的,为使病人合理使用抗感冒药,现将其成分、药理作用做一介绍。1.解热镇痛药1.1阿司匹林解热镇痛,抗炎,抗风湿以及抑制血小板凝集药用于发热(感冒、流感)、疼痛(头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛等)主要不良反应是能引起胃肠反应:恶心、呕吐、上腹不适等。长期或大剂量使用可致胃肠道出血或溃疡,中枢神经、出现可逆性耳鸣,听力下降。变态反应出现于0.2%的患者,表现为哮喘、麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者,用药后出现呼吸困难,严重者可致死亡,称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联症,往往与遗传和环境因素有关。剂量过大可引起肝、肾功能损害,损害均是可逆的,停药后可恢复。但有引起肾乳头坏死的报道。每日剂量超过1000mg,可出现上腹不适,恶心、呕吐、胃痛,以及可出现收缩压和舒张压轻度升高或BUN及血清肌肝轻度增加。如果长期使用阿司匹林,还可能导致小儿体重减轻,颅内出血以及对肝脏的损害。此外,由于阿司匹林能抑制环加氧酶,从而可生成白细胞三烯,此种慢反应物质可引起支气管平滑肌强烈持久的收缩,结果引起剧烈的哮喘。瑞夷综合征,1977年和1978年美国的疾病控制中心收到655例瑞夷综合征的报告,其中32%死亡,瑞夷综合征与严重的水杨酸中毒症状相似,研究表明,瑞夷综合征的严重程度与水杨酸剂量增加有直接相关。在美国自1980年以来此病的患者有所减少,因为阿司匹林已被对乙酰氨基酚所代替。1.2对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是临床上常用的比较可靠的解热镇痛药,它是非那西丁在体内的主要代谢物,解热作用类似于阿司匹林,但抗风湿作用差。主要用于头痛、发热,缓解多种轻度至中度偏头痛、痛经、关节痛、肌肉痛及神经痛等。普通感冒和病毒感染所引起的头痛、发热及全身不适,牙痛及拔牙、长牙时的有效止痛剂。本品在治疗量时,很少发生不良反应,对胃肠刺激小,不会引起胃肠出血,偶见过敏性皮疹、血小板减少症、粒细胞缺乏症、肝炎等。但应用过量时因谷光苷肽被耗竭,其代谢物与肝细胞大分子结合,从而引起肝坏死,故不宜过量。文献报道,2例与对乙酰氨基酚有关的血小板减少症,其中1例似乎是免疫性血小板减少症,另1例报告的对乙酚氨基酚诱发的血小板减少症患者,出现移行抑制因子试验阳性,停后恢复正常。1.3布洛芬本品为非甾体类抗炎药,有解热镇痛及抗炎作用,适用于由感冒,急性上呼吸道感染,急性咽喉炎等疾病引起的发热及头痛、牙痛等轻度疼痛。最常见的不良反应是胃肠系统反应,其发生率高达30%,从腹部不适到严重的出血或消化道溃疡复发。中枢神经系统的不良反应极为常见,但较轻,长期大剂量使用时,可发生血液病或肾损伤,肝毒性作用十分轻微。2.减少毛细血管充血药盐酸伪麻黄碱、咖啡因、去氧肾上腺素等,具有收缩黏膜血管、脑血管的作用,治疗因感冒引起的鼻塞、头痛等症状。3.抗组胺剂常用药有氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定、西替利嗪等。用于感冒患者的流泪、流涕等过敏症状,并有利于患者休息。这类药物最常见的不良反应是镇静作用,其严重程度与药物的品种及病人的个体差异密切相关。有时,儿童可见中枢神经的兴奋作用。如共服酒精和其他中枢神经系统的抑制药,会加重抗组胺药物不良反应的危险性。消化系统的不良反应也有发生,但如与食物共服,则可使发生率明显降低。精神抑制和抗胆碱能方面的不良反应也较常见。对造血系统的不良反应很少见。特别应指出的是,局部应用抗组胺药可发生全身反应。长期应用抗组胺药,可能产生面部运动障碍而导致痉挛、吞咽困难和语言障碍,这种情况常常出现在与其他药物合并使用时,如18个月的女婴服用过量的右溴苯那敏和伪麻黄碱后出现了明显的运动障碍。4.镇咳药目前常用的镇咳药按其作用机制可分为两大类:①中枢性镇咳药:直接抑制咳嗽中枢而发挥镇咳作用;②外周性镇咳药:凡通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节而发挥作用者都归为此类。4.1氢溴酸右美沙芬本品为中枢性镇咳药,主要用于干咳,适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎,肺结核以及其他上呼吸道感染的咳嗽。不良反应可见头晕、头痛、轻度嗜睡,口干、易激动、嗳气、食欲缺乏、便秘、恶心、皮肤过敏等,但不影响疗效。不得与抗精神抑郁药物并用,不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用,因可增加对中枢的抑制作用。痰多、肝肾功能不全者慎用。药物过量易引起神志不清、支气管痉挛、呼吸抑制。4.2联邦小儿止咳(愈酚待因)?用于缓解上呼吸道感染引起的咳嗽、咳痰、鼻塞、喘息、喷嚏,发热等症状,特别对咳嗽效果尤佳。不良反应一般表现为倦怠、食欲不振、恶心、皮疹等,早产儿和新生儿禁用,有下呼吸道疾病包括哮喘的患者禁用,对本品组分有特异性过敏体质的患者禁用。2岁以下儿童一般不推荐使用本品,不可过量服用,亦不宜久服。4.3苯丙哌林(咳快好)?为非麻醉性镇咳药,有降低咳嗽中枢的兴奋性,降低肺牵张受体冲动和舒张支气管平滑肌作用。治疗急慢性支气管炎及各种刺激性咳嗽。不良反应服药后可出现一过性口、咽部发麻感觉。此外有乏力、头昏、上腹不适及皮疹等不良反应,服药期间出现皮疹应停止用药。4.4复方福尔可定溶液(博士小儿止咳露)?主要成分为:福尔可定、盐酸苯丙烯啶、盐酸伪麻黄碱,愈创木酚甘油醚、海葱流浸液,远志流浸液。福尔可定具中枢性镇咳作用,苯丙烯啶为镇静作用的抗过敏药。本品适用于痰多咳嗽、伤风咳嗽、流鼻及肺部感染所致咳嗽,急性或慢性支气管炎引致之咳嗽。4.5其他镇咳药治疗感冒的成药中含有樟脑、薄荷及桉类等做成的膏剂,涂在胸部或鼻翼部,局部应用可使皮肤发红,它们的挥发油被吸入,薄荷可使幼儿发生反射性窒息或喉痉挛,涂在鼻翼部有时可引起虚脱。樟脑可引起变态反应,如荨麻疹、潮红、长期应用或过量可致胃肠不适、共济失调、谵语及抽搐。有报告发生血液病者,樟脑从黏膜吸收很好,致死量为50~100mg/kg。镇咳药的种类很多。从糖浆到含有右美沙芬,可待因或吗啡的强有力的镇咳合剂。目前许多国家仍使用含有鸦片的镇咳药,儿童服用这类合剂过量,发生可待因中毒并非少见。有许多镇咳药的效果值得怀疑,因为单纯抑制咳嗽,使痰潴留是有害的。5.抗病毒药5.1金刚烷胺能影响脑内多巴胺的合成、释放与摄取,用于亚洲A-2感冒发热者,不良反应有多动、抑郁、失眠、幻觉,由于儿童中枢神经系统发育尚未成熟,小儿患者慎用含金刚烷胺的抗病毒药。5.2利巴韦林广谱抗病毒药,用于治疗上呼吸道感染,咽喉炎及疱疹性口腔炎。本药的不良反应主要为可逆性贫血,一般发生在用药1周后,红细胞下降,血红蛋白下降,停药后逐渐回升,50天后恢复,局部用药很少引起贫血反应。偶有血清氨基转移酶升高的报告。呼吸道合胞病毒性肺炎病初3天内给药一般有效。本药不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。长期或大剂量服用对肝功能、造血有不良影响。5.3奥司他韦在体内转化为流感病毒神经氨酸酶,有抑制作用的代谢物。有效抑制病毒颗粒的释放,阻抑甲乙型流感病毒的传播,用于治疗流行性感冒,主要不良反应有呕吐、恶心、头晕、疲乏、腹泻、咽痛及咳嗽等。本品对儿童患者的安全性和疗效研究的数据库尚未完全建立,目前只有有限的儿童药代动力学资料。综上所述,要合理应用抗感冒药必须对它的药物组成及性能充分了解,对症治疗,并对每种抗感冒药的不良反应及禁忌有充分了解。美国FDA已经完成了对2岁以下婴幼儿使用OTC感冒咳嗽药的安全性评估。鉴于可能发生的严重和致命的不良反应,FDA建议这类药品不适用于2岁以下婴幼儿。儿科专家建议,对儿童用药需要谨慎、再谨慎,多数感冒会在数天后自然痊愈,所以父母最好让孩子多喝水、少吃药,如需要对2岁以下婴幼儿服用感冒药或咳嗽药,务必咨询医师或药师,最好用专为儿童设计的感冒药。仔细查看药品标签的“活性成分”,避免同时服用相同或相似成分的2种药品。严格按照给药剂量、时间间隔和疗程服用。临床医师和家长应了解OTC感冒咳嗽药的作用仅仅在于缓解相关症状,这类药品既不能对因治疗,也不能缩短病程,对儿童尤其是婴幼儿用药安全存在的危险隐患应引起足够的重视。常见呼吸道病毒感染：你需要了解的诊治更新
冬天来了，生活在寒冷地区的人们即将迎来新一轮呼吸道病毒感染高发期。对于呼吸道病毒感染，除了近年来媒体报道、肆虐一时的「著名」病毒感染外，如中东呼吸综合征（MERS）、严重急性呼吸道综合征（SARS）、H1N1「猪流感」、H7N9「禽流感」，其实大多数人面临的最常见呼吸道病毒感染威胁，来自流感病毒、副流感病毒（PIV）、呼吸道合胞病毒（RSV）等。这些病毒感染可引起「感冒样」症状，相关疾病是导致工作/学习时间剥夺、医疗经济花费、社会卫生负担及抗菌药物滥用问题的重要「元凶」。近期，Medscape医学网站感染病学专栏，特邀约翰霍普金斯大学医学院副教授Shoham博士等，对这些最常见的呼吸道病毒感染热点问题进行探讨，旨在为临床医生提供相关最新诊治信息。快来看一看，这些病毒感染的诊治，你了解多少？成人急性呼吸道感染与抗菌药物的合理使用据估计，临床实践中约有25%～50%的抗菌药物使用是不恰当的。每年门诊存在超过1亿次处方为抗菌药物，其中处方适应证为呼吸道疾病者最为常见（41%），而高龄、急诊单元与大量使用广谱抗菌药物有相关性。诊断不明确是促使抗菌药物过度使用的主要诱因。虽然快速呼吸道病毒检测方法的使用提高了诊断的准确性，但是这并没能改善抗菌药物使用不当的现状。今年年初，美国内科医师学会（ACP）和美国疾病控制与预防中心（CDC）针对成人呼吸道感染合理使用抗菌药物问题，联合发布了临床指导意见，内容主要由以下四点构成：（1）临床医生不应对支气管炎患者进行细菌检测或启用抗菌药物治疗，除非怀疑存在肺炎。（2）对于症状体征提示为A组链球菌感染性咽炎者（如持续发热、颈前淋巴结炎、咽扁桃体分泌物渗出或其他症状组合），临床医生可通过快速抗原检测法和/或细菌培养，对患者检测A组链球菌感染情况。仅当患者确诊为链球菌感染性咽炎时，可使用抗菌药物进行治疗。（3）对于急性鼻窦炎患者，仅当出现以下情况时方可使用抗菌药物治疗：症状持续超过10天，出现高热（＞39℃）的严重症状或体征，鼻腔脓性分泌物，面部持续疼痛至少3天，或持续5天的常见病毒感染性疾病在最初改善以后，出现更为严重的症状。（4）临床医生不应为普通感冒患者开具抗菌药物处方。需要注意的是，不能教条地认为呼吸道病毒感染时一定存在其他致病菌的感染。此外，呼吸道病毒感染还可能与细菌共感染和二次感染。对于免疫抑制的患者，病毒感染缓解后，有时可能随后出现侵袭性丝状真菌感染（如曲霉病）。呼吸道合胞病毒（RSV）感染——不只是「小儿科」疾病尽管RSV感染被公认为儿童常见疾病，但要注意的是，该病毒也是成人患病的主要病因之一。在北半球，RSV流行季一般为11月至来年4月的冬季期间。RSV感染健康成人，通常引起轻微的、自限性疾病。但对老年人和免疫抑制人群，感染后果可能极为严重。在美国，据估计每年RSV感染可引起10000例＞65岁的老年患者发生死亡、约10%患者因肺炎和慢性阻塞性肺病而住院治疗，住院经济花费超过10亿美元。特别是对免疫功能极为低下的患者，RSV感染是危险的，如白血病患者和骨髓移植患者等，可导致呼吸衰竭甚至死亡。对于大多数患者，支持治疗就足够了；对于哮喘患者，往往使用皮质类固醇类药物治疗，但目前尚缺乏可靠的获益证据；对于年幼儿童和免疫功能极为低下的患者，可使用特殊的抗RSV治疗，包括抗病毒药物和免疫治疗：（1）RSV抗病毒治疗美国FDA批准使用雾化吸入利巴韦林，用于治疗婴幼儿严重感染，还可超说明书用于骨髓移植和肺移植接受者，旨在预防RSV感染从上呼吸道蔓延至下呼吸道以及治疗已存在的下呼吸道感染。雾化吸入利巴韦林用药要慎重，因为该药具有致畸性、需要特殊储存使用并且价格昂贵。其外包装上标注有警示孕妇及其男性配偶禁用的说明，并建议在接受该药治疗后6个月内要进行避孕。使用该药吸入制剂5日疗程用于预防进展为下呼吸道感染，约需花费150000美元，而治疗下呼吸道感染则需要10日疗程、双倍花费。对于免疫高度抑制的患者，临床医生越来越多地使用利巴韦林口服制剂治疗其RSV感染，该制剂相对更为安全而经济。该药副作用包括溶血性贫血或其他血细胞减少症、疲劳、情绪异常和胃肠道不适。此外，还有一种研究中的口服RSV侵入抑制剂，称为GS-5806（presatovir）。一项双盲、安慰剂对照试验结果显示，健康成人在鼻内接种RSV病毒株后，使用GS-5806可显著降低病毒载量、减少黏液量以及获得更低的症状评分。（2）免疫治疗单克隆抗体帕利珠单抗（Synagis?）是美国FDA批准的用于预防高危儿童发生RSV感染的用药。在成人骨髓抑制患者中，使用也是安全的，但尚未证实对预防进展为下呼吸道感染或改善总体生存率有效。Motavizumab是第二代抗RSV抗体，可显著减少呼吸道可侵入RSV的病毒量，且对于预防婴儿RSV感染具有不错的效果。但该药尚未得到美国FDA批准。RI-002是一种静脉用免疫球蛋白制剂，含有高滴度的抗RSV中性抗体。动物实验表明，该药可加速病毒清除，并减轻对肺组织和呼吸道的损伤。对于免疫缺陷的成人和患儿，该药可提高体内抗RSV中性抗体滴度高达6.8倍，且在实验当年未出现严重细菌感染。对于副流感病毒、流感病毒、冠状病毒和偏肺病毒，RI-002还可诱导比标准静脉用免疫球蛋白更高的抗体滴度。副流感病毒（PIV）——免疫抑制患者常见而棘手的问题PIV感染导致的疾病可轻可重。病毒亚型1型和2型可感染上呼吸道，并导致假膜性喉炎。对于儿童和免疫抑制患者，PIV3型可致下呼吸道受累。对于血液系统肿瘤患者或骨髓移植患者，PIV是继RSV后第二常见的导致肺炎的病毒，具有较高的死亡率。支持治疗是基础，目前没有市售可用的药物对PIV有效。利巴韦林联合及不联合静脉免疫球蛋白一般无效。DAS181（Fludase?）是一种新型唾液酸酶融合蛋白抑制剂，吸入治疗5～10天可有效抵抗PIV感染。该药通过移除呼吸道上皮细胞的含唾液酸受体，还可预防流感病毒与细胞结合，这也是该药意向用途之一。几项小型临床试验报道，该药一般耐受良好，但可能引起一过性碱性磷酸酶水平升高。孕妇遭遇季节性流感孕妇及时接受流感治疗是非常重要的，因为该人群更易进展为重症疾病，且有早产的高风险。妊娠期遭遇流感，还会增加住院或ICU治疗、急性肾衰竭和死亡的风险。这可能是由于该时期免疫和生理异常状态的缘故，包括T细胞免疫减弱、肺容量降低以及耗氧量升高有关。当出现合并疾病时，风险则进一步提高，如哮喘、糖尿病或肥胖。治疗流感应尽早开始，理想情况是在出现症状后48小时内就开始治疗。然而，即使症状迟发，孕妇和其他高危个体也应及时接受治疗。流感病毒感染特殊抗病毒药物神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦使用最为广泛，用于治疗甲型和乙型流感。对于孕妇患者，奥司他韦（Tamiflu?）用药最有经验和把握。在每年流行病毒株未出现广泛耐药的前提下，该药是治疗首选用药。口服给药，平均疗程为5天，而对于重症患者和免疫抑制患者，疗程一般更长。该药用作减量预防用药时，疗程长达12周也能较好耐受。神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦，可缓解病情、更早恢复日常活动并缩短发热持续时间。此外，使用奥司他韦可减少流感相关并发症的发生，包括下呼吸道感染、抗菌药物的使用及住院接受治疗。奥司他韦用作预防用药时（每日一次，每次75mg），可降低流感发生率达92%，减少病毒传播，并减少流感并发症的发生（支气管炎、鼻窦炎和肺炎），同时又不会妨碍保护性抗体的产生或诱发耐药。最常见不良反应是恶心、呕吐和腹泻。扎那米韦（Relenza?）是通过吸入器吸入的粉状制剂。不建议慢性肺病或对乳糖（粉剂成分）过敏者使用。最常见的副作用是恶心和腹泻。帕拉米韦（Rapivab?）是最近批准使用的一种神经氨酸酶抑制剂。该药比奥司他韦具有更高的神经氨酸酶结合力，按1:5肌内注射或静脉给药，对于肾功能不全者要适当调节剂量。与其他神经氨酸酶抑制剂相似，该药的主要副作用是腹泻，而严重皮肤反应和过敏反应也少有报道。法匹拉韦（Avigan?）也称为T-705，是一种广谱抗病毒药物，具有抗多种病原体的活性，包括埃博拉病毒、西尼罗河病毒、诺如病毒、RSV、鼻病毒、脊髓灰质炎病毒、黄热病毒和流感病毒。该药可选择性抑制流感病毒RNA聚合酶，而不会对哺乳动物细胞产生毒性作用。动物模型中，该药可减少死亡、降低病毒载量并缓解症状，即使有时在感染后5～7天才开始治疗也有效。可用于对当前抗病毒治疗耐药病毒株感染的治疗，具有与奥司他韦和帕拉米韦的协同效应。今年秋季，一种甲型和乙型流感新型抑制剂S-033447/S-033188，已计划于美国感染性疾病年会上发布。该药可抑制mRNA合成的启动，从而抑制病毒进入细胞后进行增殖的第一步。该药生产商期待该药能进行单药治疗，并且比神经氨酸酶抑制剂更有效。金刚烷胺和金刚乙胺是第一类用于抗流感病毒的金刚烷衍生物。这些药物仅对甲型流感有效；由于乙型流感病毒缺乏M2蛋白，从而没有该药起效的靶点。由于这类药物耐药阈值低，致使目前已不再是主流用药。孕妇患者还可使用包括对乙酰氨基酚等药物缓解症状。非孕患者且无其他禁忌证时，可使用阿司匹林或布洛芬缓解发热和疼痛。医生应当警惕患者流感病程后继发的细菌感染性肺炎的可能。如果患者表现有流感好转后病情加重或看似复发的征象，应对其检查评估链球菌或金黄色葡萄球菌感染性肺炎。结语普通的呼吸道病毒感染如RSV、PIV和流感病毒，所引发的疾病谱包括从「普通感冒」到更为严重的下呼吸道疾病。临床医生应当重视这些常见的呼吸道病毒感染。目前，诊断技术的革新为临床识别这些病毒感染患者提供了便利，多种抗病毒药物也在研发中，有望帮助我们一起应对呼吸道病毒感染带来的严峻挑战。宋元林教授：容易被忽视的感冒用药搭配
普通感冒诊治2个「注意」：普通感冒是呼吸科最常见的上呼吸道感染，成年人平均每年患普通感冒2-4次。大部分呼吸科医生对疾病诊断没有大的问题，但仍需注意两点：（1）对普通感冒的诊断，检测病原体手段目前非常有限。在特殊季节，特别是流感爆发季节，需要将普通感冒与流感进行鉴别；（2）普通感冒的诊治过程中，用药需要进一步规范。目前合并用药、滥用抗生素这方面还存在很多问题，需要引起重视。结合人群特点，针对性选用感冒药物成分国内市场上的感冒药往往包含多种成分，主要用于缓解、改善感冒引起的多种临床症状。针对同一类症状，各感冒药物中的所含成分稍有差异，对特殊人群的覆盖程度也略有不同。对于老年人、儿童、孕妇，感冒用药需要考虑其特殊阶段的生理功能变化；对于本身循环系统、呼吸系统、消化系统、肾脏有一些基础疾病的患者，需注意多病共存联合用药的情况，选择感冒药物尽量对原发疾病影响最小。解热镇痛药物中，对乙酰氨基酚有明确的退热效果，副作用也较小，普遍用于感冒药物中。对乙酰氨基酚对肝肾功能的影响比较小，可推荐用于老年人或是肝肾功能不全的患者；对于患有消化道溃疡的病人，非甾体类的抗炎药物易引起消化道黏膜损伤，需要尽量避免使用，而对乙酰氨基酚对消化道黏膜刺激比较小，是更为安全的选择。鼻塞也是患者常见且迫切需要缓解的症状。鼻减充血剂中，麻黄碱对心血管的刺激作用明显，可以引起心跳加快；伪麻黄碱则主要通过兴奋α-受体来引起黏膜的收缩，从而减轻黏膜充血，其心血管副作用相对比较小。对于有心血管疾病的患者或是老年人群，应尽量选择选用含有伪麻黄碱的感冒药，而非麻黄碱。对于流涕、喷嚏等过敏症状，常见抗组胺药成分为扑尔敏（马来酸氯苯那敏）和苯海拉明。常见镇咳药物则包括氢溴酸右美沙芬、可待因等。成分剂量各不同，复方制剂如何选？感冒药物种类繁多，且大部分的感冒药物都是复方制剂。建议关注药物成分和使用人群，在缓解症状的基础上，选择对胃肠道黏膜、心血管和其他脏器功能影响较小的药物。同时，复方制剂中各项成分的合理配伍也有助于提高疗效。研究表明：对乙酰氨基酚和右美沙芬联合作用，可加强对乙酰氨基酚的解热镇痛疗效达30-35%，并且可加强右美沙芬的镇咳作用；马来酸氯苯那敏和伪麻黄碱联合作用，可加强为麻黄碱的对鼻粘膜的减充血作用，缓解鼻塞，同时减轻马来酸氯苯那敏的嗜睡作用；伪麻黄碱和对乙酰氨基酚联合作用，可有效解除感冒早期引起的鼻窦炎。以酚麻美敏片（泰诺）为例，包含对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬、扑尔敏共4种成分，其成分剂量根据我国人口的体重、安全性等因素进行配伍。比如，对乙酰氨基酚的剂量为325毫克，符合2014年美国FDA所建议的「复方药物中对乙酰氨基酚含量不超过325mg/单位剂量」，对于有肝肾功能不全的患者或老年患者，使用更安全；扑尔敏的剂量为2毫克，即使1天服用3次，仍在安全剂量（8毫克/天）以下。酚麻美敏片含有的4种成分配伍科学，协同起效，全面缓解鼻部及全身多种感冒症状；同时，作为OTC产品，临床使用相对更温和、安全。普通感冒是否需要抗病毒治疗？引起普通感冒的原因主要是一些鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，目前没有特效的抗病毒药物，因此普通感冒无需抗病毒治疗。只有当病原上明确诊断或怀疑是流感，指南才推荐使用奥司他韦等抗病毒药物。专家对如何正确使用感冒用药的解答
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