与时俱进，历久弥新——CDS2型糖尿病指南背后的故事与时俱进，历久弥新——CDS2型糖尿病指南背后的故事姬秋和教授第四军医大学附
属西京医院PP-HI-CN-2774目录01与时俱进CDS指南的发展史中国需要自己的诊疗指南指导临床我国糖尿病发病率逐年攀升，
但知晓率与治疗达标率低下临床缺乏诊疗规范，迫切需要能坚持防治结合的方针指南需立足中国人群循证医学证据，着眼于临床应用的适用性和实用
价值中国糖尿病发病特点无法照搬西方指南东方人饮食结构以淀粉类食物为主2型糖尿病的遗传易感性有种族差异。与高加索人比较，亚裔人糖尿病
的风险增加60%我国城市化进程快，人们生活方式改变，体力活动明显减少陈仁惇，《中国饮食与营养》2002；3：50-51中华医学会
糖尿病学分会结合国情，于2003年推出第一部糖尿病防治指南CDS糖尿病防治指南的发展历程2007201320032010指南密切关
注中国糖尿病防治领域变化，及时更新2013年版初步收集中国人群临床证据使指南的体例更符合临床指南的要求2010年版依据循证医学进展
和中国人群资料修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2003和2007年版以“九五纲要
”为依据，坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调早期达标
的重要性，血糖控制目标更为严格2017年版指南：中国指南，中国证据，中国实践尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异020
103将国内新上市药物纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨指南修改始终贯彻理念——让中国血糖控制得更好！及早控糖持久达标适应近年糖尿病
领域的重大研究发现依最新中国证据更贴合中国国情小结为适应我国临床需求与糖尿病发病特点，CDS于03年发布糖尿病防治指南指南密切
关注我国国情，与时俱进2017年指南修改贯彻“及早控糖，持久达标”这一理念目录02精益求精2017版中国2型糖尿病防治指南修改
了哪些内容？2017版指南修改内容要点1纳入最新的中国人群研究证据2按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别糖尿
病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节3更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素多次注
射；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生45妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确6糖尿病流行病学继续用
WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准7将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南8重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》
一章2017版《中国2型糖尿病防治指南》2017年CDS指南糖尿病治疗篇流行病学数据的修改高血糖诊疗路径的修改口服降糖药新增SGL
T-2抑制剂GLP-1受体激动剂提升至二联胰岛素起始治疗提升至二联1.流行病学数据的修改10.4%中国成人糖尿病患病率女性9.6%
男性11.1%未诊断的糖尿病患者占总数的63%，高于全球平均水平（54%）比例2013年数据，WHO标准（1999年）2017版
《中国2型糖尿病防治指南》流行病学数据的修改——为何采用WHO标准而非ADA？13年WHO标准的结果更接近我国实际情况采用的标准（
WHO/ADA）不同，测得的发病率也不同：13年宁光教授的流调，采用WHO的标准是在9.7%，ADA的标准（加入HbA1c）是11
.6%；13年宁光教授糖尿病前期数据和17年JAMA上发表的ADA标准获得的数据不同，是由于检测方法的原因（末梢血与静脉血的区别）
；WHO标准的2013年结果更接近我国实际情况ADA的标准是包含了HbA1c作为诊断标准，但是中国目前关于HbA1c的测定还未达到
统一标准化2.高血糖诊疗路径的修改2017版《中国2型糖尿病防治指南》高血糖诊疗路径的修改为何将一线/二线/三线换成单药/二联/三
联？二联方案中为何将口服类和注射类分开？积极只要一种药物控制不佳，即可启用其他药物联合治疗，及早控糖，持久达标个体化医生可以根据患
者的病情，进行选择口服类注射类条理更清楚，方便基层医生使用基于药物疗效、安全性、卫生经济学的临床证据灵活条理更清晰，使用更灵活3.
口服降糖药物新增SGLT-2抑制剂双胍类减少肝脏葡萄糖的输出1SGLT-2抑制剂6抑制尿液中葡萄糖的重吸收磺脲类格列奈类口服降糖药
52DPP-4抑制剂减少体内GLP-1的分解促进胰岛素分泌34TZDsα-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的消化吸收改善胰岛素抵
抗2017版《中国2型糖尿病防治指南》一种口服药疗效不佳后即可开始注射类药物治疗！注射类包括：胰岛素和GLP-1受体激动剂2017
版《中国2型糖尿病防治指南》2017版《中国2型糖尿病防治指南》4.胰岛素起始治疗提升至二联如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%
）则进入下一步治疗如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗单药治疗二甲双胍胰岛
素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂生活方式干预生活方式干预二线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/α-
糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类三线药物治疗二联治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑
烷二酮类/胰高血糖素样肽I受体激动剂二甲双胍+基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素口服类注射类四线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶
抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂胰岛素（1-2次/d）/胰高血糖素样肽1受体激动剂基础胰
岛素/每日1-2次预混胰岛素类似物基础胰岛素餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物三联治疗二甲双胍+20172013上述不同作用机制
的两种药物二甲双胍+胰岛素多次注射基础胰岛素+餐时胰岛素每日多次预混胰岛素2013版《中国2型糖尿病防治指南》2017版《中国2型
糖尿病防治指南》胰岛素起始治疗提升至二联——口服降糖药单药治疗3个月后HbA1c≥7.0%即可起始胰岛素治疗较大剂量多种口服药联合
治疗后仍HbA1c>7.0%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混
人胰岛素/预混胰岛素类似物）或胰岛素强化治疗方案持续皮下胰岛素输注（CSII)基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日
3次注射或或2013版《中国2型糖尿病防治指南》2017版《中国2型糖尿病防治指南》胰岛素起始治疗提升至二联——为何将胰岛素注射提
升到二联的位置？尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛细胞功能仍随病程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗减
轻胰岛细胞负荷改善胰岛素抵抗解除高糖毒性保护残存的细胞功能研究已证实预混1-2次与基础胰岛素方案有效性和安全性持续改善HbA1c，
显著减少餐后血糖波动胰岛素治疗胰岛素起始治疗提升至二联——及早控糖改善临床结局晚晚早EARLY研究1,2ADVANCE研究3ACC
ORD研究4一种口服药失效，即起始胰岛素基线病程8年，强化治疗基线HbA1c8.1%，病程10年，强化治疗血糖控制好，不良事件少未
明显改善临床结局较高的心血管死亡1.HanefeldM,etal.DiabetesStoffwHerz2012;21
:91–97.3.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;3
582560-72.2.HanefeldM.DiabetesMetab.2014Dec;40(6):391-9.
4.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59.胰岛
素起始治疗提升至二联——更符合临床需求，治疗更积极将胰岛素的起始治疗作为二联治疗（与二甲双胍联合）的选择方案之一，说明在降糖治疗上
更倾向积极的策略临床中二甲双胍单药控制不佳可以起始胰岛素治疗，因此修改使指南更符合临床需求胰岛素起始治疗提升至二联——为何起始预混
胰岛素每日1或2次方案获得肯定？我国糖尿病发病情况适合使用预混胰岛素（校正腰围、IGF患病率、甘油三酯等因素）管理不佳餐后血糖高β
细胞功能低中国糖尿病现状：患病率高且治疗管理不佳1亚洲糖尿病患者餐后高血糖的患病率更高2华裔及日裔美国人β细胞功能低于白种人331
21.LWang.JAMA.2017;317(24):2515-25233.TorrensJI,etal.Dia
betesCare.2004;27(2):354-612.QiaoQ,etal.Diabetologia.2000
,43(12):1470-1475胰岛素起始治疗提升至二联——我国多数2型糖尿病患者选择预混胰岛素治疗一项开放、非随机、非干预性多
中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖控制欠佳的中国T2DM患者，旨在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效胰岛素起始治疗提升至
二联——众多国内外RCTs证明口服降糖药失效后起始预混胰岛素有效安全CLASSIFY研究1（中国亚组）赖脯胰岛素25BIDVS
.赖脯胰岛素50BID低血糖发生率、夜间低血糖及严重低血糖发生率相似赖脯胰岛素50的HbA1c降幅、达标率显著高于赖脯胰岛素25
赖脯胰岛素25BIDVS.甘精胰岛素QD赖脯胰岛素25血糖控制更佳，HbA1c达标率更高，时间更长低血糖发生率相似DURAB
LE研究21.AmericanDiabetesAssociation''s75thScientificSessions,
Boston,Massachusetts,June5–9,2015.2.BuseJB,etal.Diabete
sCare2009;32:1007-1013.胰岛素起始治疗提升至二联——胰岛素强化治疗方案有何变化？较大剂量多种口服药联合
治疗后仍HbA1c>7.0%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混
人胰岛素/预混胰岛素类似物）或胰岛素强化治疗方案持续皮下胰岛素输注（CSII)基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日
3次注射胰岛素多次注射，预混胰岛素2-3次方案与基础+1-3次餐时方案可以相互转换或或2013版《中国2型糖尿病防治指南》2017
版《中国2型糖尿病防治指南》3.胰岛素强化治疗方案有何变化？胰岛素强化治疗方案更加积极：对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11
.1mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜。5.GLP-1受体激
动剂提升至二联2013版《中国2型糖尿病防治指南》中，推荐GLP-1受体激动剂可用于三线治疗2017版最新指南：一种口服药疗效不佳
后即可开始注射类药物治疗，注射类包括胰岛素和GLP-1受体激动剂。进一步强调了GLP-1受体激动剂在伴有心血管病史或心血管危险因素
的2型糖尿病患者中应用的获益与安全性2013版《中国2型糖尿病防治指南》2017版《中国2型糖尿病防治指南》小结糖尿病流行病学
数据依照WHO标准（1999年），我国成人糖尿病发病率10.4%诊疗路径从一线/二线/三线修改为单药/二联/三联，将口服药和注射
剂分开口服降糖药新增SGLT-2抑制剂胰岛素起始治疗提升至二联位置，预混胰岛素作为从胰岛素起始到强化治疗的全程可选方案强调GLP-
1受体激动剂地位与安全性总结中国CDS指南密切关注我国国情与糖尿病领域最新动态，不断革新2017年最新版指南贯彻“及早控糖，持
久达标”这一理念作出如下修改：口服降糖药单药治疗3个月后HbA1c≥7.0%即可起始胰岛素治疗，指南将预混胰岛素作为从胰岛素起始到
强化治疗的全程可选方案新增口服降糖药SGLT2抑制剂，强调GLP-1受体激动剂地位与安全性切实做到与时俱进，历久弥新THANKS
FORYOURTIME！时隔四年,《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》于中华医学会糖尿病学分会(CDS2017)上揭开
面纱,指南于2018年1月正式发布。1.糖尿病发病率逐年攀升，知晓率与治疗达标率低下；2.临床缺乏诊疗规范，迫切需要能坚持防
治结合的?针，规范临床医疗实践。3.指南需??中国?群循证医学证据，着眼于临床应?的适?性和实?价值。因此本版指南及时跟进了各
种降糖药物在中国人群中的临床证据并更新了相关内容。根据中国糖尿病发病特点，无法照搬西方指南，主要区别在于：东方人饮食结构以淀粉类食
物为主；2型糖尿病的遗传易感性有种族差异，与高加索人比较，亚裔人糖尿病的风险增加60%；我国城市化进程快，人们生活方式改变，体力活
动明显减少中国糖尿病防治指南于2003年首次发表，2007、2010和2013年进行了三次修订。近年来国内外2型糖尿病的研究取得了
许多重要进展，中华医学会对指南的编写有了明确要求，因此有必要在2013版指南的基础上对我国糖尿病防治指南再次进行修订从这张PPT，
我们可以清楚地了解前4版指南密切关注中国糖尿病防治领域变化，不断更新（结合每一版本进行简单描述）2017版指南在2013版指南的基
础上，结合国内外糖尿病诊治领域的最新研究成果及循证医学证据，梳理归纳、推陈出新，制定出了具中国证据、中国实践、中国特色的新版2型糖
尿病防治指南。“让中国血糖控制得更好”是指南修改始终贯彻的理念。本版指南所列出的中国糖尿病的患病率是依据WHO（1999年）标准。
2007至2008年,中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市的糖尿病的流行病学调查结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.
7%。2010年及2013年，在全国范围内开展的18岁以上人群的糖尿病患病率分别是9.7%和10.4%。修订本版指南参考了WHO、
中华医学会临床指南制订的标准流程，并要求以2013年后中国作者的文献（中英文）和中国已颁布的相关指南为基础，适当参考欧美国关于为何
家及国际糖尿病联盟的相关指南。关于为何采用WHO标准的流行病学数据而非ADA，主要认为有以下几个考虑因素：采用的标准（WHO/AD
A）不同，测得的发病率也不同：13年宁光教授的流调，采用WHO的标准的话是在9.7%，ADA的标准（加入HbA1c）是11.6%；
13年宁光教授糖尿病前期数据和17年JAMA上发表的ADA标准获得的数据不同，是由于检测方法的原因（末梢血与静脉血的区别）；WHO
标准的2013年结果更接近我国实际情况ADA的标准是包含了HbA1c作为诊断标准，但是中国目前关于HbA1c的测定还未达到统一标准
化新版指南的重要变更之一是对临床降糖治疗具有指导原则的降糖治疗路径图进行了更新。关于糖尿病治疗流程图，分为单药治疗、二联治疗（二联
治疗分为口服类和注射类）、三联治疗和胰岛素多次注射。进一步强调了二甲双胍在治疗中的重要地位。二联治疗时可以选择多种药物，包括胰岛素
和胰高糖素样肽-1受体激动剂。鉴于预混胰岛素多次注射与基础胰岛素加餐时胰岛素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此该二种方案可
以互换。药物的有效性、安全性和卫生经济学指标仍然是本版指南制定降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其
他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。此外，本版指南及时跟进了各种降糖药物在中国人群中的临床证据并更新了
相关内容。新指南不仅与国际接轨，将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗改为了单药、二联、三联和胰岛素多次注射；而且更具有中国特色，
即在二联及以上治疗推荐上更积极、更灵活，充分体现了以“患者为中心的个体化治疗策略”。这主要是结合国家基本药物目录在全国实际应用的情
况，我国三级医疗机构功能定位以及国家医改分级诊疗的需求而设置。2017版指南中确定了单药治疗的基本药物，也提出了二联治疗包括口服类
降糖药以及注射类降糖药。在二联治疗的选择中，新版指南特意区分了口服药和注射类药物1.条理更清楚，?便基层医?使?2.基于药物疗
效、安全性、卫?经济学的临床证据新版指南口服药类增加了SGLT2抑制剂。注射类包含胰岛素和GLP-1受体激动剂。深入分析，新指南将
胰岛素的起始治疗提前，作为二联治疗（与二甲双胍联合）的选择方案之一，说明在降糖治疗上更倾向积极的策略。鉴于预混胰岛素多次注射与基础
胰岛素加餐时胰岛素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此该二种方案可以互换。2017版指南的高血糖治疗路径使得药物与药物之间的
组合更具灵活性、治疗更具个体化。关于胰岛素起始治疗时间，新版指南建议口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%即可起胰岛素治疗。尽
管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛细胞功能仍随病程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗，这样做可减轻胰岛细
胞负荷，改善胰岛素抵抗，解除?糖毒性，保护残存的细胞功能，?量RCT研究证实了预混1-2次与基础胰岛素方案的有效性和安全性，并且?
者之间无明显差异。且可以持续改善HbA1c，显著减少餐后血糖波动。EARLY研究是一项开放式、多中心、前瞻性、观察性真实世界研究，
纳入1438例二甲双胍失效的T2DM患者,基线HbA1c8.69%，联合胰岛素治疗，随访6个月，评估早期联合胰岛素治疗的疗效、实
用性和安全性。治疗24周后，HbA1c从8.69%降至7.39%，同时低血糖发生率低。ADVANCE研究纳入11,140例2型糖尿
病患者，随机接受强化治疗或标准治疗，随访5年，观察强化血糖控制对2型糖尿病患者大血管及微血管并发症的作用，两组基线中位HbA1c均
为7.2%，病程8年，随访5年后强化治疗组HbA1c6.5%，标准治疗组HbA1c7.3%。病程较长（8年）的患者，即使强化治
疗控制Hb1Ac6.5%，并未能显著改善大血管事件和全因死亡。ACCORD研究纳入10251例基线HbA1c水平8.1%(中位)
的患者分为强化治疗组(HbA1c目标＜6.0%)和常规治疗组(HbA1c目标7.0-7.9%))，旨在确定强化治疗使HbA1c达标
是否可降低合并确诊心血管疾病或其他心血管风险因素的2型糖尿病患者的心血管事件。中位随访3.5年，经4年治疗，强化组平均HbA1c达
6.4%，标准组为7.5%。主要终点（心梗、中风或心血管死亡）在强化组有所下降，但该结果在研究结束时并没有显著意义，且强化治疗组较
标准治疗组的死亡率显著增加。对患者基线及研究结果的分析提示，较高的死亡率可能与基线HbA1C水平（中位8.1%）高、病程长（平均1
0年）等因素有关，这提示HbA1c8.1%起始胰岛素治疗较晚将胰岛素的起始治疗作为二联治疗（与二甲双胍联合）的选择方案之一，说明
在降糖治疗上更倾向积极的策略，临床中大多数二甲双胍单药控制不佳后即起始胰岛素治疗，因此修改使指南更符合临床实际。新版指南对起始预混
胰岛素每日1或2次方案获得肯定主要有以下几个愿意：其一是我国糖尿病发病情况更适合使用预混胰岛素——1.中国糖尿病现状：患病率高且治
疗管理不佳2.亚洲糖尿病患者餐后高血糖的患病率更高3.华裔及日裔美国人β细胞功能低于白种人其二：我国多数2型糖尿病患者选择预混胰岛
素治疗一项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖控制欠佳的中国T2DM患者，旨在了解起始胰岛素治疗
的安全性和疗效，其中69.32%患者接受预混方案。其三：众多国内外RCTs证明口服降糖药失效后起始预混胰岛素有效安全。CLASSI
FY总研究对临床具有指导意义。研究结果指出，LM50BID或LM25BID均可作为使用口服降糖药降糖不达标的亚洲T2
DM患者的起始胰岛素治疗方案。两种治疗方案均安全有效，其中LM50比LM25在血糖控制上可能效果更好。在HbA1c的
降幅方面，总研究中LM50不劣于LM25，LM25也不劣于LM50，而中国亚组中LM50要优于LM25。中国亚组：
（文献全文未下载到）LM50在中国亚组优于LM25。LM25与LM50的FBG降幅相似。LM50的HbA1c达标率显著高于LM25。LM50比LM25更显著地升高1,5-AG值。7点SMBG中，LM50比LM25显著降低晚餐前、晚餐后及睡前血糖。两组体重自基线至26周的变化相似。两组的总体低血糖发生率，包括夜间低血糖及严重低血糖发生率相似。两组之间26周全程总胰岛素剂量相似。DURABLE研究是使用预混胰岛素作为2型糖尿病起始治疗的有力的循证医学证据。DURABLE研究是目前规模最大(n=2091)，探讨2种常用的初始胰岛素治疗方案[每日注射2次25%赖脯胰岛素+75%鱼精蛋白锌赖脯胰岛素(优泌乐25)，或每日注射1次甘精胰岛素]的有效性、安全性及持久性的研究。关于胰岛素起始治疗时间，新版指南建议口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%即可起胰岛素治疗。新版指南胰岛素强化治疗方案更加积极：对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜。在2013版指南中处于3线地位的GLP-1受体激动剂，在新版指南地位有了显著提升，2017版最新指南指出一种口服药疗效不佳后即可开始注射类药物治疗，注射类包括胰岛素和GLP-1受体激动剂。进一步强调了GLP-1受体激动剂在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用的获益与安全性。 |
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