糖尿病肾病的诊治江西省人民医院肾脏内科江西省肾脏病学质控中心钟爱民ClicktoaddTitle123主要内容糖尿病肾脏病的定义和分类
糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的治疗糖尿病肾脏病定义2007年美国肾脏病基金会(NKF)建议用DKD(diabetickidney
disease)取代DN(diabeticnephropathy)2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD
是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括：肾小球滤过率(GFR)<60ml·min-1·1.73m-2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR
)>30mg/g持续超过3个月糖尿病性肾小球肾病(DG，diabeticglomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖
尿病引起的肾小球病变糖尿病肾病防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.糖尿病肾脏病的分
类糖尿病肾病发病率1型糖尿病30年内发生DN的累积率可高达40％2型糖尿病10年内出现微量蛋白尿则在20％～25％孙志强,陈宝平
.糖尿病肾病研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010.患病率Prevalence11.6%知晓率Awareness
30.1%控制率Good-Control39.7%总体男性女性中国成年人糖尿病的患病率11.6%多阶段分层整群抽样覆盖全部31个省
市自治区调查具全国代表性的98,658人糖尿病患病率NingG,etal.JAMA.2013;310(9):94
8-958.中国成年人慢性肾脏病的患病率10.8%https://www.thelancet.com/journals/lanc
et/issue/vol379no9818/PIIS0140-6736(12)X6009-4Volume379,No.981
8,p815–822,3March2012多阶段分层整群抽样覆盖13个省直辖市调查47204人调查对象：18岁以上居民20
10-2015年全国三甲医院3500多万住院病例分析DKD北京大学第一医院张路霞教授及其同事在《新英格兰医学杂志》发表文章，比较了
我国近年糖尿病和肾小球肾炎导致的慢性肾脏病的发展趋势。结果发现，2011年以后DKD住院患者百分比高于肾小球肾炎相关慢性肾脏病患者
，且两者差距逐年增加。CGNZhangL,etal.NEnglJMed.2016Sep1;375(9):905
-6.糖尿病（DM）与慢性肾脏病（CKD）该研究还显示，21.3%的糖尿病患者合并慢性肾脏病。ZhangL,etal.N
EnglJMed.2016Sep1;375(9):905-6.ClicktoaddTitle123主要内容糖尿病肾
脏病的定义和分类糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的治疗病例（1）分享—病史34岁男性，半年前感胸闷，测血压170/110mmHg，降压治
疗后缓解，自行停药。2月前复感阵发性胸闷，乏力，头昏，伴双下肢水肿，自行服用降压药等。1天前在当地医院检查示：Hb85g/L,尿蛋
白3+，血肌酐898μmol/L,来诊入院。自诉既往身体良好，否认有“慢性肾炎、糖尿病”等病史。入院后尿量1200ml/日，体格检
查无殊。尿常规：蛋白3+、尿糖+、尿RBC+，尿蛋白定量4.5g/d。生化检查示：ALB24.8g/L，肌酐918μmol/L,血
糖5.0mmol/L，高胆固醇，低钙高磷。HbAlc5.4%。补体C3下降，CRP升高。乙、丙肝阴性。尿本周氏蛋白阴性。ANA谱无
见阳性抗体，ANCA阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性。肺CT无异常发现。心脏彩超仅发现左室轻度扩大。双肾大小118X53（右）113X
61（左），无囊肿，无肾盂积水。眼底检查：无特殊。病例（1）分享—诊断思路病例（1）分享—诊断本病例提示：糖尿病肾病有时很有“隐蔽
性”，对可疑病例需要积极寻找依据，以提高诊断率。肾组织活检是诊断糖尿病肾病的金标准我们肾科医生并不是每个怀疑糖尿病肾病的病人都做肾
活检。事实上，我们只对少数拟诊糖尿病肾病和糖尿病合并肾脏病的病人做肾活检。临床如何诊断糖尿病肾病？糖尿病肾病（DN）的诊断患糖尿病
时间（T1DM超过5年，T2DM病程很难确定），有糖尿病视网膜病变(T1DM相关性较好）321姓名病程中逐渐出现微量蛋白尿
、蛋白尿、高血压、肾功能减退临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。可疑病人需肾活检确诊糖尿病肾病的疾病分期分期描述I期急性肾小球
高滤过期肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大。II期正常白蛋白尿期UAE正常(<20?g/min或
<30mg/24h)（如休息时），或呈间歇性微量白蛋白尿（如运动后、应激状态），病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚。III期早期
糖尿病肾病期UAE20～200?g/min或30～300mg/24h，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜(G
BM)增厚及系膜进一步增宽。IV期临床(显性)糖尿病肾病期进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾
小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化。V期肾衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。糖尿病肾病防治专家共识(2014
年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.糖尿病肾病临床诊断的关键指标尿白蛋白：评价指标：尿白蛋白排泄率(UA
E／AER)，尿微量蛋白肌酐比值(ACR)个体间UAE的差异系数接近40％，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随
机晨尿即可，故推荐使用ACR因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如2
4h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断糖尿病肾病防治专家共识(2014年
版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查与干预中国专家共识微量白蛋白尿（M
AU）是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。MAU的存在与发生心血管事件的危险性密切相关。监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害
，还可为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据。近年来，国内外高血压、糖尿病以及其他相关指南均对MAU的筛查与干预
做了重要推荐。迄今其重要意义仍未受到我国临床医生的充分关注。尿蛋白肌酐比（mg/g）的计算方法：尿蛋白的报告单位：mg/L尿肌酐的
报告单位：umol/L尿肌酐单位换算：umol/L÷88.4=mg/dl尿肌酐单位换算：g/L=1000mg/10dl尿肌酐
单位换算：umol/L÷8840=g/L尿蛋白肌酐比（mg/g）=尿蛋白mg/L÷尿肌酐umol/L×8840糖尿病肾病筛查
建议糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:尿白蛋白肌
酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测(
B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿
病病肾病防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.考虑糖尿病合并其它肾病可能的情况1型糖
尿病患者蛋白尿不伴糖尿病视网膜病变肾穿病理活动性尿沉渣，比如说有白蛋白尿伴有尿红细胞，尿白细胞，或者细胞管型231型糖尿病病程5年
内出现显性蛋白尿、GFR下降1突然出现的肾病综合征，尿白蛋白急剧增加4急性起病或者是疾病急剧进展GFR快速下降（每月＞1ml/m
in）567使用ACEI或ARB后，GFR急剧下降＞在30%以上。肾功能不全不伴明显蛋白尿糖尿病肾病的肾脏病理2010年肾脏病理学
会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，1型和2型糖尿病患者均适用对肾小球损害和肾小管/肾血管分别进行分级、分度肾小球损伤：
见右表肾小管间质：用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分肾血管损伤：按血管透明变性和大血管硬化的程度评分肾小球损伤分级描述I
级GBM增厚II级IIaIIb轻度系膜增生重度系膜增生III级一个以上结节性硬化(K-W结节)IV级晚期糖尿病肾小球硬化糖尿病肾病
防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.糖尿病肾病的肾脏病理可见系膜基质增多，结节形成
，细胞成分少。肾小球基底膜增厚，入球和出球小动脉玻璃样变，可与高血压仅为入球小动脉玻璃样变进行鉴别（PAS，X200）。肾小球系
膜区可见嗜伊红结节（K-W结节），结节呈圆形，椭圆形或锥形，直径为20-200毫微米，PAS染色阳性，可累及数个肾小球。Click
toaddTitle123主要内容糖尿病肾脏病的定义和分类糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗调整生活方式饮食控
制、减肥、控制体重、戒烟、限酒和适量运动。治疗高脂血症低蛋白饮食治疗中医中药治疗控制血糖、血压替代治疗血液透析、腹膜透析、肾移
植减少蛋白尿保护肾功能一、饮食疗法及生活方式调整蛋白质：临床糖尿病期：0.8g/kg/d，可使GFR下降速度减慢，稳定肾功能。
（NKF-KDOQI2007）GFR下降后：0.6g/kg/d，以优质动物蛋白为主。应适当补充α酮酸制剂，并保证能量供给35千卡
/(kg·d)。补充足够的维生素生活方式调整：戒烟，降体重，运动，降低盐的摄入量急性低血糖减少约22％的肾血流肾小球滤过降低19
％肾功能不全二、控制血糖（HbA1c靶目标值＜7%）CKD患者低血糖危害更大—加重肾功能损害平均每年GFR丢失约为12-14ml
/min/yr大约4-5年后若收缩压为160mmHg透析治疗糖尿病患者，GFR为50ml/min10-20年内平均每年GFR丢失约
为2-5ml/min/yr不需要透析治疗若收缩压低于130mmHg三、控制血压HopkinsKetal.ClinJAm
SocNephrol2009;4:S92–S94有关糖尿病肾病指南的降压目标2012年KDIGO高血压指南推荐非透析糖尿病
肾脏疾病、尿白蛋白排泄率＜30mg/24小时的患者维持血压在≤140/90mmHg（1B）建议非透析糖尿病肾脏疾病、尿白蛋白排泄率
＞30mg/24小时的患者维持血压在≤130/80mmHg（2D）糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标＜140mmHg，舒张压应控
制在＜90mmHg。（A）较低的收缩压目标如＜130mmHg，较低的舒张压目标如＜80mmHg，如不增加治疗负担，可能适合年轻患者
。（C&B）2015年ADA糖尿病指南KDIGO高血压指南降压药物推荐不推荐正常血压、正常白蛋白尿的糖尿病患者应用ACEI/AR
B作为预防DKD发生的治疗药物。（1A）建议血压正常、白蛋白尿＞30mg/g的具有高风险DKD或DKD进展的糖尿病患者应使用ACE
I/ARB。（2C）目前未明确在血压正常、有白蛋白尿的糖尿病患者中应用ACEI/ARB的最佳剂量。对有潜在副作用（高血钾、急性
肾损伤）的患者，建议采用剂量滴定法来调整药物剂量达到合适的最大治疗剂量。四、减少蛋白尿，延缓肾功衰缬沙坦全程降低蛋白尿HKVIN
微量白蛋白尿大量蛋白尿内皮功能障碍/炎症肾病性蛋白尿危险因素糖尿病高血压终末期肾病LocatelliF,etal.Cu
rrMedResOpin2009;25(12):2933-49.?阻断RAS系统延缓糖尿病肾病的进展活性维生素D治疗糖尿病
肾病新进展维生素D类似物+ACEI/ARB较单独使用ARB能更有效地减少DKD病人蛋白尿,如近期Lancet报道采用维生素D受
体激动剂帕立骨化醇+ARB治疗，可减少蛋白尿及肾脏损伤。DickZetal,Lancet2010；376（6）:1543
-1551钠葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT2inhibitor）EMPA-REGOUTCOME试验纳入7020例心血管疾病
风险较高的2型糖尿病患者，参与者被随机分配至恩格列净或安慰剂治疗，随访时间为3.1年。结果显示，除了降低心血管事件发病率和死亡率，
恩格列净还可减少38%发生大量蛋白尿进展并显著降低肾脏替代治疗风险。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂减少蛋白尿一项针对4项研究进
行了汇总分析。217例2型糖尿病被随机分配至DPP-4抑制剂利格列汀或安慰组治疗24周，结果显示，利格列汀组参与者尿白蛋白排泄率（
AER）减少32%且研究结果不受血压和血糖值的影响。SAVOR-TIMI53试验16492例2型糖尿病患者。参与者被随机分配至沙
格列汀或安慰剂组。中位2.1年的随访显示，沙格列汀治疗组参与者白蛋白/肌酐比显著降低。GroopPH,etal.Linagl
iptinlowersalbuminuriaontopofrecommendedstandardtreatment
inpatientswithtype2diabetesandrenaldysfunction.Diabetes
Care2013;36(11):3460–8.MosenzonO,etal.Effectofsaxagliptin
onrenaloutcomesintheSAVOR-TIMI53trial.DiabetesCare2017;4
0(1):69–76.益肾化湿颗粒联合舒洛地特对早期老年糖尿病肾病氧化应激及内皮功能的影响两组24hUAER和SCr水平较治疗
前明显下降(P＜0.5，P＜0.01)，尤其观察组更加明显，与对照组比较差异有统计学意义益肾化湿颗粒具有较强抗氧化
作用，能有效的延缓血管内皮的损伤，减少蛋白尿的排出，能有效的延缓早期DN发展。胡漪玲,关文明,徐伟芹.益肾化湿颗粒联合舒洛地特对
早期老年糖尿病肾病氧化应激及内皮功能的影响[J].中国实验方剂学杂志,2016,(05):211-214.评价尿毒清颗粒延缓CK
D3-4期进展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验eGFR变化情况，ml/min·1.73m2，median（IQR）尿
毒清颗粒组安慰剂组基线31.0（24.0-37.1）30.6（24.6-36.4）24周29.4（23.5-35.9）28.0（2
1.0-34.3）ΔeGFR-0.2（-4.3-2.7）-2.21（-5.7-0.8）48周29.0（23.5-34.9）27
.7（20.6-33.6）ΔeGFR-2.3（-6.4-1.9）-3.7（-7.5-1.1）双盲期开放期ΔeGFR：与基线eG
FR的差值；：P＜0.05双盲期结束时（24周），尿毒清颗粒组eGFR较基线下降程度明显低于安慰剂组（P=0.016）研究结束时
（48周），尿毒清颗粒组eGFR较基线下降程度仍低于安慰剂组终末期糖尿病肾病的透析指征终末期糖尿病肾病的透析指征：Ccr下降至20
～15ml/min或SCr达442～630μmol／L，应考虑透析Ccr达20ml/min时开始做瘘，Ccr达15ml/min时
开始透析；如有明显尿毒症症状、心衰、难以控制高血压、水钠潴留、严重代谢性酸中毒、胃肠道反应、高钾血症时，应更早开始透析对老年及消瘦患者肾功能指标应以Ccr为准小结糖尿病肾病的发病率逐年增高。重视DN早期筛查、长期随访的诊疗体系。肾活检病理是确诊DN的金标准，也是DKD诊治方案的基础。DN治疗：控制血糖，管理血压，减少尿蛋白，延缓肾功衰。内分泌科与肾科医生的沟通与交流，多学科合作。谢谢您的聆听111多个研究表明,缬沙坦有效降低各类患者,各个水平的蛋白尿.NAVIGATOR研究证实缬沙坦可预防糖耐量异常患者出现微量白蛋白尿，MARVAL、SMART研究证实缬沙坦可降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿水平，DROP研究证实缬沙坦可降低2型糖尿病患者大量蛋白尿水平，HKVIN研究证实缬沙坦可降低IgA患者肾病性蛋白尿患者的尿蛋白水平。由此可见，缬沙坦可全程降低白蛋白尿并保护肾脏。接下来，我们分别看看缬沙坦在蛋白尿进展的不同阶段对预防及降低白蛋白尿均有作用。 |
|
