浅议张仲景对痹证的贡献
☆吕永贝斌（福建中医学院2002级研究生）☆隋华章（山东省寿光市中医院）
摘要：从后世医家应用仲景方剂治疗痹证入手，通过列表对比分析，进而溯本探源，对照《内经》论痹要义，分析仲景原文，总结出仲景对痹证的贡献为：（1）论痹外因重湿邪；（2）对”历节风”病证的论述；（3）创立痹证治疗大法及众多方剂。痹证，是临床上严重危害人民群众身体健康的一类常见病、多发病，而目前对此类疾病的治疗，尚有许多不尽人意之处。笔者对此证亦颇重视，在探求防治方法的过程中，发现临床中应用仲景理法方药治痹者为数不少，而论仲景对痹证贡献的专篇尚未见。笔者不才，仅将管见略陈于此，聊表对仲师景仰之意。1论痹外因重湿邪仲师对痹证的论述，亦是禀自《内经》而不囿于《内经》。《内经》论痹，述其外因，则重风寒湿三气，《痹论》篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”接着按病邪的性质，分为三因痹，“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”而仲师通过大量的临床验证，特别强调了湿邪在痹证中的重要性。他把这种认识写入《痉湿暍病脉证治》中作专篇论述，提出“湿痹”候与“风湿”候，论曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”并在本篇中用十一条原文来论述。如：“湿家病身疼发热”、“湿家之为病，一身尽痛，发热”、“湿家身烦痛”等等。值得注意者尚有二：一是“湿家”二字，多次提出，是对《内经》论述体质与痹证发病关系的独特发挥与精要概括。《内经》所论，如：“血气皆少……感于寒湿，则善痹骨痛。”“腠理肉不坚者，善病痹。”二是“日晡所剧”四字，提出了发热的特点，这与当今“风湿热”的发病规律是相似的。2对“历节风”病证的论述仲师第二个突出贡献，是发现了一种特殊情况——“历节风”，并把对这种病的认识专门列于《中风历节病脉证治》篇中，并与伤寒中风、卒中风及一般的痹证相鉴别。他在论述历节病的脉因证治中精辟地指出：“营卫不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝。”“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心央。历节黄汗出，故曰历节。”仲景以脉象释病机，“沉”、“弱”、“筋”、“骨”、“肝”、“肾”，正表明：这种顽痹，自是以肝肾气血不足为本，寒湿外侵为标，病位是在筋骨。同时，仲景还总结了历节病的特殊证候和体征，并出方治，如：“身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，便为历节也。”“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”历节病，现代学者多认为其与类风湿性关节炎相当，那么，仲景的这些英明论断，无疑开辟了医学史上最早认识类风湿病的先河，大约比西方医学早1600年（1859年英国医生carrod首先明确提出“类风湿性关节炎”）3创立了痹证的治疗大法和众多的方剂仲师的直接论述，如：“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之而病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去在，是故不愈也，若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”提出发汗一法，但风湿之发汗，应以“微微似欲出汗”为原则，对于“小便不利，大便反快”的湿痹关节痛，则更提出：“但当利其小便。”是利尿法，后世则发展成“治湿不利小便，非其治也。”利尿、发汗，皆除湿之要着。后世医家治痹所涉仲景方剂，计有：桂枝汤、桂枝加附子汤、麻黄汤、麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤、白虎汤、白虎加桂枝汤、桂枝芍药知母汤、防己黄芪汤、五苓散、木防己汤、乌头汤、理中汤、附子理中丸、金匮肾气丸、真武汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、大黄、虫丸等等。经过列表分析，常用药物有：麻黄、桂枝、石膏、知母、防己、黄芪、芍药、白术、附子、川乌、干姜、甘草等。麻黄：发汗要药，兼可除湿散寒。桂枝：散寒通阳和络。防己：祛风除湿止痛。附子、干姜：温阳散寒。川乌：散寒止痛。白术：健脾燥湿。黄芪：益气固表。芍药：和营缓急。石膏、知母：清热。甘草：扶正和诸药。析其治法：有发汗散。寒除湿、清热、扶正（温阳益气、滋阴补血）等病因治疗和理气和络等病机治法。但仲师治痹，不是各法单用，而是根据病人具体的病情，各法有机地组合运用，试析如下：
3·1发汗祛邪，首重麻黄痹证初起，常因感受风寒湿邪，困遏肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热，无汗或汗出不畅等，此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，俾郁阳得通，气血畅行，痹痛乃止。其治方药，可用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等。三方皆以麻黄为主，或谓麻黄峻汗，但麻黄伍以白术、薏仁，则发汗而不致过汗，且可并行表里之湿，正合“微微似欲汗出”的除湿原则。麻黄加术汤，可改白术为苍术，则除湿走表之力更强；其恶寒轻者，可去桂枝而加薏仁，此即麻杏苡甘汤；若尚有里热、微烦者，加石膏，便成越婢加术汤。
3·2祛风除湿，当用防己痹证之湿偏重者，表现为关节肌肉酸疼重着，肿胀不红，苔厚腻，湿象明显，应以祛风除湿消肿为主，用防己黄芪汤、防己茯苓汤、木防己汤等。防己黄芪汤，既治风湿，又治风水，仲景所论“风湿”、“湿家”，必有肢体关节疼痛，本汤证条下虽未明言，前后互参可知，防己黄芪汤既治风湿，当能止痛，又治风水，自可消肿，故对湿邪偏胜，关节肿痛者有效。现代药理研究也发现，木防己碱有抗炎、镇痛等作用〔2〕。防己茯苓汤系防己黄芪汤去白术加桂枝而成，除湿作用更强，桂枝又可温通经脉，助以通阳除湿。用木防己汤治痹，首推叶天士。其后，吴鞠通继承叶天士，制“加减木防己汤”，用治风湿热痹，并盛赞木防己汤“此治痹之祖方也。”方中木防己既可利水消肿，又能祛风除湿，稍伍桂枝以通络，应用时尚可再加苡仁以利湿舒筋，姜黄、海桐皮祛风湿止痛。
3·3散寒止痛，必用乌附“寒盛则痛”，其寒盛者，临床表现为关节剧痛、畏寒喜温等寒凝之象者，必假以乌头、附子，大辛大热、气性雄烈之品，外除寒湿，内振阳气，才能使气血周流，痹痛自止。中医临床上，乌头附子，逐寒止痛之力最强。现代药理也证明，乌头碱有很强的镇痛消炎作用。此类方剂，首推乌头汤；若轻者可用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。这些方剂，主治风寒湿相搏，痹阻经脉，骨节疼痛，为临床习用，疗效确切，与麻黄类方相比，乌附类方以阳虚寒凝为主，麻黄类方以肌表风湿为主，以此为辨，乌头汤温经散寒镇痛，麻黄温开宣痹，芍甘相伍，缓急止痛舒筋，黄芪一味，颇有深意，常见历节病肌肉瘦削，乃气血已伤，黄芪芍药，可益气和营，此乃后世独活寄生汤之先声，实开扶正蠲痹之先河；二者，益气与散寒之品相伍，更可增其祛邪之力，乌头麻黄得黄芪之助，气旺则温散寒湿之力自强，且药力持久。痹之日久者，风寒湿邪郁久，可以化热伤阴，或机体素自阳旺者，常形成寒热错杂之病机，临床可见疼痛关节有灼热感，但畏寒喜温，不耐冷敷，伴口干、低热等，仲景杂知母芍药附术麻桂诸温散之品中，正与病机合。
3·4清热蠲痹，石膏知母痹证而有关节疼痛、红肿、灼热或伴发热者，此系风湿热邪痹着经脉，或寒湿化热，或素体阳旺，自以清热通络蠲痹为法，可用白虎汤、白虎加桂枝汤等。石膏辛甘大寒，清热力强，热痹者常用之以蠲痹止痛，盖取其镇静消炎之功。仲师以白虎桂枝汤治温疟，未明言治历节，然遵其垂训，异病同治，后世医家多移用之治热痹。白虎桂枝汤以白虎汤清热，桂枝少用以通经脉，对于关节灼热疼痛、红肿、口渴、舌红者用之颇宜。
3·5通络除痹，当用桂枝仲景治痹方剂之中，桂枝出现的频率仅次于甘草，足以证明桂枝是痹证治疗中不可或缺的重要药物。《神农本草经》谓其“主治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。”亦谓其能“利关节”。桂枝味辛性温，能发汗解肌、温经通阳。治疗寒痹自然是恰当无疑，对于寒邪化热者或热痹轻者，用之亦无大碍，反而能促进邪气消散，热邪之重者，桂枝用量宜小，并应配以石膏、知母等清热之药。至于血热毒盛之痹证，可采用孙思邈为“热毒流入四肢历节肿痛”所创设的犀角汤，这时桂枝就不适合了。
3·6挛急疼痛，芍药甘草仲景用芍药甘草汤治疗“脚挛急”，后世移用治疗痹证。如近代伤寒大家万友生《伤寒知要》说：“腰腿痛……我对肝肾阴血不足以养筋而外邪留滞不去的，常用芍药甘草汤……此方疗效甚佳，不可轻视。”其实，此方不单治疗“脚挛急”，也不必一定具有肝肾阴血不足的症状，凡是四肢、肩背、颈项等疼痛而挛急不舒的情况，都有应用的机会。并可作适当的配伍，项背痛加葛根、下肢痛加牛膝、上肢痛加桂枝等。其中芍药的用量宜大，一般在15g以上，甚至有用到60g的情况。
3·7扶正蠲痹，须用黄芪“邪之所凑，其气必虚”，风寒湿热之邪，乃痹证之外因，正气亏虚，方为关键。痹证常由素体不足，或久病，或产后正虚等，外邪始得以乘袭，痹着经络关节，且外邪痹着不去，久必耗伤正气，出现肝肾不足、气血虚衰之象，痹证患者而见形体四肢无力，头昏心悸，腰酸足软，面色少华，脉沉细弱等症，称为虚痹。此时必须注意扶正，以固本。清泄法是指通过清热、泻火、凉血、泻下等方法，祛除里热的治疗大法，是仲景治疗疾病的常用治法。分析《金匮要略》中40余首具有清泄邪热作用的方剂，仲景清泄法有以下组方配伍特点：
1、阳明气分之热，治以清热生津，石膏与知母相须为用仲景白虎汤主治“脉浮滑”、“腹满，身重，难以转侧，面垢，谵语”，《金匮要略》白虎加人参汤主治热盛津伤气耗之“渴欲饮水，无表证者”、“口燥渴，心烦，背微恶寒者”、“若渴欲饮水，口干舌燥者”及“汗出恶寒，身热而渴”之“太阳中热者”，白虎加桂枝汤主治“骨节疼烦，时呕”热盛兼有表邪之“温疟者”。石膏与知母相配伍，构成白虎汤的主要部分。石膏质重沉降、味辛性寒，辛能透肌解热，寒则清泄胃热；知母苦寒，苦以降火，寒以胜热，其质润则润燥。二者相须为用，清解阳明气分之热兼有滋胃润燥之功；现代药理研究表明，皆有显著的退热作用。可见，仲景清泄阳明气分之热，以清热生津为治则，以石膏知母为基本配伍，随症加减，灵活应用。
2、阳明热结之实热，治则泻下通腑，川军与枳实厚朴相伍《金匮要略》大承气汤主治“下利脉迟而滑者”、“腹满不减，减不足言”者、及“下利三部脉皆平，按之心下坚者”，小承气汤主治“下利谵语者”，厚朴三物汤则主治“痛而闭者”，麻子仁丸主治“趺阳脉浮而涩”津枯肠燥之便秘者，厚朴七物汤主治“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”之腹满有表证者，大柴胡汤主治腹满兼少阳证“按之心下满痛者”。大黄与枳实厚朴相配构成以上诸方的主要成分或全部。大黄苦寒，气味俱厚，走而不守，泻热通便而推陈致新，清除积滞如犁庭扫穴；枳实苦辛微寒，泄胃肠之无形气痞，有冲墙倒壁之力；厚朴苦温，苦能下气导滞而除胀，温则燥湿散满以运脾，为泄中焦实满之气分要药。热结胃肠则气滞不行，气结于中则肠垢难下，故大黄与枳实相配，泄热导滞、利气消痞；大黄与厚朴相伍，行气宽中、泄实去积。所以说，仲景治疗阳明胃肠之有形邪热，以泻下通腑为组方原则，以大黄为要药，配以行气理气之枳实和厚朴。
3、热在少阳，治以和解，柴胡与黄芩相配仲景小柴胡汤主治“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”及“呕而发热者”；大柴胡汤主治“按之心下满痛者”及“伤寒发热，汗出不解，心中祛邪，可用黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤，仲景本以治血痹黄汗，因具有益气通阳和血作用，故亦可用来治疗虚痹，黄芪伍桂枝，补中有通，临床应用时可加入川断、桑寄生、当归、木瓜、鸡血藤之类，补肾通络，常可获效，方中黄芪用量宜大，气足自能生血、行血、通痹，阳虚者在此基础上加仙灵脾、补骨脂、附片等；至于阴虚者，又当加入养阴和血之品。
3·8剔透通络，主用虫蚁痹证晚期或重者，常见关节肿胀畸形，疼痛剧烈，此时因“久痛入络”，一般的祛风散寒除湿之品往往无效，非虫蚁之类不足以搜剔经络中风湿痰瘀之邪，叶天士虫类搜剔之法正以此而设，然究其本源，实出自鳖甲煎丸、大黄、虫丸等法。大黄、虫丸《金匮》本用之以治干血虚劳，近人有活用以治顽痹者。值得一提的是方中地黄用量最大，滋养阴血，使逐瘀而不伤正，与那些罗列蛇、蝎、蜈蚣之品，而致温燥伤血，经络失养，致病难已者自不可同日而语。而当伍以地、芍、归之品，这是给我们的启示。
?湿热的一般表现为：肢体沉重，发热多在午后明显，并不因出汗而减轻；舌苔黄腻，脉数。具体表现因湿热所在不同的部位而有差别：在皮肉则为湿疹或疔疱；在关节筋脉则局部肿痛。但通常所说的湿热多指湿热深入脏腑，特别是脾胃的湿热，可见脘闷腹满，恶心厌食，便溏稀，尿短赤，脉濡数；其它如肝胆湿热表现为肝区胀痛，口苦食欲差，或身目发黄，或发热怕冷交替，脉弦数；膀胱湿热见尿频，尿急，涩少而痛，色黄浊；大肠湿热见腹痛腹泻，甚至里急后重，泻下脓血便，肛门灼热，口渴。
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