厄贝沙坦（安博维）规格：0.15g药动：不受食物的影响；达峰1～1.5h，半衰期为11～15h.适应症：EHTEHT+DiabeticNephropathy推荐起始剂量为0.15gQd。根据病情可增至0.3gQd。替米沙坦(嘉瑟宜、美卡素)规格：40mg;80mg用法：常用首剂40mgQd,20~80mg的范围内，降压疗效与剂量有关。最大量为80mgQd。4—8周达最大疗效；轻中度肾功能不良的病人，不需调整剂量；轻中度肝功能不全的病人，每日不应超过40mg。老年人服用本品不需调整剂量。三、β受体阻滞剂作用机制抑制肾上腺素能受体,减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量,防止儿茶酚胺对心脏的损害,改善左室和血管的重构及功能。降压迅速、强力三、β受体阻滞剂适应症各种不同严重程度的高血压，尤其是心律较快的中青年患者或合并心绞痛患者；对老年高血压疗效较差。三、β受体阻滞剂不良反应心动过缓；撤药综合征；增加胰岛素抵抗；掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症。三、β受体阻滞剂禁忌症急性心衰支气管哮喘病窦综合征房室传导阻滞和外周血管病患者禁用常见代表药物美托洛尔（倍他洛克）：规格：25mg;47.5mg2A类(心脏选择性β-受体阻断药)。β1-受体选择性阻断作用，对心脏的作用如减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间。其对血管和支气管平滑肌的收缩作用较弱，因此对呼吸道的影响也较小。美托洛尔也能降低血浆肾素活性。用法：治疗高血压100～200mgBid.适应证：高血压、心绞痛，心律失常，甲亢，心肌梗塞后的维持治疗。禁忌症：低血压、显著心动过缓(心率<45/分钟)、心源性休克、重度或急性心力衰竭、末梢循环灌注不良、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重的周围血管疾病。比索洛尔（康忻、博苏）口服吸收迅速、完全，生物利用度高（>90%），首过效应低（<10%），血药浓度达峰时间1.7～3.0小时，稳定血药浓度在20～60μg/L，给药后肺、肾、肝含量最高，体内半衰期长（t1/210小时）。该药的50%经肝脏代谢，50%由肾脏排泄，有平衡消除的特点。规格：康忻2.5mg，白色心形刻痕薄膜衣片。康忻5mg：淡黄色心形刻痕薄膜衣片。适应证：原发性高血压、心绞痛。用法：Qd，起始剂量2.5mg，最大剂量每日不超过10mg。对有轻中度肝肾功能不全者剂量不需调整，晚期肾功能不全(肌肝廓清率<20毫升/分)及严重肝功能不全者，每日剂量不宜超过10mg。四、钙离子拮抗剂（CCB）40多年前合成异搏定60年代心痛定问世70年代初Fleckenstein提出钙拮抗剂（CCBs)概念70年代后用于心绞痛、心律失常、HMC等治疗70年代末用于高血压治疗90年代安全性方面争议及探讨一、钙通道阻滞药分类二氢吡啶类（dihydropyridines,DHPs）：硝苯地平（nifedipine）、尼卡地平（nicardipine）、尼群地平（nitrendipine）、氨氯地平（amlodipine）、尼莫地平（nimodipine）等。苯二噻氮卓类（benzothiazepinesBTZs）：地尔硫zhuo（diltiazem）、克仑硫zhuo（clentiazem）、二氯呋利（diclofurine）等。苯烷胺类（phenylalkylamines,PAAs）：维拉帕米（verapamil）、加洛帕米（gallopamil）、噻帕米（tiapamil）等。钙离子拮抗剂机理：通过阻断细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。还能减轻血管紧张素Ⅱ和α1肾上腺受体的缩血管反应，减少肾小管钠重吸收。本类药物特点老年患者有较好的疗效；高钠摄入不影响疗效；非甾体抗炎药不干扰降压效果；嗜酒患者也有较好降压效果；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期使用有抗动脉硬化作用不良反应心率加快，面部潮红，头痛，下肢水肿，禁忌症：非二氢嘧啶类：心衰，窦房功能低下或心室传导阻滞患者（二）用法和用量噻嗪类利尿剂由于剂量-反应曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，不良反应呈剂量依赖性，推荐使用小剂量即每日HCTZ12.5～25mg（ACCOMPLISH研究[37]、VALUE研究[35]）、吲达帕胺1.25~2.5mg或其缓释片1.5mg（ADVANCE研究[29]、HYVET研究[26]）或另一种噻嗪类利尿剂的等效剂量。作为最常使用的HCTZ，大多数专家赞成并使用每日12.5mg的，且多和其他降压药物合用。HCTZ用于慢性心衰的治疗剂量为每日25～100mg。推荐小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂合用，或使用利尿剂缓释剂型。吲达帕胺缓释片1.5mg与普通片2.5mg相比，降压疗效相似，但降压更平稳，低血钾发生相对危险降低62.5%[60]。襻利尿剂尽管尚无直接证据，当eGFR低于30ml/min/1.73m2时通常认为噻嗪类利尿剂无效[61]，可选用襻利尿剂。呋塞米降压剂量通常为每日20～80mg，分2次口服；治疗心衰的剂量为每次20～80mg，每日2～3次[6]。托拉塞米作用时间长，可每日1次口服5～10mg用于高血压，每日1次10～20mg用于心衰[6]。保钾利尿剂氨苯蝶啶常用剂量每日25～100mg，分2次口服；复方阿米洛利每片含阿米洛利2.5mg，每次１～2片，每日１~2次口服。醛固酮受体拮抗剂螺内酯每日20～40mg；依普利酮每日50～100mg。（三）应对利尿剂代谢不良反应基本策略1.电解质紊乱利尿剂引起电解质紊乱主要表现为低钾、低镁、低钠、高钙和低磷血症等。如基线血钾水平<3.8mmol/L，推荐与RAAS抑制剂或保钾利尿剂合用。利尿剂引起低钾血症多合并低镁血症，补镁治疗后低钾血症更易纠正。给予保钾利尿剂有助于同时纠正低钾和低镁血症。低钠血症常见于老年、女性、低体重及大剂量利尿剂长期服用者，其发生主要与利尿剂促进钠水排出使抗利尿激素分泌增加有关。如发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必要时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水。噻嗪类利尿剂可使血钙水平轻微升高。合并高钙血症的患者（如原发性甲状旁腺功能亢进症）慎用。噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷的重吸收减少，引起继发性低磷血症。一般无需特殊治疗。（2）糖代谢障碍噻嗪类利尿剂可诱发糖耐量异常甚至糖尿病。糖代谢异常的发生可能与低血钾有关。在使用噻嗪类利尿剂同时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善[58]。如使用利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用ACEI、ARB类药物。（3）高尿酸血症利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性，其发生机制与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄，血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关，通常不会导致尿酸蓄积，也很少引起痛风。尽管目前认为高尿酸血症为肾功能不全的独立危险因素之一[62]，尚不建议对无症状高尿酸血症进行治疗[63]。如出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同时给予丙磺舒、苯溴马隆等药物促进尿酸排出。已患痛风者不宜使用利尿剂降压。（4）血清肌酐水平增加一过性血清肌酐水平增加可能与血压降低后肾脏灌注减少有关。推荐停用肾毒性药物（如NSAID等），减少利尿剂使用剂量，必要时适当补充容量治疗。（5）体位性低血压直立位收缩压下降超过10mmHg伴头晕或晕厥，即为体位性低血压。常见于老年人、血容量不足或同时应用血管扩张药物者。建议晨服利尿剂，并指导患者避免快速直立，必要时减少利尿剂用量或停用利尿剂。在利尿剂使用前和使用过程中定期监测血离子、肾功和血糖，有助于及时发现并纠正噻嗪类利尿剂所致不良反应。高血压药物治疗血压的调节血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压≥140≥901级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。和和/或和/或和/或和/或和/或和高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级 SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压（1-3级）·男性?55岁；女性?65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10?mol/L-心血管危险因素去掉：缺乏体力活动、CRP新增新增变化影响高血压患者心血管预后的重要因素·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133?mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124?mol/L（1.2-1.4mg/dL)·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官损害（TOD）去掉：X线诊断LVH·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）新增新增新增细化影响高血压患者心血管预后的重要因素·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（?300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴临床疾患（原为并存的临床情况（ACC））糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）新增降压药治疗对象血压≧160/100mmHg；高血压合并糖尿病、或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危的患者必须使用高血压药物强化治疗。降压药物应用的基本原则小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。治疗目标值高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。细化降压目标2005年2010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150抗高血压药作用部位及机制常用降压药种类的临床选择CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；βBK：β受体阻滞剂；+：适用；—：证据不足或不适用；±：可能适用；：袢利尿剂；：螺内酯＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭ARB&ACEI适应症得到扩展新增4项新增4项一、ACEI类作用机制ACEI能竞争性地阻断AngI转化为AngII，从而降低循环和局部的AngII水平。ACEI可增高缓激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E，)的释放。ACET还能阻断血管紧张素1-7的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素1-7受体，迸一步起到扩张血管及抗增生作用。①扩张血管，↓外周血管阻力；②AngII水平↓，对交感缩血管纤维末梢作用↓，去甲肾上腺素的释放↓，直接作用与中枢神经系统，抑制交感活性；③抑制和逆转心血管重塑；④抗动脉粥样硬化作用，抑制粥样斑块的形成；⑤↓醛固酮合成，水钠潴留作用↓，↓心脏负荷；↓醛固酮对心血管系统的不良影响；⑥尿蛋白排泄↓，间质纤维化↓，延缓肾功能恶化。适应症：1、肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效；特别适用于伴有心衰、心梗后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳血管性水肿低血压、皮疹（少见）禁忌症：高钾血症妊娠妇女双侧肾动脉狭窄血肌酐超过225mmol/L时慎用用量和用法卡托普利：商品名：开博通规格：12.5mg；25mg1小时达最高血浓度，t1/2约4小时，作用维持6~8小时。口服：1次25~50mg，1日75~150mg。开始时每次25mg，1日3次（饭前服用）；渐增至每次50mg，1日3次。每日最大剂量为300mg培哚普利商品名：雅施达;规格：椭圆形刻痕片，4mg/片用法：1小时后血药浓度达峰值。生物利用度65％~95％，食物对吸收影响明显。t1/2约30小时；用法：口服，4mgQd，可根据病情增至1日8mg。老年患者及肾功能低下患者酌情减量培垛普利半衰期大于24小时，优于其它ACEILópez-SendónJ,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1454–1470.培哚普利半衰期更长，降压疗效覆盖24小时药物半衰期培哚普利＞24小时雷米普利8-14小时赖诺普利12小时福辛普利12小时依那普利11小时贝那普利11小时卡托普利2小时Physician’sdeskreference.2001.培哚普利T/P比值更高，降压更平稳培垛普利TanKW,LeenenFH.BrJClinPharmacol.1999;48:628-630培哚普利降压疗效更持久即使漏服不影响降压疗效组间比较，血压差异均无统计学显著性依那普利商品名：依苏规格：5mg；10mg药动学：吸收迅速，0.5~2h血药达峰，半衰期11小时；体内可被水解，水解产物仍具药理活性；吸收不受食物的影响。适应症：各期原发性高血压；肾血管性高血压；各级心力衰竭。用法：ET：根据严重程度，起始剂量为10-20mgQd.轻度ET，起始10mgQd。其它程度ET，起始20mgQd。维持量20mgQd，最大量40mgQd;RET：较小量（5mg或以下）开始.根据需要调整。对于多数病人，服用20mgQd多收到预期的疗效。慎与与利尿剂合用贝那普利商品名：洛丁新规格：10mg吸收迅速，生物利用度低（约28％）。半衰期约11小时；用法：首剂10mgQd，据病情可渐增至40mgQd；严重肾功不全或心衰者或服用利尿药患者，首剂5mg，充血性心衰患者，每日剂量为2.5~20mg二、ARB类作用机制阻断血管紧张素Ⅱ1型受体而起到降压作用适应症：同ARB类，以及不能耐受其副反应的患者。不良反应常见药物的用法氯沙坦(科索亚)规格：50mg起始和维持剂量50mgQd。3-6周可达最大降压效果。最大量≦100mg。血容量不足的病人(例如应用大剂量利尿剂)，可考虑25mgQd的起始量；老年病人或肾损害病人包括做血液透析的病人，不必调整起始剂量。对有肝功能损害病史的的病人应考虑使用较低剂量缬沙坦：商品名：代文、托平规格：80mg推荐剂量：80mg，qd，2周内出现抗高血压作用，4周后作用达最大。不影响心率。日剂量可增至160mg或加用利尿剂。老年患者无需调整剂量。突然停药时，不会出现血压反跳和其它临床不良反应。多剂量服用本药对总胆固醇、空腹甘油三酯、空腹血糖和尿酸无明显影响。取消理想血压的说法及临碣高血压稳定斑块，改善血管内皮功能，降低PAI的活性，维持正常的纤维溶解平衡，抑制血管内血栓形成；为什么雅施达可以带来如此卓越的降压疗效？因为雅施达半衰期大于24小时，降压疗效覆盖24小时。此外雅施达具有更高的T/P比值，降压更持久平稳雅施达半衰期更长，T/P比值更高，降压疗效更持久平稳一项研究中，10名高血压患者，服用雅施达4-8mg治疗在治疗的第9周和第10周中，随机双盲交叉分组，服用雅施达或安慰剂一次，比较持续服药患者和漏服患者的血压控制情况结果显示，漏服患者的血压下降幅度和持续服药患者没有显著性差异，说明雅施达即使漏服，也不会影响降压疗效，降压疗效更持久。原发性高血压：根据高血压的严重程度，起始剂量为10毫克至20毫克，每日1次。对轻度高血压，建议起始剂量为每日10毫克。治疗其它程度的高血压，起始剂量为每日20毫克。常用维持剂量为每日20毫克，根据病人的需要，可调整至最大剂量每日40毫克。肾血管性高血压：因这类病人的血压和肾功能对血管紧张素转换酶抑制剂可能特别敏感，应从较小的剂量（如5毫克或以下）开始治疗。然后根据病人的需要再对剂量加以调整。对于多数病人，服用20毫克本品，每日一次可收到预期的疗效。对近期使用利尿药的高血压病人，建议慎用此药。与利尿剂联用治疗高血压：开始服用本品后，可能发生症状性低血压，对于近期用利尿剂治疗的病人这种可能性更大。因这些病人可能有血容量不足或失盐，因此建议慎用。在开始服用2-3天前，应停用利尿剂治疗。如不可能，应从小剂量（5毫克或以下）开始，以确定其对血压的起始效应，然后根据病人的需要对剂量加以调整。肾功能不全的用量：一般来说，应延长马来酸依那普利的服药间隔时间和/或减少其服用剂量。轻度肾功能不全，肌酐清除率<80>30ml/min，起始剂量为5-10mg/day。中度肾功能不全，肌酐清除率≤30>1ml/min,起始剂量为2.5-5mg/day。重度肾功能不全（通常这类病人将进行透析），肌酐清除率≤10ml/min，起始剂量在透析期中为2.5mg/day。依那普利是可透析的，非透析期中的剂量应根据血压反应的情况来调整。心力衰竭/无症状性左心室功能不全：有症状的心衰或无症状的左心室功能不全病人，起始剂量为2.5毫克，并应在密切的医疗监护下服用，以确定其对血压的起始效应。通常与利尿剂（如合适的话，与洋地黄）合用治疗症状性心衰。在治疗心衰开始后如果没有发生症状性低血压或症状性低血压已得到有效的处理，应根据病人的耐受情况将剂量逐渐增加到常用的20毫克的维持量，一次或分两次服用。这一剂量调整，可经过2-4周的时间完成，若仍存在部分心衰体征和症状，剂量递增过程还可以加快。对于有症状的心衰病人，这种剂量方案可有效地减少死亡的发生。EH：essentialhypertentionRenalET因这类病人的血压和肾功能对血管紧张素转换酶抑制剂可能特别敏感，应与性别、年龄及种族无关。L--型钙通道α1亚基至少含有三种不同类的钙通道阻滞药的结合受体。这些结合受体是不同的，其中苯烷胺类（如维拉帕米）及硫氮艹卓类结合点在细胞膜内侧，二氢吡啶类（如硝苯地平）的结合位点在细胞膜外侧。钙通道阻滞药与通道上的受体结合后，通过降低通道的开放概率（p）来减少外Ca2+内流量。特点：起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，剂量关系，个体差异较小。【药理作用】硝苯地平(以下简称NF)通过阻碍心肌及血管平滑肌钙离子的膜转运，抑制钙离子向细胞内的流入，引起心肌的收缩性降低和血管扩张。动物实验表明，通过降低心肌的收缩性及末梢血管的抵抗性，而使心肌的耗氧量减少；通过冠状血管的扩张和侧支循环的发达，增加心肌缺血部位的氧供给；通过抑制高能量磷酸化合物的消耗，增强抗缺氧能力。【药代动力学】口服后吸收迅速、完全。口服后10分钟即可测出其血药浓度,约30分钟后达血药峰浓度,嚼碎服或舌下含服达峰时间提前。硝苯地平在10～30mg之间,生物利用度和半衰期无显著差别。吞服、嚼碎服或舌下含服硝苯地平片,相对生物利用度基本无差异。硝苯地平与血浆蛋白高度结合,约为90%。口服15分钟起效,1～2小时作用达高峰,作用持续4～8小时；舌下给药2～3分钟起效,20分钟达高峰。T1/2呈双相,T1/2α为2.5～3小时,T1/2β为5小时。药物在肝脏内转换为无活性的代谢产物,约80%经肾排泄,20%随粪便排出。肝肾功能不全的患者,硝苯地平代谢和排泄速率降低。可能产生的严重不良反应:心肌梗死和充血性心力衰竭发生率4%；肺水肿的发生率2%；心律失常和传导阻滞的发生率各小于0.5%；药物过量导致临床上出现低血压的患者,应及时给予心血管支持治疗,包括心肺监测、抬高下肢、注意循环血容量和尿量。若无禁忌症,可用血管收缩药(去甲肾上腺素)恢复血管张力和血压。肝功能损害的患者药物清除时间延长。血液透析不能清除硝苯地平。拜新同在24小时内近似恒速释放硝苯地平，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放。它不受胃肠道蠕动和pH值的影响。服药后，药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随粪便排出。请勿咬、嚼、掰断药片。其活性成分被吸收后，空药片完整地经肠道排出。??是一种磺胺类利尿剂,降压机理不明，调节血管平滑肌细胞的钙内流；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成；减低血管对血管加压胺的超敏感性，从而抑制血管收缩。利尿剂单药或联合其他药物应在大多数无合并症的高血压患者中使用≥55岁或黑人患者应首选噻嗪类利尿剂或CCB5类主流降压药（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂）均可以单药或联合的方式用于起始及维持降压利尿剂的分类：常用的利尿剂可根据其作用部位或按其利尿效能的不同分类：a)襻利尿剂袢利尿剂：主要作用于肾髓襻升支粗段皮质部，阻断钠-钾-氯共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收；由于使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，利尿作用强大。代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。b)噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管，阻断钠-氯共同转运体，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水的排出。由于使远曲小管的钠负荷增高，促进Na+-K+交换，故也排泄K+；而且血容量的减少促进了醛固酮的分泌，进一步排泄钾。噻嗪类利尿剂对尿液的浓缩过程没有影响，利尿作用中等。该类药物又可分为噻嗪型（Thiazide-type）和噻嗪样（Thiazide-like）利尿剂。噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪（HCTZ）和苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）等。噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪类，但含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管,包括氯噻酮(chlortalidone)、吲哒帕胺（indapamide）和美托拉宗（metolazone，该药还作用于近曲小管）等。c)保钾利尿剂：氨苯蝶啶(Triamterene)和阿米洛利(amiloride)抑制远曲小管和集合管的钠-氢共同转运体，抑制Na+再吸收和减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，利尿作用弱。螺内酯(spironolactone)和依普利酮（eplerenone）可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用,称为醛固酮受体拮抗剂。初期降压机制通过利尿使血浆和细胞外液容量减少。由于噻嗪类利尿剂使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，一方面使得体液和肾小管液能够通过调节机制快速恢复稳定，但另一方面部分抵消了噻嗪类药的降压作用。对于大多数噻嗪类药而言，服药6小时后就几乎没有促尿钠排泄作用了，但血管阻力持续下降。长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关。这可能因其排钠而降低血管平滑肌内Na+的浓度，并通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca+减少，从而降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应性，以及增强对舒张血管物质的敏感性。尚有争议的降压机制包括抑制碳酸酐酶活性，因可使细胞内PH值升高而激活钾通道，使细胞膜电位超极化；同时部分关闭了电压依赖性钙通道，使血管平滑肌松弛。另有少数观点认为噻嗪类利尿剂可下调AT1受体，使血管平滑肌细胞钾通道部分开放。(一).适应证和禁忌证噻嗪类利尿剂适用于大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者。可作为二线用药与RAAS抑制剂联合用于合并2型糖尿病高血压患者。需要特别指出，我国城乡居民平均每人每日盐摄入量为12克，远远高出WHO所推荐的每日盐摄入量6克的标准[43]。个体之间存在对盐的遗传易感性差异。利尿剂的利钠缩容机制特别适宜于高盐摄入患者的血压控制，对于提高我国高血压患者的血压治疗率和控制率的作用不可低估。襻利尿剂主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压患者以及某些难控制的高血压。保钾利尿剂降压作用弱，不宜单独使用，常与其他利尿剂合用。醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，对某些难治性高血压可能有效。由于可能导致高血钾，肾功能不全者慎用。服药前血清钾超过5.5mmol/L者禁用。痛风、低钾血症为利尿剂使用禁忌证，重度肾功能不全不用噻嗪类利尿剂；妊娠为相对禁忌证[6、44]，妊娠头7个月尽量不用利尿剂，但可用于血容量过高患者。（二）用法和用量噻嗪类利尿剂由于剂量-反应曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，不良反应呈剂量依赖性，推荐使用小剂量即每日HCTZ12.5～25mg（ACCOMPLISH研究[37]、VALUE研究[35]）、吲达帕胺1.25~2.5mg或其缓释片1.5mg（ADVANCE研究[29]、HYVET研究[26]）或另一种噻嗪类利尿剂的等效剂量。作为最常使用的HCTZ，大多数专家赞成并使用每日12.5mg的，且多和其他降压药物合用。HCTZ用于慢性心衰的治疗剂量为每日25～100mg。推荐小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂合用，或使用利尿剂缓释剂型。吲达帕胺缓释片1.5mg与普通片2.5mg相比，降压疗效相似，但降压更平稳，低血钾发生相对危险降低62.5%[60]。襻利尿剂尽管尚无直接证据，当eGFR低于30ml/min/1.73m2时通常认为噻嗪类利尿剂无效[61]，可选用襻利尿剂。呋塞米降压剂量通常为每日20～80mg，分2次口服；治疗心衰的剂量为每次20～80mg，每日2～3次[6]。托拉塞米作用时间长，可每日1次口服5～10mg用于高血压，每日1次10～20mg用于心衰[6]。保钾利尿剂氨苯蝶啶常用剂量每日25～100mg，分2次口服；复方阿米洛利每片含阿米洛利2.5mg，每次１～2片，每日１~2次口服。醛固酮受体拮抗剂螺内酯每日20～40mg；依普利酮每日50～100mg。取消理想血压的说法及临碣高血压稳定斑块，改善血管内皮功能，降低PAI的活性，维持正常的纤维溶解平衡，抑制血管内血栓形成；为什么雅施达可以带来如此卓越的降压疗效？因为雅施达半衰期大于24小时，降压疗效覆盖24小时。此外雅施达具有更高的T/P比值，降压更持久平稳雅施达半衰期更长，T/P比值更高，降压疗效更持久平稳一项研究中，10名高血压患者，服用雅施达4-8mg治疗在治疗的第9周和第10周中，随机双盲交叉分组，服用雅施达或安慰剂一次，比较持续服药患者和漏服患者的血压控制情况结果显示，漏服患者的血压下降幅度和持续服药患者没有显著性差异，说明雅施达即使漏服，也不会影响降压疗效，降压疗效更持久。原发性高血压：根据高血压的严重程度，起始剂量为10毫克至20毫克，每日1次。对轻度高血压，建议起始剂量为每日10毫克。治疗其它程度的高血压，起始剂量为每日20毫克。常用维持剂量为每日20毫克，根据病人的需要，可调整至最大剂量每日40毫克。肾血管性高血压：因这类病人的血压和肾功能对血管紧张素转换酶抑制剂可能特别敏感，应从较小的剂量（如5毫克或以下）开始治疗。然后根据病人的需要再对剂量加以调整。对于多数病人，服用20毫克本品，每日一次可收到预期的疗效。对近期使用利尿药的高血压病人，建议慎用此药。与利尿剂联用治疗高血压：开始服用本品后，可能发生症状性低血压，对于近期用利尿剂治疗的病人这种可能性更大。因这些病人可能有血容量不足或失盐，因此建议慎用。在开始服用2-3天前，应停用利尿剂治疗。如不可能，应从小剂量（5毫克或以下）开始，以确定其对血压的起始效应，然后根据病人的需要对剂量加以调整。肾功能不全的用量：一般来说，应延长马来酸依那普利的服药间隔时间和/或减少其服用剂量。轻度肾功能不全，肌酐清除率<80>30ml/min，起始剂量为5-10mg/day。中度肾功能不全，肌酐清除率≤30>1ml/min,起始剂量为2.5-5mg/day。重度肾功能不全（通常这类病人将进行透析），肌酐清除率≤10ml/min，起始剂量在透析期中为2.5mg/day。依那普利是可透析的，非透析期中的剂量应根据血压反应的情况来调整。心力衰竭/无症状性左心室功能不全：有症状的心衰或无症状的左心室功能不全病人，起始剂量为2.5毫克，并应在密切的医疗监护下服用，以确定其对血压的起始效应。通常与利尿剂（如合适的话，与洋地黄）合用治疗症状性心衰。在治疗心衰开始后如果没有发生症状性低血压或症状性低血压已得到有效的处理，应根据病人的耐受情况将剂量逐渐增加到常用的20毫克的维持量，一次或分两次服用。这一剂量调整，可经过2-4周的时间完成，若仍存在部分心衰体征和症状，剂量递增过程还可以加快。对于有症状的心衰病人，这种剂量方案可有效地减少死亡的发生。EH：essentialhypertentionRenalET因这类病人的血压和肾功能对血管紧张素转换酶抑制剂可能特别敏感，应与性别、年龄及种族无关。L--型钙通道α1亚基至少含有三种不同类的钙通道阻滞药的结合受体。这些结合受体是不同的，其中苯烷胺类（如维拉帕米）及硫氮艹卓类结合点在细胞膜内侧，二氢吡啶类（如硝苯地平）的结合位点在细胞膜外侧。钙通道阻滞药与通道上的受体结合后，通过降低通道的开放概率（p）来减少外Ca2+内流量。特点：起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，剂量关系，个体差异较小。【药理作用】硝苯地平(以下简称NF)通过阻碍心肌及血管平滑肌钙离子的膜转运，抑制钙离子向细胞内的流入，引起心肌的收缩性降低和血管扩张。动物实验表明，通过降低心肌的收缩性及末梢血管的抵抗性，而使心肌的耗氧量减少；通过冠状血管的扩张和侧支循环的发达，增加心肌缺血部位的氧供给；通过抑制高能量磷酸化合物的消耗，增强抗缺氧能力。【药代动力学】口服后吸收迅速、完全。口服后10分钟即可测出其血药浓度,约30分钟后达血药峰浓度,嚼碎服或舌下含服达峰时间提前。硝苯地平在10～30mg之间,生物利用度和半衰期无显著差别。吞服、嚼碎服或舌下含服硝苯地平片,相对生物利用度基本无差异。硝苯地平与血浆蛋白高度结合,约为90%。口服15分钟起效,1～2小时作用达高峰,作用持续4～8小时；舌下给药2～3分钟起效,20分钟达高峰。T1/2呈双相,T1/2α为2.5～3小时,T1/2β为5小时。药物在肝脏内转换为无活性的代谢产物,约80%经肾排泄,20%随粪便排出。肝肾功能不全的患者,硝苯地平代谢和排泄速率降低。可能产生的严重不良反应:心肌梗死和充血性心力衰竭发生率4%；肺水肿的发生率2%；心律失常和传导阻滞的发生率各小于0.5%；药物过量导致临床上出现低血压的患者,应及时给予心血管支持治疗,包括心肺监测、抬高下肢、注意循环血容量和尿量。若无禁忌症,可用血管收缩药(去甲肾上腺素)恢复血管张力和血压。肝功能损害的患者药物清除时间延长。血液透析不能清除硝苯地平。拜新同在24小时内近似恒速释放硝苯地平，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放。它不受胃肠道蠕动和pH值的影响。服药后，药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随粪便排出。请勿咬、嚼、掰断药片。其活性成分被吸收后，空药片完整地经肠道排出。??是一种磺胺类利尿剂,降压机理不明，调节血管平滑肌细胞的钙内流；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成；减低血管对血管加压胺的超敏感性，从而抑制血管收缩。利尿剂单药或联合其他药物应在大多数无合并症的高血压患者中使用≥55岁或黑人患者应首选噻嗪类利尿剂或CCB5类主流降压药（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂）均可以单药或联合的方式用于起始及维持降压利尿剂的分类：常用的利尿剂可根据其作用部位或按其利尿效能的不同分类：a)襻利尿剂袢利尿剂：主要作用于肾髓襻升支粗段皮质部，阻断钠-钾-氯共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收；由于使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，利尿作用强大。代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。b)噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管，阻断钠-氯共同转运体，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水的排出。由于使远曲小管的钠负荷增高，促进Na+-K+交换，故也排泄K+；而且血容量的减少促进了醛固酮的分泌，进一步排泄钾。噻嗪类利尿剂对尿液的浓缩过程没有影响，利尿作用中等。该类药物又可分为噻嗪型（Thiazide-type）和噻嗪样（Thiazide-like）利尿剂。噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪（HCTZ）和苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）等。噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪类，但含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管,包括氯噻酮(chlortalidone)、吲哒帕胺（indapamide）和美托拉宗（metolazone，该药还作用于近曲小管）等。c)保钾利尿剂：氨苯蝶啶(Triamterene)和阿米洛利(amiloride)抑制远曲小管和集合管的钠-氢共同转运体，抑制Na+再吸收和减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，利尿作用弱。螺内酯(spironolactone)和依普利酮（eplerenone）可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用,称为醛固酮受体拮抗剂。初期降压机制通过利尿使血浆和细胞外液容量减少。由于噻嗪类利尿剂使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，一方面使得体液和肾小管液能够通过调节机制快速恢复稳定，但另一方面部分抵消了噻嗪类药的降压作用。对于大多数噻嗪类药而言，服药6小时后就几乎没有促尿钠排泄作用了，但血管阻力持续下降。长期降压机制主要与降低外周血管阻力有关。这可能因其排钠而降低血管平滑肌内Na+的浓度，并通过Na+-Ca2+交换机制，使胞内Ca+减少，从而降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应性，以及增强对舒张血管物质的敏感性。尚有争议的降压机制包括抑制碳酸酐酶活性，因可使细胞内PH值升高而激活钾通道，使细胞膜电位超极化；同时部分关闭了电压依赖性钙通道，使血管平滑肌松弛。另有少数观点认为噻嗪类利尿剂可下调AT1受体，使血管平滑肌细胞钾通道部分开放。(一).适应证和禁忌证噻嗪类利尿剂适用于大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者。可作为二线用药与RAAS抑制剂联合用于合并2型糖尿病高血压患者。需要特别指出，我国城乡居民平均每人每日盐摄入量为12克，远远高出WHO所推荐的每日盐摄入量6克的标准[43]。个体之间存在对盐的遗传易感性差异。利尿剂的利钠缩容机制特别适宜于高盐摄入患者的血压控制，对于提高我国高血压患者的血压治疗率和控制率的作用不可低估。襻利尿剂主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压患者以及某些难控制的高血压。保钾利尿剂降压作用弱，不宜单独使用，常与其他利尿剂合用。醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，对某些难治性高血压可能有效。由于可能导致高血钾，肾功能不全者慎用。服药前血清钾超过5.5mmol/L者禁用。痛风、低钾血症为利尿剂使用禁忌证，重度肾功能不全不用噻嗪类利尿剂；妊娠为相对禁忌证[6、44]，妊娠头7个月尽量不用利尿剂，但可用于血容量过高患者。（二）用法和用量噻嗪类利尿剂由于剂量-反应曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，不良反应呈剂量依赖性，推荐使用小剂量即每日HCTZ12.5～25mg（ACCOMPLISH研究[37]、VALUE研究[35]）、吲达帕胺1.25~2.5mg或其缓释片1.5mg（ADVANCE研究[29]、HYVET研究[26]）或另一种噻嗪类利尿剂的等效剂量。作为最常使用的HCTZ，大多数专家赞成并使用每日12.5mg的，且多和其他降压药物合用。HCTZ用于慢性心衰的治疗剂量为每日25～100mg。推荐小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂合用，或使用利尿剂缓释剂型。吲达帕胺缓释片1.5mg与普通片2.5mg相比，降压疗效相似，但降压更平稳，低血钾发生相对危险降低62.5%[60]。襻利尿剂尽管尚无直接证据，当eGFR低于30ml/min/1.73m2时通常认为噻嗪类利尿剂无效[61]，可选用襻利尿剂。呋塞米降压剂量通常为每日20～80mg，分2次口服；治疗心衰的剂量为每次20～80mg，每日2～3次[6]。托拉塞米作用时间长，可每日1次口服5～10mg用于高血压，每日1次10～20mg用于心衰[6]。保钾利尿剂氨苯蝶啶常用剂量每日25～100mg，分2次口服；复方阿米洛利每片含阿米洛利2.5mg，每次１～2片，每日１~2次口服。醛固酮受体拮抗剂螺内酯每日20～40mg；依普利酮每日50～100mg。（二）用法和用量噻嗪类利尿剂由于剂量-反应曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，不良反应呈剂量依赖性，推荐使用小剂量即每日HCTZ12.5～25mg（ACCOMPLISH研究[37]、VALUE研究[35]）、吲达帕胺1.25~2.5mg或其缓释片1.5mg（ADVANCE研究[29]、HYVET研究[26]）或另一种噻嗪类利尿剂的等效剂量。作为最常使用的HCTZ，大多数专家赞成并使用每日12.5mg的，且多和其他降压药物合用。HCTZ用于慢性心衰的治疗剂量为每日25～100mg。推荐小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂合用，或使用利尿剂缓释剂型。吲达帕胺缓释片1.5mg与普通片2.5mg相比，降压疗效相似，但降压更平稳，低血钾发生相对危险降低62.5%[60]。襻利尿剂尽管尚无直接证据，当eGFR低于30ml/min/1.73m2时通常认为噻嗪类利尿剂无效[61]，可选用襻利尿剂。呋塞米降压剂量通常为每日20～80mg，分2次口服；治疗心衰的剂量为每次20～80mg，每日2～3次[6]。托拉塞米作用时间长，可每日1次口服5～10mg用于高血压，每日1次10～20mg用于心衰[6]。保钾利尿剂氨苯蝶啶常用剂量每日25～100mg，分2次口服；复方阿米洛利每片含阿米洛利2.5mg，每次１～2片，每日１~2次口服。醛固酮受体拮抗剂螺内酯每日20～40mg；依普利酮每日50～100mg。（三）应对利尿剂代谢不良反应基本策略1.电解质紊乱利尿剂引起电解质紊乱主要表现为低钾、低镁、低钠、高钙和低磷血症等。如基线血钾水平<3.8mmol/L，推荐与RAAS抑制剂或保钾利尿剂合用。利尿剂引起低钾血症多合并低镁血症，补镁治疗后低钾血症更易纠正。给予保钾利尿剂有助于同时纠正低钾和低镁血症。低钠血症常见于老年、女性、低体重及大剂量利尿剂长期服用者，其发生主要与利尿剂促进钠水排出使抗利尿激素分泌增加有关。如发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必要时停用利尿剂并输注等渗或高渗盐水。噻嗪类利尿剂可使血钙水平轻微升高。合并高钙血症的患者（如原发性甲状旁腺功能亢进症）慎用。噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷的重吸收减少，引起继发性低磷血症。一般无需特殊治疗。（2）糖代谢障碍噻嗪类利尿剂可诱发糖耐量异常甚至糖尿病。糖代谢异常的发生可能与低血钾有关。在使用噻嗪类利尿剂同时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善[58]。如使用利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用ACEI、ARB类药物。（3）高尿酸血症利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性，其发生机制与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄，血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关，通常不会导致尿酸蓄积，也很少引起痛风。尽管目前认为高尿酸血症为肾功能不全的独立危险因素之一[62]，尚不建议对无症状高尿酸血症进行治疗[63]。如出现临床症状，应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同时给予丙磺舒、苯溴马隆等药物促进尿酸排出。已患痛风者不宜使用利尿剂降压。（4）血清肌酐水平增加一过性血清肌酐水平增加可能与血压降低后肾脏灌注减少有关。推荐停用肾毒性药物（如NSAID等），减少利尿剂使用剂量，必要时适当补充容量治疗。（5）体位性低血压直立位收缩压下降超过10mmHg伴头晕或晕厥，即为体位性低血压。常见于老年人、血容量不足或同时应用血管扩张药物者。建议晨服利尿剂，并指导患者避免快速直立，必要时减少利尿剂用量或停用利尿剂。在利尿剂使用前和使用过程中定期监测血离子、肾功和血糖，有助于及时发现并纠正噻嗪类利尿剂所致不良反应。Sheet1
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