中医诊断学讲座（九）
?中医诊断学讲座（九）
?????第九讲??气血津液审盛衰
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气血、津液，是维持人体生命活动的重要物质，是脏腑、经络生理活动的物质基础。气血、津液来源于水谷，化生于脏腑，赖脏腑之气的推动而布散全身。脏腑功能的正常与否，和气血津液的的生成、输布密切相关。因此气血津液的变化，在一定程度上可以反映脏腑、经络的功能状态及病理变化。
气血津液辨证，就是运用脏腑学说中有关气血津液的理论，通过观察，分析气血津液的异常表现，以辨识其所反映的不同证候的一种辨证方法。
I??气血辨证
1.1??气病辨证??气是人体内流动着的精微物质，有元气、宗气、营气、卫气；有五脏之气、六腑之气、经络之气。气的活动范围相当广泛，大凡疾病的发生、发展和转化，无不与气的功能状态有关，所以《素问·举痛论》云：“百病皆生于气也”。气病的病证较多，临床常见的有气虚、气滞、气逆3种。
1.1.1??气虚证??多由久病失养、劳伤过度、年老体弱等元气损耗，以致脏腑组织机能减退所致。其主要表现为：少气懒言，神疲乏力，自汗，活动时加剧，舌淡，脉虚或弱。兼呼吸微弱，语声低微者，为肺气虚；兼四肢倦怠，纳少腹胀者，为脾胃气虚；兼心悸、怔忡者，为心气虚；兼筋缓不收，目荒荒（二字均去草头加目旁）无所见者，为肝气虚；兼头晕耳鸣，腰膝酸软者，为肾气虚。
气虚证进一步发展，或中气损伤过重者，每易形成气陷证，证见久痢久泻，腹部坠胀，以至脱肛、子宫脱垂、内脏下垂。
1.1.2??气滞证??气滞即气机郁滞。多由情志郁结、病邪内阻所致。此外，饮食不节，感受外邪，跌仆闪挫，或阳气虚弱，温运无力等因素亦能导致气机郁滞。气滞证的主要表现为胀满疼痛，气滞的脏腑部位不同，症状亦有差别，一般兼喘咳胸痛者，多为肺气郁滞；兼脘闷纳呆者，多为脾胃气滞；兼胁肋胀满，善太息者，多为肝气郁滞；兼气短汗出，心区憋闷者，多为心气郁滞；兼小便淋沥，腰背胀瘾者，多为肾气郁滞。
气郁是气滞之轻症。气滞和气郁病机相同，然气滞以胀痛为主，而气郁以痞满为主，临床应注意鉴别。
1.1.3??气逆证??多由感受外邪或情志不遂，或食积、痰浊滞留于内，阻碍气机，以致气机升降失常、冲逆向上所致。临床见咳嗽喘息者为肺气上逆；见呕逆，嗳气，恶心，呕吐或噎食不下者为胃气上逆；见头痛，眩晕，昏厥，呕血者为肝气上逆。
1.2??血病辨证??血是充润脏腑、营养全身的重要物质，来源于水谷的精气，通过脾胃的生化，心阳的温煦，变化为血，血行脉中，在气的推动下周流全身，目之能视，足之能步，掌之能握，指之能摄，以及皮肤之感觉，五脏六腑之功能，皆赖血之营养。血属阴，气属阳，血为气之母，气为血之帅，故血的病证每与气的状态密切相关，气行则血行，气滞则血凝，血脱则气脱。临床常见之血的病证有血虚、血瘀、血热、血寒4种。
1.2.1??血虚证??多由吐血、衄血、产后、外伤等失血过多，新血未生，或由久病不愈，脾胃虚弱，水谷之精微不能化生营血所致；亦有因肠寄生虫，或肾精不足，不能化生阴血者。临床表现为面色苍白或萎黄，唇舌、爪甲色淡无华，头晕目眩，心悸失眠，怔忡，手足发麻，脉细无力，舌淡苔白。妇女患血虚者常见月经量少而色淡，月经愆期，甚或血枯闭经。
血虚证与气虚证同时出现，而见少气懒言，乏力自汗，面色淡白或萎黄，头晕心悸，为气血两虚证。
1.2.2??血瘀证??多由寒凝、气滞、气虚、外伤等原因，以致离经之血不能及时排出和消散，瘀积于脏腑、组织器官，或经脉之血瘀而不行所致。临床表规为局部肿胀疼痛，痛有定处，固定不移，状如刀割针刺，拒按，面色晦暗，肌肤甲错，舌质隐青或紫暗，舌上有瘀血斑或瘀血点，脉沉细涩。根据瘀血部位的不同，其临床症状亦不尽相同，如瘀血在头面部者，可见剧烈头痛，眼痛、白睛有赤斑，头发脱落，青记脸等；瘀血在膈上者，可见胸痛彻背，心悸怔忡、不寐；瘀血在膈下者，可见脘腹部有积聚、癖块，痛处不移；瘀血在胃脘者，可见胃脘刺痛，痛有定处，日轻夜重，拒按，或见吐血、便黑；瘀血在膀胱者，可见下腹急胀、刺痛不可忍，拒按，小便淋痛、色红或有血块；瘀血在胞宫者，可见少腹胀满疼痛，崩漏而有紫暗血块，或经闭不行，久不受孕；瘀血在皮下脉络者，可见皮下紫点或紫斑，皮肤表面有赤紫丝状如缕；瘀血在肢体者，可见肩、臂、腰痛，周身肌肉关节疼痛，或小腿青筋胀大蜷曲，色青而黑。
瘀血证有因气机郁滞而致者，证见胸胁胀闷，走窜疼痛，胁下痞块，刺痛拒按，情绪烦躁，称之为气滞血瘀证；有因气虚推动无力，而致血行瘀滞者，证见面色淡白或晦滞，身倦乏力，少气懒言，胸胁疼痛拒按，痛如针刺等，是为气虚血瘀证。
1.2.3??血热证??多由外感热病，热入营血，或情志不遂，恼怒伤肝，气郁化火；或烦劳，嗜酒，房室过度，阴精暗耗，阴虚生内热，热追血分所致。临床表现以出血及热象为主。凡热病后期，发热夜甚，斑疹隐隐，心烦少寐，手足心热，吐血，衄血或便血，血色鲜红带紫，舌绛，脉细数者，为热入血分证；凡见内伤杂病，心烦不寐，口干不欲饮，目赤鼻衄，咳唾鲜血，或妇女经行先期，崩漏下血，舌红，脉细数者，为阴虚血热证。
?出血多由血分热盛、灼伤脉络或迫血妄行所致。所伤脏腑不同，出血部位有异：咳血多为肺络伤；吐血多为胃络伤；尿血多为膀胱络伤；便鲜血多为大肠络伤。临床亦有因气虚不能统摄血液而致血失常道之失血者，证见吐血、便血，皮下瘀斑，崩漏而兼倦怠乏力，面色淡白无华，舌淡，脉细弱者，称之为气不摄血，应注意加以鉴别。突然暴发的大出血往往出现面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，晕厥，脉微欲绝等阳气暴脱的危象，称之为“气随血脱”，病情多属险恶，亟宜积极抢救。
1.2.4??血寒证??常因感受寒邪或素体阳虚以致局部络脉闭塞，血行不畅所致。其主要表现为手足冷痛，喜暖恶寒，得温痛减，肤色紫暗；或见少腹疼痛，形寒肢冷，月经愆期，经色紫暗、挟有血块。若见小腹坠胀疼痛，阴囊收缩或牵引腰腹，睾丸坠胀冷硬者，则为“寒滞肝脉”。
2??津液辨证
津液是人体内正常水液的总称。津液的生成与输布，主要是肺、脾、肾三脏协同作用的结果。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。正是高度概括了人体津液生成输布的整个过程；若这个过程的任何环节发生异常，以致津液不足，则为内燥；水液停积或凝聚，则为痰饮、水肿。
2.1??津液不足证??多由脾胃虚弱，饮食减少，津液生化之源匮乏，或热甚、久病、大汗、大吐、大泻等使津液消耗过甚，以致全身或某些组织器官失其濡润滋养而成。临床表现为口干咽干，唇燥而裂，鼻、眼干燥失润，皮肤干枯无泽，尿少便秘，舌红少津，脉细数。
2.2??水液停聚证??多由中阳素虚，复外感风邪水湿，内伤饮食劳倦，以致肺、脾、肾三脏功能失调，水液运行发生障碍。水液停聚，流溢肌肤，则为水肿；水液停积，日久凝聚，则变生痰饮。
水肿有阳水、阴水之分。阳水属实，水肿多从眼睑颜面开始，来势迅猛，上半身肿甚，且多兼恶寒发热，或咽喉疼痛等表证；阴水属虚，水肿多从下肢腿足开始，来势徐缓，下半身肿甚，且多兼脘闷腹胀，纳呆便溏等里证。
痰饮又分痰证和饮证。痰证的表现复杂多变：痰阻于肺则咳嗽，气喘，咯痰；痰阻于胃则恶心呕吐，头目晕眩；痰阻心脉则心痛，胸痹；痰迷心窍则神志昏糊，谵语，狂躁；痰阻经络则肢体麻木，半身不遂；痰气交阻则为梅核气；痰液结聚则为瘰疬，瘿瘤，痰核，乳癖。痰证之脉多滑，其舌苔多腻。
饮证有痰饮、悬饮、溢饮、支饮之分。其饮留脘腹肠胃，沥沥有声，病人形体素盛今瘦者为痰饮；饮流胁下，胸胁疼痛，咳唾引痛，气息短促者为悬饮；饮流四肢，肢体疼痛沉重，甚或浮肿者为溢饮；面部浮肿，咳逆喘息不能平卧，咯痰沫而色白，是为支饮。饮证其脉多弦，舌苔多见白滑。
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