教学药历AECOPD病
建立日期：2014年2月20日建立人：
姓名 性别 男 出生日期 1947年10月3日 住院号 住院时间2015年2月20日 出院时间2015年3月5日 籍贯酒泉 民族汉族 工作单位退休 手机号 联系地址区邮编100000 身高(cm) 175cm 体重(kg) 73kg 体重指数 23.83 血型 A型 血压mmHg 120/70mmHg 体表面积 1.88m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟30余年，每日20支，戒烟5年
主诉和现病史：
主诉：间断咳嗽、咳痰50年，加重伴喘憋1月余。
现病史：患者缘于50年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，无痰中带血，晨起时较重，每逢秋冬季节加重。10年前发病曾就诊于当地医院，查1）肺功能提示：阻塞型通气功能障碍2）肺CT提示：肺气肿，纵膈淋巴结肿大。诊断为AECOPD，经抗炎、止咳、平喘等治疗好转。出院后未予重视，仍间断发作，1年前出现剧烈活动后气促，不影响日常生活，无夜间阵发性呼吸困难，无胸闷胸痛，规律应用“沙美特罗氟替卡松粉吸入剂(50/250)1吸/次吸入bid”可缓解。1月前受凉后咳嗽、咳痰症状加重，为黄白痰，不易咳出，伴发热（体温最高为38.1℃）、喘憋，无咳血，无夜阵发性呼吸困难，无胸闷、心悸，就诊于首钢医院，查1）血象：WBC12.4109/LN%77.2%，L%20.8%；2）肺CT提示：肺气肿；右肺中下叶炎症。给予抗炎、化痰等治疗（具体用药不详）体温降至正常，咳嗽、咳痰、喘憋未见明显好转，3天前喘憋明显加重转诊于我院。
患者自发病以来，患者精神可及饮食可，睡眠较差，无腹泻、腹痛，无恶心、呕吐，大小便未见异常，体重无明显减轻。
入院查体：T36.5℃P80次∕分R22次∕分Bp155∕80mmHg，神清，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫哮鸣音，右肺可闻及湿罗音。余无异常。
入院检查：血常规（门诊2-10）：WBC11.22109/L↑，N%78.8%↑，L%16.0%↓。
肺CT（门诊2-10）示：右肺中叶浸润影；两肺肺气肿；两侧胸膜增厚。 既往病史：既往高血压病史20余年，血压最高达180/110mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mgPOqd；血压控制良好；否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。无手术及输血史；预防接种史不详。 既往用药史：硝苯地平控释片30mg口服1次/日 家族史：家族中无相关疾病史。 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：无 药物不良反应及处置史：曾使用茶碱注射液因恶心、呕吐等胃肠道反应严重，不能耐受，停药。 入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2.高血压3级（极高危） 出院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
2.高血压3级（极高危） 初始治疗方案分析：
给药方案：
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用美罗培南2.0givgttq8h(2-20～2-26)
莫西沙星氯化钠注射液400mgivgttqd(2-20～2-26)
盐酸氨溴索注射液30mg入壶tid(2-20～3-5)
0.9%氯化钠注射液10ml+盐酸氨溴索注射液30mg雾化吸入bid(2-20～3-5)
0.9%氯化钠注射液100ml+多索茶碱注射液200mgivgttbid(2-20～3-5)
0.9%氯化钠注射液10ml+吸入用复方异丙托溴铵溶液1支+吸入用布地奈德混悬液1支
雾化吸入bid(2-20～2-24)
低分子肝素钙注射液4100U皮下注射qd
0.9%氯化钠注射液10ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg雾化吸入bid(2-20～2-23)
硝苯地平控释片30mgpoqd
用药分析：
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受损特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。病因不完全清楚，该病的发生、发展与急性变化可能与感染、吸烟、职业性粉尘与化学物质等多种因素相关。其中以感染最为常见，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单孢菌、葡萄球菌及病毒等，其病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿。临床上以慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和（或）胸闷等症状多见。急性加重期应给予：排除急性加重期的诱因；吸氧；抗炎治疗；解痉平喘；化痰；激素治疗及其他相应对症处理。
该患者结合其疾病发展过程+症状+体征+辅助检查结果，可诊断为COPD，此次加重因受凉所致，且经下级医院治疗迁延不愈，入院门诊检查结果（血象+肺CT）高度怀疑感染控制不佳所致，入院后应积极控制感染，由于患者近期有院外抗感染治疗史，治疗过程中选药注意覆盖常见耐药菌。并且该患者既往高血压病史，此次喘憋明显，活动后加重，应除外心功能异常，必要时应用相关药物并注意监护。
（一）COPD急性期的治疗分析
1.抗炎治疗分析——美罗培南、莫西沙星
依据指中华医学会呼吸病学分会2011年拟定的《慢性阻塞性肺疾病治疗指南》推荐COPD急性加重时常见致病菌为病毒和细菌（常见：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等）。推荐抗生素为青霉素类，第二、三代头孢菌素类，喹诺酮类。若患者不除外铜绿假单胞菌感染（或耐药时）时可应用覆盖铜绿假单胞菌的第三、四代头孢菌素，β-内酰胺/加酶抑制剂类，碳氢霉烯类，必要时联合氨基糖苷类、喹诺酮类
该患者根据其1）病史+症状（咳、痰、喘，黄白色粘痰）+体征（双肺哮鸣音，右肺啰音）+肺C（2014－1－25首钢医院）肺气肿；右肺中下叶炎症2）院外抗感染治疗效果欠佳，评估患者为重度COPD急性加重期存在铜绿假单胞菌感染危险因素。抗感染采取“重拳出击”选用较高级别抗生素美罗培南+莫西沙星，积极控制感染，可覆盖常见致病菌、常见耐药菌，选药合理。用法用量正确。
2.扩张支气管治疗分析——多索茶碱、吸入用异丙托溴铵溶液、吸入用布地奈德混悬液
依据2011年拟定的《慢性阻塞性肺疾病治疗指南》推荐COPD急性加重时要应用支气管扩张剂（主要包括β2受体激动剂、抗胆碱能药及甲基黄嘌呤类药物），联合短效激素，解痉平喘，且首选吸入治疗。
该患者选用1）局部雾化吸入抗胆碱能药（吸入用异丙托溴铵溶液）+短效激素（吸入用布地奈德混悬液）缓解病人喘息症状，选药合理，给药途径合理，用法用量正确。2）追问病史，院外曾使用氨茶碱出现恶心、呕吐不能耐受，入院后给予多索茶碱解痉，选药合理；说明书推荐本药与氟喹酮类药物宜减量，该患者同时使用莫西沙星，且为老年男性，药物耐受性差，药师认为该患者使用此药应减量，余用法正确。
3.化痰治疗分析——盐酸氨溴索注射液
盐酸氨溴索注射液：为粘液溶解剂能增加呼吸道粘膜浆液腺分泌减少粘液腺分泌，使痰液易于咳出该患者诊断为COPD且有咳粘痰，不宜咳出，选用本药合理，用法、用量正确。
4.抗凝治疗分析——低分子肝素
该患者属老年男性；COPD患者，既往有高血压病史，机体存在高凝因素，对症给予低分子肝素抗凝治疗，符合《慢性阻塞性肺疾病治疗指南》要求，且低分子肝素比肝素更安全，不良反应更少，选药合理，用法用量正确。
5.其他治疗分析
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠：全身应用激素类药物可缓解COPD急性加重期时的症状，改善肺功能，有利于控制病情，该患者此药选药合理，符合指南要求，用法用量正确。
（二）高血压的治疗分析——硝苯地平控释片
硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂。控释片服用方便，血药浓度波动较小。
根据患者既往史，该病人继续选用硝苯地平控释片控制血压，选药合理，用法用量正确。 初始药物治疗监护计划：
1．药物不良反应监护
（1）（2）（）监护患者系统症状，可能引起监护患者的胃肠道反应，警惕可能引起的恶心、食欲减退、呕吐、腹泻、腹部不适等症状。
（）监护患者神经系统症状，美罗培南可能引起失眠、焦虑、神经过敏、意识障碍等中枢神经系统症状
（6）监测患者粪常规，警惕使用广谱抗菌药物造成肠道菌群失调、伪膜性肠炎甚至霉菌性二重感染。（）监测患者肾功能，警惕美罗培南可能造成的肾功损伤，发现肾功能异常时，。可能引起
（1）监测患者喘憋、咳嗽、咳痰、痰量情况；
（2）监测患者一般情况：体温、心率、呼吸、血压、神志、食欲、二便
（3）监测肺内听诊、血象、血气、肝肾功能、电解质、痰涂片+培养+药敏、肺CT变化
3.用药期间注意事项：氨溴索应避免与中枢镇咳药合用（）告知护士0.5g美罗培南15-30分钟2015-2-2010：00
患者李根生，男性，77岁，汉族，已婚，退休，主因间断咳嗽、咳痰50年，加重伴喘憋1月余。于2014-2-2010：00入院。根据患者症状、体征及辅助检查结果初步诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血压3级（极高危）。诊疗计划：给予内科Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，吸氧，抗感染，解痉平喘，化痰止咳及相应对症处理，并完善相关检查以助诊。
2015-2-2110：00
病情进展：今日查房，患者诉咳嗽，咳黄痰，量中等，不易咳出，伴喘憋，喘憋较前减轻。精神饮食及睡眠可，二便正常，查体：T:36.7℃，BP:120/70mmHg，神清语利，双肺呼吸音稍低，可闻及哮鸣音，右肺可闻及湿性罗音，余无异常。辅助检查回报：①血常规（2-20）WBC11.22109/L，N%78.8%，L%16.0%②CRP：29.2mg/L③肿瘤标记物：未见异常；癌胚抗原：2.9ng/ml⑥痰涂片（2-20）：可见G+球、G-杆，未见真菌及孢子⑦肺CT（2-20）提示：右肺中叶浸润影；两肺肺气肿。根据患者血常规、c-反应蛋白、肺CT考虑COPD急性加重炎症可能性较大，进一步完善肺功能检查了解气道情况，预约纤维支气管镜检查进一步明确病因；完善心脏彩超了解心功能情况。目前患者痰粘不易咳出，加用桃金娘油肠溶胶囊化痰。辅助性/诱导性T细胞提示患者免疫力低下，加用注射用胸腺五肽提高机体免疫力。加用双歧杆菌活菌胶囊预防菌群失调，其余治疗不变，观察病情变化。
用药情况：
1.注射用胸腺五肽2mgimqd（2－21～3-5）
2.双歧杆菌活菌胶囊630mgpobid（2－21～2－3-5）
地衣芽孢杆菌活菌胶囊500mgpotid（2－21～2－3-5）
用药分析：
1.注射用胸腺五肽：本品为免疫双向调节药，能调节和增强人体细胞免疫功能的作用。
该患者为1）老年男性2）本次发病迁延不愈3）既往高血压病史4）T细胞检查提示免疫低下，药师认为目前给予提高免疫药物有利于疾病恢复，选药合理，但用法用量欠妥，单剂偏大，单剂应为1mg/次。
2.双歧杆菌活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊
该患者为老年男性，院外使用抗生素时间较长，入院后给予较高级别抗生素，存在菌群失调高危因素，给予肠道调菌药，选药合理，用法用量正确。
用药监护：
1.注射用胸腺五肽：告知护士不建议与其他药物混合使用；保存于20℃以下的凉暗处
2.双歧杆菌活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊
告知患者：该药为活菌制剂，切勿将该药品置于高温处溶解时水温不宜高于40药品时应避免与抗菌药用铋剂、鞣酸、药用炭、酊剂等能抑制、吸附活菌，不能并用2015-2-2210：00
病情进展：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰，喘憋较前减轻。精神饮食及睡眠可，二便正常，查体：T:36.3℃，BP:120/70mmHg，神清语利，双肺呼吸音稍低，可闻及哮鸣音，右肺闻及湿性罗音，较前减少，余无异常。辅助检查回报：①痰涂片（2-21）：可见G+球、G-杆，未见真菌及孢子②肺功能提示（2-22）：混合型通气功能障碍，以阻塞性通气功能重度减退为主，小气道功能障碍。FEV153%，FEV1/FCV<70%，支气管舒张实验：FEV1绝对值<200ml，FEV1改善率3%。根据患者肺功能结果提示重度阻塞性通气功能障碍，治疗不变，观察病情变化。
2015-2-2510：00
病情进展：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰较前好转。精神饮食及睡眠可，二便正常，查体：T:36.6℃，BP:120/75mmHg，神清语利，双肺呼吸音粗，右肺闻及少量湿性罗音，余无异常。辅助检查回报：①痰涂片（2-22/2-23）：可见G+球，未见真菌及孢子；痰培养+药敏（2-22）：未见细菌及真菌生长②心电图（2-20）及心脏彩超（2-22）：未见异常，可除外心功能异常，目前患者病情较平稳，定于今日行纤维支气管镜检查，进一步明确病因，除外肿瘤或TB，余治疗不变，观察病情变化。
2015-2-2710：00
病情进展：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰，喘憋明显减轻。精神饮食及睡眠可，二便正常，查体：T:36.1℃，BP:122/80mmHg，神清语利，双肺呼吸音粗，右肺闻及少量湿性罗音，余无异常。辅助检查回报：①肺泡灌洗液抗酸染色（2-24）：阴性；灌洗液培养+药敏（2-24）：未见细菌及真菌生长；灌洗液找癌细胞（2-24）：未见癌细胞②血常规（2-25）：WBC10.31109/L，N%58.9%，L%27.5%③CRP（2-25）：19.4mg/L根据辅助检查回报可除外TB及肺肿瘤可能，考虑仍是感染可能性较大。目前患者病情平稳，停用美罗培南+莫西沙星，换用哌拉西林钠舒巴坦钠，余治疗不变，观察病情变化。
用药情况：
停用：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用美罗培南2.0gi.v.gttq8h(2-20～2-26)
莫西沙星氯化钠注射液400mgi.v.gttqd(2-20～2-26)
换用：0.9%氯化钠注射液+注射用哌拉西林钠舒巴坦钠5.0givgttq8h（2-27~
用药分析：
哌拉西林钠和舒巴坦钠按4：1组成的复方制剂。具有明显的协同作用静脉滴注，每次至少30分钟用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用2015-3-210：00
病情进展：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰减轻，无喘憋。精神饮食及睡眠可，二便正常，查体：T:36.3℃，BP:130/70mmHg，神清语利，双肺呼吸音粗，右肺闻及少量湿性罗音，余无异常。治疗不变，观察病情变化。
2014-3-510：00
病情进展：今日查房，患者诉咳嗽，咳痰减轻，无喘憋。精神饮食及睡眠可，二便正常，查体：T:36.3℃，BP:130/70mmHg，神清语利，双肺呼吸音粗，右肺偶闻及湿性罗音，余无异常。辅助检查回报：①血常规（3-4）WBC6.7109/L，N%62.8%，L%14.0%，②C-反应蛋白（3-4）：7.3mg/L③肺CT（2-20）提示：右肺中叶浸润影较前明显缩小；肺气肿；两侧胸膜增厚；主动脉硬化。患者好转，明日带药出院
出院带药：
噻托溴铵粉吸入剂（18微克/粒）一粒一吸1次/日（疗程：终生）
沙美特洛夫替卡松粉吸入剂50/5001吸2次/日（疗程：终生）
硝苯地平控释片30mg口服1次/日（疗程：终生）
药物治疗总结 一、治疗过程总结
患者李根生，男性，77岁，汉族，已婚，退休，主因间断咳嗽、咳痰50年，加重伴喘憋1月余。于2015-2-2010：00入院。根据患者病史、症状、体征、辅助检查结果，诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血压3级。入院后给予：1.抗感染治疗：（1）初始治疗：考虑患者COPD多年，间断反复发作，近期发作迁延不愈，院外反复应用多种抗生素治疗效果欠佳，存在铜绿假单胞菌感染高危因素，且不除外不典型致病菌感染及多重耐药可能，依据《慢性阻塞性肺疾病治疗指南》经验治疗采取“重拳出击”，给予较高级别的碳氢霉烯类抗生素（美罗培南）覆盖常见致病菌及耐药菌，并联合喹诺酮类抗生素（莫西沙星）覆盖不典型致病菌，快速积极控制感染，防止病情恶化。（2）治疗7天，患者咳、痰、喘症状较入院时减轻；肺内听诊啰音明显减少；辅助检查回报WBC及CRP呈下降趋势，患者病情得到有效控制。但患者仍咳、痰、喘；肺内听诊有湿罗音；WBC及CPR仍高于正常；痰涂片反复提示可见G+球菌及G-杆菌，需继续抗炎治疗。此时美罗培南+莫西沙星已应用7天，为防止耐药菌产生及二重感染，采取降阶梯治疗停用美罗培南+莫西沙星，换用β-内酰胺加酶抑制剂类（哌拉西林钠舒巴坦钠）继续治疗（3）治疗10天，患者咳痰明显缓解，无喘憋，肺内听诊偶有湿罗音，治疗14天，辅助检查回报WBC及CRP已正常，肺CT提示炎性病灶明显吸收，患者病情平稳，治疗效果较理想，可停止抗炎治疗。2.扩张支气管治疗：急性期，给予甲基黄嘌呤类药物（多索茶碱）+SAMA（复方异丙托溴铵）+激素类（布地奈德/甲泼尼龙）快速缓解症状；恢复期（平稳期）给予LABA（沙美特罗）+LAMA（噻托溴安）控制症状，预防发作，疗效理想。3.祛痰治疗：给予盐酸氨溴索+标准桃金娘油肠溶胶囊，疗效理想。4.其他对症处理：吸氧、抗凝、调节肠道菌群、降压等。患者共住院治疗14天，病情好转，准予出院，嘱其回家后继续口服药物治疗。
二、药师工作总结
1.治疗方案评价及用药分析小结
该患者诊断明确，治疗方案符合COPD治疗指南，涵盖抗炎、扩张支气管、祛痰、对症治疗等环节。整个治疗过程选药基本合理，但仍存在以下问题：
（1）美罗培南+莫西沙星联合：美罗培南抗菌谱涵盖莫西沙星抗菌谱，只是莫西沙星可覆盖不典型致病菌，该患者TB等不典型致病菌感染指征较弱，且患者生命体征较平稳，药师认为从药物经济学及疗效角度可考虑单用美罗培南。
（2）多索茶碱：与莫西沙星合用时，喹诺酮类药物可能使多索茶碱代谢减少，血药浓度升高，该患者为老年男性，耐受性较差，单剂可考虑减量，以减少不良反应发生率。
2.用药监护及用药教育小结
（1）患者住院接受治疗期间，药师对医生、护士及患者进行了交流及沟通，。①最经常发生的不良反应为口干②保存于25以下，不得冷冻③本品只能用HandiHaler（药粉吸入器）吸入装置吸入①三个月后门诊复查调整剂量
②告知病人用药后漱口，防止激素在口腔内存留引起真菌感染
★硝苯地平控释片
（1）使用方法：30mg口服1次/日
（2）疗程：终生
（3）注意事项：①最常见不良反应为一过性低血压（5%），多不需要停药。
②外周水肿,水肿多初发于下肢末端,无需停药。
③注意从最低剂量开始服用，以减少不良反应的发生率。
④本品口服时应整粒吞服，不得嚼碎。
⑤服药期间应监测血压，调整剂量。
<2>出院健康教育
药师仔细告知患者：所患疾病为1.慢性阻塞性肺疾病2.高血压3级现感染基本治愈，咳痰喘明显缓解，阶段性治疗完成，但肺功能受损不可逆。高血压为慢性病，出院后应继续药物治疗，使疾病处于稳定期。嘱其平时注意：1.低盐低脂饮食2.练习缩唇呼吸，经常拍背咳痰3.注意休息，适当运动，避免劳累4.注意避免感冒5.坚持遵医嘱按时服药。
<3>监测指标教育
嘱患者1个月后复查血常规、凝血功能、肺CT、心电图、肝肾功能；每3～5日监测血压一次。出现如下情况及时就诊：咳嗽、咳痰、喘憋症状明显/突然加重，增加药物频次不能缓解症状时；出现其他新的症状或不适时，随时就诊。
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