教学药历支气管扩张
建立日期：2015年2月29日建立人：
姓名 性别 女 年龄 64岁 住院号 住院时间：2015年2月24日 出院时间：2015年3月12日 籍贯： 民族：汉 联系方式： 职业：工人 联系地址：坪号 身高(cm) 150 体重(kg) 35 体重指数 15.56 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认 主诉：
间断咳嗽、咳痰30年，加重伴咳血1天。 现病史：
患者于30年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，痰多，呈黄色粘液样，可咳出，偶有痰中带血丝，就诊于当地医院，行胸部CT等相关检查，明显诊断为支气管扩张，给予抗感染、化痰等对症支持治疗后能缓解，后咳嗽、咳痰反复出现，感冒后加重，反复入院治疗，且出现逐渐加重的趋势，并呼吸困难，间断出现双下肢水肿，无端坐呼吸等症状。遂于8年前行右肺舌叶、下叶切除术，但患者仍有间断咳嗽等症状，患者于2月23日早九时，无明显诱因出现咯血症状，颜色鲜红，量约50ml，就诊于当地医院输液（白眉蛇毒血凝酶、头孢他啶等，具体剂量不详），咯血症状控制，但24日凌晨3点再次出现咯血，量约100ml，色鲜红，为求进一步诊治来我院，以“支气管扩张”收住。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。 既往病史：
50年前查出肺结核，肌肉注射链霉素三个月（具体剂量不详）后，未再治疗。
8年前因支气管扩张行左肺舌叶及下叶切除术。
既往用药史：
头孢他啶、白眉蛇毒血凝酶——静脉滴注，具体剂量不详
其余不详 家族史：
否认 伴发疾病与用药情况：
无 过敏史：
青霉素、磺胺类药物过敏 药物不良反应及处置史：
患者静脉滴注垂体后叶素24U/250ml5%葡萄糖注射液8d/min，出血时滴速调整为15d/分，4日后于夜间出现烦躁不安、气短、胸闷、血压升高、心率加快，且绝对不齐，给予去乙酰毛花苷0.2g、呋塞米20mg、地塞米松5mg墨菲氏管加入，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpo，上述症状逐渐控制。 入院诊断：
1．支气管扩张并咯血
2.慢性肺原性心脏病
心功能III级
3．肺叶（左舌叶及左下叶）切除术后 出院诊断：
支气管扩张并咯血
2.慢性肺原性心脏病
心功能III级
心房颤动
室性早搏
3．肺叶（左舌叶及左下叶）切除术后 初始治疗方案分析：
患者，女，64岁，主因“间断咳嗽、咳痰30年，加重伴咯血1天”入院。入院查体左侧胸廓塌陷，呼吸动度减弱，触觉语颤减弱，听诊双肺呼吸音低，心前区无异常隆起；
生命体征：T36.9℃，80次/分，R21次/分，BP130/82mmHg。
内科教材指出，支气管扩张的临床表现有：
（一）症状
1.慢性咳嗽、大量脓痰
2.反复咯血
3.反复肺部感染
4.慢性感染中毒症状，如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。
（二）体征：早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。
辅助检查有：
1.胸部X线平片
2.胸部CT
3.纤维支气管镜
诊断：根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。
该患者有慢性咳嗽、咳痰，反复肺部感染、咯血的病史，8年前因支气管扩张行左肺舌叶及下叶切除术，现患者消瘦、乏力、食欲减退，临床明确诊断为支气管扩张，给予抗感染、止血治疗。
内科教材指出，支气管扩张的治疗有：
（一）治疗基础疾病：对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。
（二）控制感染
（三）改善气流受限支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物。
（四）清除气道分泌物化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。
（五）外科治疗
临床医师给予该患者的初始治疗药物有：
治疗药物
起止时间
用法用量
适应症
注射液头孢他啶
2.24-3.5
2g/100ml氯化钠注射液ivgttq12h
抗感染
注射用白眉蛇毒血凝酶
2.24-3.12
1KU/100ml氯化钠注射液ivgttqd
止血
支气管扩张引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，临床医师选用头孢他啶控制感染。头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素。对大肠埃希菌、肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等有高度抗菌活性。对于细菌产生的大多数β内酰胺酶高度稳定，故其对上述革兰阴性杆菌中多重耐药菌株仍可具抗菌活性。对肺炎球菌、溶血性链球菌等革兰阳性球菌高度敏感，但对葡萄球菌仅具中度活性，对肠球菌和耐甲氧西林葡萄球菌则往往耐药。卡他莫拉菌卡他莫拉菌引起肺炎的临床特点高热、呼吸困难、脉搏加速、呼吸加快、咳痰，卡他莫拉菌下呼吸道感染一日4～6g，分2～3次静脉滴注或静脉注射，疗程10～14日是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用咯血每12小时皮下注射1单位，必要时，开始时再加静注1单位，最好是加入10ml的0.9%氯化钠液中，混合注射
1、以患者症状、体征缓解程度及咯血量与次数评估抗菌与止血药治疗剂量及疗程。
2、头孢他啶可皮疹、皮肤瘙痒、药物热恶心、腹泻、腹痛 其它主要治疗药物：
治疗药物
起止时间
用法用量
适应症
依替米星注射液
3.6-3.12
0.1g/100ml葡萄糖注射液ivgttq12h
抗感染
氨溴索注射液
2.27-3.7
30mg/100ml氯化钠注射液ivgttbid
祛痰
氨溴索注射液
3.8-3.12
30mg/100ml氯化钠注射液ivgttqd
氨溴索注射液
3.2-3.4
30mg/2ml氯化钠注射液雾化吸入bid
枸橼酸钾颗粒
2.27-3.2
2.9gpotid
补钾
氯化钾注射液
2.28-3.2
0.3g入氨溴索组ivgttbid
螺内酯片
2.29-3.2
20mgpobid
利尿
地高辛片
2.29-3.2
0.125mgpoqn
强心
硝苯地平控释片
2.29-3.6
20mgpobid
降压
莫沙必利片
3.5--3.12
5mgpotid
促胃动力
乳酸菌素片
3.5--3.12
0.33gpotid
助消化
氨基酸18AA注射液
3.3--3.12
250mlivgttq12h
补充营养
药物治疗日志 2.24
患者早9:30入院，心电图示：窦性心率，房性早搏；血常规检查示：WBC5.9109/L，NEUT76%↑，LY%17%↓，HGB121g/L，其余无异常，肝功能正常；结合病史、临床表现及辅助检查，目前诊断为：
1．支气管扩张并咯血；
2.慢性肺原性心脏病心功能III级；
3．肺叶（左舌叶及左下叶）切除术后；
4.心率失常—心房颤动。
给予头孢他啶抗感染及白眉蛇毒血凝酶止血。中午1:30再次出现咯血，颜色鲜红，量约100ml，追加止血药垂体后叶素24u/250ml5%葡萄糖注射液15d/minivgtt，白眉蛇毒血凝酶1KU/100ml氯化钠注射液ivgtt，并给予心电监测、血氧饱和度监测。
用药分析：
垂体后叶素肌肉注射吸收良好，3-5分钟开始起效，可持续20-30分钟，静脉注射或静脉滴注起效更快，但维持时间很短。用于肺出血可或５％葡萄糖５００ｍｌ稀释后，
1、医师对垂体后叶素用药剂量、浓度过大，滴速过快，易引起腹痛或腹泻，注意观察患者情况。
2、垂体后叶素用药后可引起血压升高、心悸、胸闷、心绞痛、尿量减少、尿急、面色苍白、出汗、恶心等反应，注意监测患者情况。
3、垂体后叶素会引起低钠、钾、氯血症，应定期监测患者电解质。 2.25
患者神志清，精神可，昨日至今偶有痰中带血，痰少量，为黄色，心电监测示血压波动于120/70-152/85mmHg之间，血氧饱和度波动于80%-90%，心率约为60次/分，查体双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，无皮疹、皮肤瘙痒、药物热恶心、腹泻、腹痛 2.26
患者于昨日夜间11时无明显诱因出现咯血，血色鲜红，量约20ml，听诊右肺可闻及湿性啰音，心率约为70次/分，房颤律，临时给予白眉蛇毒血凝酶1KU/100ml氯化钠注射液ivgtt及白眉蛇毒血凝酶1KUim，患者出血症状逐渐控制，仍出现痰中带血。今日凌晨2时，再次出现咯血，量约20ml，临时给予白眉蛇毒血凝酶1KU/100ml氯化钠注射液ivgtt，并将垂体后叶素滴速调整为12d/分，上述症状逐渐控制，未出现心悸、胸闷、心绞痛、尿量减少、尿急、面色苍白、出汗、恶心等反应。 2.27
今晨患者神志清，精神可，昨日至今未出现大咯血，间断出现痰中带血；心电监测示血压波动于120/75mmHg左右，血氧饱和度波动于80%-90%，心率约为60次/分，双肺听诊呼吸音低；复查心电图示：心房颤动，心电轴右偏，室性早搏，左心室肥厚；血常规检查示：WBC11.0109/L↑，NEUT90%↑，LY%8%↓，HGB136g/L，空腹GLU8.5mmol/L↑，其余及肝肾功检查均无异常；心肌酶检查示：肌酸激酶同工酶3.07ng/ml↑，肌红蛋白﹤21↓，肌钙蛋白9.22ng/ml。给予氨溴索注射液30mg/100ml0.9%氯化钠注射液ivgttbid，祛痰；枸橼酸钾颗粒2.9gpotid，氯化钾注射液0.3g，入氨溴索组ivgttbid，补钾。
用药分析：
1、氨溴索注射液与氯化钾注射液可以配伍使用。
——王晓珉,祝德秋,崔岚.氨溴索注射液与氯化钾和维生素C及维生素B6配伍的稳定性考察[J].医药导报,2006,25(11):1219-1220.
2、静脉补钾同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖可降低钾的作用，所以，纠正低钾血症时，应以5%葡萄糖溶液作溶媒，临床医师将氯化钾入氨溴索组静脉滴注，虽无配伍禁忌， 但氨溴索以生理盐水为溶媒，对氯化钾不适宜。
3、静脉补钾浓度一般不超过40mmol/L，速度不超过10mmol/h，否则不仅可引起局部疼痛，且有导致心脏停搏的危险（1g氯化钾=13.4mmol钾）。医师将0.3g氯化钾溶于100ml溶液中，钾浓度为40.2mmol/L，已为限定浓度的上限，建议调慢滴注速度，该液体至少滴注30min。
用药监护：
1、口服可有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、咽部不适、胸痛（食道刺激），腹痛、腹泻、甚至消化性溃疡及出血。Potid，补钾。 3.11
患者精神状态好转，可以卧床休息，腹胀减轻，睡眠不佳，二便通畅，查体：神情、语利，左肺呼吸音低，右肺可闻及湿啰音，心率不齐，腹部查体未见异常，嘱加强营养，避免受凉感冒及呼吸道感染，痰中仍有血丝，继续抗感染及止血治疗，补充血钾，保持电解质平衡。 3.12
今晨查房，患者神志清，精神可，咳嗽、咳痰明显好转，痰为白色，痰中无血丝，查体左肺呼吸音低，右肺可闻及湿啰音，心率不齐，腹部查体未见异常，予以今日出院。
出院带药：
治疗药物
规格数量
用法用量
适应症
头孢氨苄缓释胶囊
0.125g20粒
0.5gpobid
抗感染
氨溴索口服液
100ml3瓶
10mlpobid或tid
祛痰
莫沙必利片
5mg24粒
5mgpotid
促胃动力
出院教育：
1、规律生活、正常饮食，适度活动；
2、避免受凉感冒，预防呼吸道感染；
3、采用振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗，改善分泌物清除；
4、院外继续口服药物治疗，规律用药；
5、密切观察痰量及痰液性质变化情况，如再出现咯血及时就诊；
6、不适随诊。
药物治疗总结 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见：
患者，女，64岁，主因“间断咳嗽、咳痰30年，加重伴咯血1天”入院，临床诊断为支气管扩张伴咯血，主要给予抗感染、止血、祛痰、利尿、强心治疗18日后，症状好转出院，根据《内科学》，诊断明确，临床治疗方案合理，治疗有效。
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
（1）用药合理性、用法用量、疗程合理性审核：
临床医师在整个治疗过程中，药物的选择和用药疗程均合理，但在个别药物的使用上有所欠妥，总结如下：
合理之处：
①支气管扩张引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，临床医师选用头孢他啶2givgttq12h，控制感染，药物选择及用法用量合理。
②补钾时将氯化钾注射液加入原氨溴索组，无配伍禁忌。
③患者在用头孢他啶抗感染治疗10日后调整为依替米星100mg/100ml5%葡萄糖注射液ivgttq12h，抗感染，因该患者为慢性咯脓痰的支气管扩张患者，调整抗菌药物举措有必要，抗菌药物选择、用法用量合理。
欠妥之处：
①白眉蛇毒血凝酶在控制出血时给予1KU/100ml氯化钠注射液ivgttqd，给药途径选择不合理，考虑药物作用持续时间，应每次1KU，每日2次，肌肉或皮下注射，出血时可临时给予1KU静脉注射。
②垂体后叶素给予24U/250ml5%葡萄糖注射液15d/minivgtt，剂量过大，、浓度过大、滴速过快。
③垂体后叶素对心力衰竭患者和肺源性心脏病患者应忌用，该患者同时患有慢性肺原性心脏病心功能III级，应用垂体后叶素的必要性，有待商榷。
④氯化钾注射液以生理盐水作溶媒不合理，因静脉补钾同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖可降低钾的作用。
⑤患者治疗4日后，出现烦躁不安，气短、胸闷、血压升高、心率加快，且绝对不齐，可能是垂体后叶素引起的不良反应，此时应立即停用垂体后叶素或对症处理，，医师将垂体后叶素滴速由原来8d/分调整为12d/分，不妥。
⑥患者初始补钾时，同时给予枸橼酸钾颗粒2.9gpotid，氯化钾注射液0.3g，ivgttbid，且给予保钾利尿剂螺内酯片20mgpobid，补钾量过大，以致心电图T波改变。
（2）药学监护：药师在临床用药后，建立对患者的药学监护，包括生命体征、精神状况、临床症状及实验室检查，药物可能引起的不良反应，并且在治疗24h后依据患者病情发展评估治疗效果。
（3）用药建议：
①建议酚妥拉明与垂体后叶素联用止血，既增强止血效果，又减少了不良反应发生；该患者痰量较多，建议临床医师在治疗初期给予祛痰药，清除气道分泌物；
②提醒临床医师白眉蛇毒血凝酶一日剂量不超过8KU，一般用药不超过3日，注意防止用药过量，否则其止血作用会降低；
③氯化钾注射液静脉滴注时浓度、速度不宜过大，否则不仅可引起局部疼痛，且有导致心脏停搏的危险，医师将0.3g溶于100ml溶液中，钾浓度为40.2mmol/L，已为限定浓度的上限，建议调慢滴注速度，至少滴注30min。
④患者用垂体后叶素7日后，复查电解质显示低钠、低氯，建议加强补充钠盐，如在生理盐水或补充高渗盐水的同时适当利尿等。
（4）用药教育：地高辛片应于饭后服用，会增加吸收。
（5）不良反应分析：患者于用药4日后，出现烦躁不安，气短、胸闷、血压升高、心率加快等症状，经分析为垂体后叶素引起。
（6）出院教育：嘱咐患者预防呼吸道感染、加强营养、体位引流清除分泌物等。
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