人民医院
检验科
表格样表部分
（一）
撰写人：
审核人：
批准人：
批准日期：2009年07月15日
启用日期：2009年08月01日
序号 记录表格名称 1 NYEY-JYK-BG-01/01 保密执行情况检查记录表 2 NYEY-JYK-BG-02/01 公正性执行情况检查记录表
3 NYEY-JYK-BG-03/01 质量监督记录表（1）-（3）
4 NYEY-JYK-BG-04/01 内部文件一览表
5 NYEY-JYK-BG-04/02 文件发放与回收记录
6 NYEY-JYK-BG-04/03 文件补发申请表
7 NYEY-JYK-BG-04/04 文件修订/作废申请表
8 NYEY-JYK-BG-04/05 修订页
9 NYEY-JYK-BG-04/06 技术规范和标准目录
10 NYEY-JYK-BG-04/07 文件和记录调阅记录表
11 NYEY-JYK-BG-05/01 合同评审表
12 NYEY-JYK-BG-05/02 合同修改单
13 NYEY-JYK-BG-06/01 检测项目增减申请表 14 NYEY-JYK-BG-06/02 新检验项目评审表
15 NYEY-JYK-BG-07/01 委托实验申请单
16 NYEY-JYK-BG-07/02 委托检验送样表
17 NYEY-JYK-BG-07/03 委托实验项目一览表
18 NYEY-JYK-BG-07/04 合格委托实验方登记表
19 NYEY-JYK-BG-07/05 委托实验方能力调查表 20 NYEY-JYK-BG-08/01 供应商评价表
21 NYEY-JYK-BG-08/02 供应商一览表
22 NYEY-JYK-BG-08/03 采购申请表
23 NYEY-JYK-BG-08/04 仪器设备验收报告 24 NYEY-JYK-BG-09/01 检验试剂耗材申请表
25 NYEY-JYK-BG-09/02 检验试剂标准物质耗材验收单
26 NYEY-JYK-BG-09/03 物品领用单
27 NYEY-JYK-BG-10/01 专业人员讨论记录表 28 NYEY-JYK-BG-10/02 专业人员与临床医生交流记录表
29 NYEY-JYK-BG-10/03 专业人员查房情况表
30 NYEY-JYK-BG-11/0 投诉处理回复表
31 NYEY-JYK-BG-12/01 不符合工作处理报告
32 NYEY-JYK-BG-13/01 纠正措施处理单 33 NYEY-JYK-BG-14/01 预防措施编制、执行、监控计划表
34 NYEY-JYK-BG-14/02 预防措施处理表
35 NYEY-JYK-BG-14/03 不满意度调查表
36 NYEY-JYK-BG-15/01 记录保存期限一览表
37 NYEY-JYK-BG-15/02 文件、资料和记录调阅申请表 38 NYEY-JYK-BG-15/03 档案资料交接记录
39 NYEY-JYK-BG-16/01 内审年度计划
40 NYEY-JYK-BG-16/02 内审实施计划
41 NYEY-JYK-BG-16/03 内审检查表 42 NYEY-JYK-BG-16/04 内审不合格项报告
43 NYEY-JYK-BG-16/05 内审报告
44 NYEY-JYK-BG-17/01 管理评审计划
45 NYEY-JYK-BG-17/02 管理评审通知单 46 NYEY-JYK-BG-17/03 管理评审报告
47 NYEY-JYK-BG-19/01 培训申请表
48 NYEY-JYK-BG-19/02 年度培训计划表
49 NYEY-JYK-BG-19/03 培训记录表 50 NYEY-JYK-BG-19/04 员工培训履历表
51 NYEY-JYK-BG-19/05 人员档案卡
52 NYEY-JYK-BG-21/01 设备总表
53 NYEY-JYK-BG-21/02 设备领(借)用登记表 54 NYEY-JYK-BG-21/03 设备维修申请表
55 NYEY-JYK-BG-21/04 设备使用登记表
56 NYEY-JYK-BG-21/05 仪器(停用)报废单 57 NYEY-JYK-BG-21/06 设备档案卡
58 NYEY-JYK-BG-21/07 设备使用授权表
59 NYEY-JYK-BG-22/01 主要标准物质表
60 NYEY-JYK-BG-22/02 年度标准物质采购计划 61 NYEY-JYK-BG-22/03 基准物质使用情况表
62 NYEY-JYK-BG-22/04 标准物质使用情况表
63 NYEY-JYK-BG-23/01 设备校准计划表 64 NYEY-JYK-BG-23/02 设备校准周期表 65 NYEY-JYK-BG-24/01 内部规程申请确认表
66 NYEY-JYK-BG-24/02 检验方法验证表
67 NYEY-JYK-BG-24/03 检验方法评审表
68 NYEY-JYK-BG-25/01 软件适用性验证记录 69 NYEY-JYK-BG-26/01 偏离许可申请审批表
70 NYEY-JYK-BG-27/01 质控总结分析报告
71 NYEY-JYK-BG-27/02 质量监控活动评审报告 72 NYEY-JYK-BG-28/01 检验结果不确定度报告
73 NYEY-JYK-BG-29/01 样品接收登记册
74 NYEY-JYK-BG-29/02 样品存贮条件登记表 75 NYEY-JYK-BG-29/03 样品留存登记表
76 NYEY-JYK-BG-29/04 样品标识单
77 NYEY-JYK-BG-30/01 报告修改通知单 78 NYEY-JYK-BG-30/02 授权签字人一览表
保密执行情况检查记录表
检查日期 被检查部门 保密检查内容与要求 检查结果 1.患者信息由承担检验任务的人员负责接收、保管、保密。
2检验结果
a.检验报告通常是向临床医生、患者本人或患者家属报告结果。只有经患者同意或按照法定的条款才可向其它方面报告。
b.如要用于诸如流行病学、人口统计学或其它统计分析学，必须是与所有患者识别资料分离后的检验结果。
c.原始数据由产生该数据的工作人员负责日常管理，不得随意乱放，其他人员不得随意翻阅。
d.贮存结果和检验报告的计算机，专人管理，必须通过密码进入。
3档案管理员负责保管参加能力验证和室间质评的检验结果。
4特殊标本按按照法定的条款交有关部门保存。
5质量体系文件和相应运行资料的保密。
6法定保密的信息所有人员必须遵循。
综合组负责人:
日期: 发
现
违
规
情
况
的
处
理
检验科主任：日期： 注:每季度末由综合组负责人对各部门检查一次.
公正性执行情况检查记录表
检查日期 被检查部门 检查内容与要求 检查结果 检验科主任应为检验科所有工作人员提供不受内、外部不正当商业、财务或其他方面压力和影响的环境。
本检验科人员必须以保证检验工作质量和数据结果的公正性为已任，检验工作不得受任何行政和外界干预。
检验人员要树立良好的职业道德，严格遵守本检验科《医务人员职业道德准则》
检验人员必须严守保密规定，不向无关单位及个人泄露检验结果。
本检验科人员不得参与有损公正性的活动。
外单位委托检验时，应送交委托检验申请单，先与综合组收样人员联系，通知实验组负责人，由其安排检验。检验人员不得自行直接对外接受样品分析，送检单位也不得指定专人检验。
所有检验记录、报告按规定存档和发送。
检验科对所有委托方提供同样质量的检验服务。
组织机构设置上，设立样品收样员，负责样品的接收、编码、分发。
检验人员必须有上岗资格，以保证数据公正、可靠。
要对原始采样、分析记录、检验报告进行质量控制，发报告时进行审核，保证输出数据的准确、可靠。
综合组负责人：
日期: 发
现
违
规
情
况
的
处
理
检验科主任：日期： 注:综合组负责人不定期对公正性的实施情况进行检查.
质量监督记录表（1）
适应
范围 关键
控制点 监督内容 检查记录 质量监督员
签名／日期 分
析
前
质
量
监
督 采样前准备 1．是否告知待检者在标本采集前应作的准备；
2．特殊标本采集要求，是否告知待检者应注意事项；
3．标本采集前是否询问待检者遵守了注意事项。 检验
申请单 1．检验申请单填写是否完整；
2．是否填写了特殊标本的相关信息；
3．是否有检验申请人签名、时间；
4．特殊标本是否有采集、送检、收样的人员签名、时间；
5.是否具有唯一标识。 采样
人员 1．标本采集人员是否符合任职要求；
2．标本采集人员是否熟悉并执行标本采集的一般要求或特殊要求； 标本
标签 1．有无核定格式的标本标签；
2．标本标签在检验申请单、标本容器、检验报告单、存档单中是否一致
3．标本标签各栏目能否达到使用方便、清晰明了。 采样
过程 1．是否符合操作规程的要求；
2．所获得的标本是否满足检测项目的要求；
3．是否符合一人一针的要求；
4．标签、检验申请单与标本是否一致。 送检
过程 1．特殊项目的标本送检人员是否为指定的人员；
2．能否保证标本不改变性状、不污染环境；
3．特殊项目的标本有无采、送、收人员的签署记录。 标本
接收 1．有无规范的标本登记本；
2．标本搁置的要求是否执行。
质量监督记录表（2）
适用
范围 关键
控制点 监督内容 检查记录 质量监督员
签名／日期 分
析
中
质
量
监
督 检验
人员 1．是否有检验专业资格；
2．精密仪器的操作人员是否进行了专门培训；
3．是否进行了继续教育并有记录;
4．是否进行了岗前培训。 设施
环境 1．是否有水、电、气、光、磁的要求及执行记录；
2．有无室温和温控仪表的监控记录；
3．当设施环境因故改变的时候，有无调整检测过程的记录。
4．生物安全防护措施是否到位；
5．防火、防盗措施是否到位；
6．医疗废物是否按法定程序处理；
7．有特定环境要求的实验室是否符合要求并有监控记录 仪器
设备 1．是否进行日常和定期维护并记录；
2．是否按规定进行校准并记录；
3．是否进行量值溯源；
4．是否进行标识管理；
5．是否保存设备运行的原始记录。
6．是否有维修记录；
7．设备是否由授权人员使用； 试剂 1．是否向合格供应商采购并验收；
2．是否储存在适宜的环境中；
3．是否在有效期内使用；
4．是否建立了清单，包括批号、实验室接收日期、投入使用日期；
5．是否有领用及报废记录。 操作
规程 1．是否按照法律、法规、行业标准及作业指导书进行操作；
2．在特殊情况下有无备用方案。 原始
记录 1．记录要用词准确、字迹清晰、及时；
2．项目完整、签字齐全、内容真实；
3．修改规范，无涂改。 质控 1．有无室内控制的方案及执行记录；
2．是否在受控范围内开展检验工作及报告结果；
3．失控时有无核查、纠正的程序及记录； 质量监督记录表（3）
适用
范围 关键
控制点 监督内容 检查记录 质量监督员
签名／日期 分
析
后
质
量
监
督 检验
报告单 1．有无规范的检验报告单；
2．是否采用法定计量单位；
3．“警告/危急”结果时是否及时与临床医生沟通、报告上级主管及记录。
4．是否满足检验申请者对检验结果发布的特殊要求。
5．是否在规定的时间内发出报告单
6．因故不能按时发出报告时，是否及时告知临床科室、患者 检验
结果
分析 1．检验结果是否经过审核人员的核查
2．检验结果有疑问时是否及时与临床医生沟通、报告上级主管及记录
3．对被检人员的询问是否给予满足
4．对投诉人员是否按《投诉管理程序》执行并记录。 与临床或协作单位的沟通 1．是否及时、准确的告知检验结果；
2．对检验结果的临床应用有无定期座谈的制度；
3．与协作单位有无规范的合同书。 室间
质评 1．规定的项目是否进行能力比对实验并获得合格证书；
2．室间质评成绩反馈后是否进行认真分析及处理，以获得持续性改进。 标本的处置 1．标本的保存是否符合要求；
2．标本的处置是否安全，是否符合相关法规的要求； 注:质量监督员随时(至少1次/月)选择重点、难点、疑点及易出错环节进行监督并记录.
内部文件一览录
第页
序号 文件名称 文件编号 版本号 页数 份数 备注 1 质量手册件 NYEY-JYK-ZL A/0 101 1 2 程序文件 NYEY-JYK-CX A/0 123 1 3 规程制度（SOP）文件 NYERY-JYK-ZD A/0 58 2 4 临检室操作规程（SOP）文件 NYERY-JYK-LJS A/0 121 2 5 生化室操作规程（SOP）文件 NYERY-JYK-SOP-SH A/0 251 2 6 免疫室操作规程（SOP）文件 NYERY-JYK-SOP-MY A/0 95 2 7 细菌室操作规程（SOP）文件 NYERY-JYK-SOP-XJ A/0 137 2 8 标本采集标准操作程(SOP)文件 NYERY-JYK-SOP-BBCJ A/0 155 2 9 表格样表部分 10 外来文件
文件发放与回收记录
第页
序号 文件编号 文件名称 版号 页数 份数 分发号 接收部门 发放 回收 备注 接受人 日期 签收人 日期
文件补发申请表
文件名称 文件编号 申请
份数 申请补发原因说明 申请日期 申请人 申请部门
负责人 综合组
负责人 备注
文件修订/作废申请表
□修订□作废□新增
申请部门 申请人 申请日期 文件名称 文件编号 修改前版次 修改后版次 变化原因
原文内容：
拟修订内容：
修订后
分发部门
申请部门主管意见 原制定部门意见 原审核部门意见 批准人意见
修订页
序号 文件编号 页码 需更改的内容 更改内容 批准人 批准日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
技术规范和标准目录
第页
序号 类别 标准规范名称 标准号 内部编号 备注 编制：确认：
文件和记录调阅记录表
第页
序号 文件和记录名称 编号 调阅人
签名 调阅日期 调阅期限 综合组长批准(外) 经办人
确认 归还日期
合同评审表
委托方 合同号 项目名称 日期 合同简况
技术负责人：年月日
评审意见：
评审组：年月日 审核意见：
科主任：年月日 批示意见：
院领导：年月日
合同修改单
委托方 合同号 项目名称 日期 修改前条款:
修改前条款:
评审意见：
评审组：年月日 审核意见：
科主任：年月日 批示意见：
院领导：年月日
检测项目增减申请表
检测项目名称 依据的技术规范 增加□
删减□ 原因 负责人员 新增检测项目工作内容及条件： 新增检测项目所需仪器设备： 实验组意见：
签名：日期： 技术负责人意见：
签名：日期： 科主任意见：
签名：日期： 医务科意见：
签名：日期： 注：删减项目时“新增检测项目工作内容及条件”和“新增检测项目所需仪器设备”不用填写。
新检测项目评审表
项目名称 依据规范 项目负责人 评审人员 开始日期 完成日期 资源配
置情况 试运行
情况
项目负责人员：日期： 项目
总结
项目负责人员：日期： 附件
说明 评审
意见
参加评审人员：日期： 技术
负责人
意见
签名：日期： 检验科审批意见
签名：日期： 医务科审批意见
签名：日期：
委托实验申请单
委托实验项目
专业组：年月日
委托实验原因
专业组：年月日
科主任意见
主任签名：年月日
院领导意见
院领导签名：年月日
委托检验送样表
序号 样品编号 病人姓名 委托检验项目 送样人 送样日期 收样人 报告日期 报告签收人 备注
委托实验项目一览表
序号 委托日期 委托实验项目 委托实验单位 检验费用 经手人 备注
合格委托实验方登记表
序号 委托实验方名称 委托检验项目范围 电话 传真 地址 主要资质证明 联系人 备注
委托实验方能力调查表
单位名称 法人代表 技术负责人 电话、传真 E-mail 地址 邮编 质量体系和
质量认证情况 认可（认证）书编号 证书有效期 通过了国家实验室认可□有□否 通过了计量认证□有□否 其它质量认证情况 执行的检验依据
可承担的委托实验检验项目名称
是否属于认可（认证）项目
填表人：（单位盖章）
年月日 以下项目由本检验科填写： 调查方式及结果：
技术负责人：年月日 审批意见：
主任：年月日
供应商评价表
供应商名称： 地址： 邮政编码： 电话： 传真/Email： 产品或服务项目 产品生产标准 参考价 最短供货期 供货数量 备注
附件内容：
相关资料：
供应商营业执照□有□无
供应商产品认证□有□无
供应商通过质量保证体系□有□无
其它资质证书:
注：以上内容均须有复印件提供。 院设备科负责人意见：
签名：日期： 检验科主任意见：
签名：日期：
供应商一览表
序号 供应商名称 主要经营产品 资质证明材料 联系电话 登录日期 备注
采购申请表
序号 名称 规格型号 数量 技术要求 交货
日期 用途 资金预算 备注 计划资金合计： 检验科主任意见：
签名：
日期： 院设备科意见：
签名：
日期： 院领导审批意见：
签名：
日期： 仪器设备验收报告
设备名称 型号规格 仪器号 精度等级 数量 国别、生产厂家 金额 验收时间 验收人员 验收结果 结果评价
附件说明 备注
检验试剂耗材申请表
部门:日期：200年月日编号：
序号 名称 规格 数量 单位 备注 申请人:批准:
检验试剂标准物质耗材验收单
类别 名称 批号 规格型号 单位 数量 单价 金额 供应商 收货日期 检验日期 验收情况 验收人 备注
物品领用单
序号 名称 规格 数量 单位 单价 金额 领用日期 申请人 批准人 备注
专业人员讨论记录表
部门：
会议主题 会议时间 地点 主持人 参加人员
讨论的内容 1 检验项目 检验与服务建议 检验重复次数及样品类型 检验结果的解释 2
33
44
55
66
77
改进的建议：
专业人员与临床医生交流记录表
部门：
会议主题 会议时间 地点 主持人 参加人员 专业人员：
临床医生：
交流情况： 改进的建议：
专业人员查房情况表
序号 日期 查房人 查房情况与对病例的意见 备注
投诉处理回复表
投诉方名称 联系方式 投诉受理人 受理投诉时间 投诉方式 信函囗/公文囗/传真囗/电话囗/口头囗/其它方式囗 投诉内容、相关证据及要求：
受理人：日期： 投诉调查结果及处理意见：
质量负责人：日期： 对重大抱怨的处理意见：
检验科主任：日期： 纠正措施及确认：
责任部门负责人：日期：质量负责人：日期： 投诉方对处理的意见：
投诉方:日期： 备注：各方面详细书面材料附于本表后
不符合工作处理报告
责任实验室 责任人 不合格事实
描述 事实描述：
发现人员：日期： 严重性评价
不合格判定：□A（严重不合格）□B（一般不合格）
监督员：日期： 不合格
原因
分析
责任人：日期：实验组组长：日期： 纠正计划
责任人：日期： 审核意见（严重不合格时）
科主任：日期：
纠正计划
完成情况及效果验证
监督员：日期科主任：日期：
纠正措施处理单
不
符
合
事
实
发现人员：
日期：
原
因
分
析
责任人：
日期：
纠
正
措
施
责任人：批准人：
日期：日期：
效
果
验
证
确认人：
日期：
预防措施编制、执行、监控计划表
序号 预防措施项目 制定 执行 监控 责任部门 计划完成日期 实际完成日期 责任部门 计划执行日期 实际执行日期 责任部门 监控效果报告日期
质量管理组：质量负责人：
预防措施报告
潜在问题
质量管理组：
日期： 潜在问题原因分析
责任部门：
日期： 预防措施
质量负责人审批：制定部门：
日期：日期： 实施情况及有效性确认
质量管理组：
日期：
不满意度调查表
为提高我科的检验质量和服务的水平，找出管理中存在的不足，加以改进，更好地为顾客提供优秀、高效的服务，特以此表征求对我方以下各项活动的感受，同时真诚地希望能够得到您的宝贵意见。
序号 调查项目 很满意 满意 基本满意 不满意 备注 1 样品采集服务 2 收费价格 3 检验工作 4 检验周期 5 报告发放 6 服务客户 7 其它 总体评价及建议：
顾客：日期： 调查人处理意见：
调查人：日期： 记录保存期限一览表
序号 管理编号 记录名称 产生
部门 归档周期 保存部门 保存期限 备注
制表人：审批人：
日期：日期：
文件、资料和记录调阅申请表
调阅单位 调阅人姓名 调阅时间 调阅档案名称 调阅用途 档案代码 档案名称 调阅数量 归还日期 档案归还情况 经办人 备注
制表人：审批人：
日期：日期：
档案资料交接记录
序号 名称 份数 移交人 归档日期 接收人 备注
内审年度计划
内审目的：
内审范围：
内审依据：
月份
部门 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
编制：批准：
日期：日期：
内审实施计划
内审目的 内审范围 审核依据 内审组长 审核员 首次会议时间： 末次会议时间： 序号 时间 受审核部门 责任人 审核员 审核内容
编制：审核：批准：
日期：日期：日期：
内审检查表
受审部门 部门负责人 审核员 审核日期 序
号 审核内容 审核
方式 审核结果记录 不符合
性质 涉及要素和质量体系文件条款
内审不合格项报告
受审核部门 部门负责人 审核员 审核日期 不合格事实描述：
不符合要素条文：不合格类型：1.□2.□3.□
内审员签名：责任部门负责人签名： 原因分析及采取的纠正措施：
原因分析
2.纠正措施及完成期限
部门负责人签名：
内审员签名：
日期： 纠正措施的验证：
内审员签名：
日期： 注：不合格类型有：1体系性不合格；2.实施性不合格；3.效果性不合格
内审报告
审核目的 审核范围 审核依据 审核日期 受审核部门 部门负责人 内审组组长 内审员 审核计划实施情况：
存在的主要问题：
体系运行情况总结及有效性、符合性结论：
内审组长签名：
质量负责人签名：
科主任批准： 日期：
日期：
日期
管理评审计划
评审目的：
参加人员：
评审内容：
评审准备工作要求：
评审时间安排： 编制：批准：
日期：日期：管理评审通知单
评审会议时间： 评审会议地点：
参加人员：
评审内容： 编制：审核：批准：
日期：日期：日期：
管理评审报告
评审会议时间、地点： 评审目的： 参加评审人员：
评审内容摘要：
评审结论：
纠正和预防措施摘要： 编制：批准：
日期：日期:
培训申请表
□计划外□计划内
培训内容及目的： 参加人员： 培训时间共天，共学时
从年月日至年月日 培训地点：
联系电话：
联系人： 培训单位： 发证单位： 考核办法：□笔试□口试□实际操作□其它方式
培训经费： 申请部门意见：
申请部门负责人：
年月日 主任意见：
签字：
年月日 年度培训计划表
序号 培训对象 培训内容 培训目标 培训时间 负责部门 实施情况
编制人：日期：批准人：
培训记录表
培训时间 培训老师 培训地点 培训方式 培训主题 培训
内容
摘要
参加
培训
人员
签到
共人
组织
部门
效果
评价
对培训后能力的评价
检验科主任：日期：
员工培训履历表
姓名 所在部门 职务／职称 专业 学历 培训日期 培训项目 培训内容 培训结果 证书号 备注
人员档案卡
登记日期：员工编号：
姓名 性别 出生年月 工作时间 所学专业 最高学历 毕业时间 毕业院校 任职岗位 专业技术资格证书登记表 证件号 发证单位 级别 有效期 复印件 原件 序号 主要工作经历 能力资格的确认：主任签名：日期： 备注
设备总表
序号 名称 规格型号 生产厂家 出厂日期 出厂编号 购置日期 统一编号 性能状态 设备负责人 设备领（借）用登记表
名称 编号 领用 归还 接收 备注 领用人 领用日期 领用时状态 归还日期 归还人 接收状况 设备管理员
设备维修申请表
仪器设备名称 准确度或不确定度 型号规格 编号 购置日期 金额 故障情况 操作人签字：日期：年月日
维修方式
及费用 实验组负责人签字：日期：年月日
设备管理员
意见 签字：
日期：年月日
技术负责人意见 签字：
日期：年月日
维修情况记录 设备管理员：
日期： 维修后的验收、确认、校准情况 设备管理员：
日期：
设备使用登记表
仪器设备名称：编号：
序号 使用日期 使用环境 使用性能状态检查 异常情况 使用人 备注 使用前 使用后
仪器（停用）报废单
名称 出厂日期 申请部门 规格型号 统一编号 生产厂家 规定使用年限 已使用年限 大修次数 原值 折旧 净值 报
废（停用）
理
由 参
加
鉴
定
者
签
名 操作人员 签字:年月日 实验组负责人 签字:年月日 设备管理员 签字:年月日 技
术
负
责
人
意
见 签字:年月日
审
批
意
见 主任签字:年月日
设备档案卡
设备名称 设备编号 设备型号 备注 制造商名称 出厂编号 产地 预计更换时间 购进日期 启用日期 接收时的状态及验收记录 序号 档案名称 份数 页码 归档日期 序号 档案名称 份数 页码 归档日期 校准记录 维修记录 序号 校准日期 证书（记录）编号 校准有效期 校准结果确认 日期 处理方式 备注
设备使用授权表
序号 仪器设备名称 编号 检测类型 被授权人
授权人（科主任）签字：日期：年月日
主要标准物质表
第页共页
序号 标准物质名称及编号 型号规格 准确度等级/不确定度 数量 生产厂 备注
年度标准物质采购计划
序号 标准物质名称 浓度范围 介质 数量 申购室（人）名称 申购日期 制表人：日期：技术负责人：日期：主任：日期：
基准物使用情况表
制造
单位 基准物
名称和编号 验收日期
及验收情况 标准值及
不确定度 基体 数量
（支） 有效期 领用记录 日期 数量（支） 累计（支） 领用人
标准物质使用情况表
标准物名称、编号 浓度范围 数量（支） 有效期 领用记录 备注 稀释倍数 日期 数量 累计 领用人 考核结果 设备校准计划表
检定类型：外检□自检□
序号 仪器设备名称及型号 数量 统一编号 使用部门 检定周期 最近检定时间 计划检定时间 检定部门 备注
编制：日期：批准：日期：
设备校准周期表
检定类型：
序号 仪器设备名称 型号 编号 检定周期 检定单位 检定负责人 备注
内部规程申请确认表
项目名称 申请部门 项目负责人员 制定原因 方法适用范围 方法来源 仪器、试剂和环境的要求 方法描述 数据处理 附件说明 审批意见
组长：
日期：
技术负责人：
日期：
科主任：
日期：
检验方法验证表
项目名称
预期用途
验证范围
验证结果
说明 验证结果
的结论
技术负责人：
日期：
技术负责人：
日期：
科主任：
日期：
检验方法评审表
检验项目 项目编号 检验程序
检验程序来源 1自动化仪器分析原理2试剂操作说明书
3全国临床检验操作规程第二版4其它： 适用范围 (全血(血清(血浆(尿液(粪便(脑脊液(胸腹水(分泌物(其它：
检验程序的
方法学评价 灵敏度：
线性范围：
精密度：
特异性（或干扰因素）： 实验验证
手段 1室内质控2室间质评
3比对实验4.其它： 对方法适用性的评审结论 1适用
2不适用
3暂缓用
技术负责人:日期:年月日 备注:由技术负责人对所有申请认可的检验程序是否符合预期用途进行评审，评审的相关证明材料放置于此表后，对所有检验程序每年要评审一次。此表由技术负责人确认后交综合室存档。
软件适用性验证记录
软件名称 版本 开发者 来源 内容简述： 评价或验证结论：
评价人：日期：
审批意见：
批准人：日期：
偏离许可申请审批表
检验单号 检测项目 偏离原因 偏离内容 偏离方案和控制措施：
检测科室：日期： 技术验证：
检测科室：日期： 审批意见：
技术负责人：日期： 委托方意见：
委托方代表：日期：
质控总结分析报告
质控项目 质控时间 失控项目 质控人员 失控原因
签名:日期: 质控负责人审核
签名:日期: 科室负责人审批
签名:日期:
质量监控活动评审报告
编号：
评审目的 评审人员 评审日期 监
控
计
划
实
施
情
况
质控组： 监
控
计
划
方
法
的
有
效
性
质量负责人： 评审结论：
评审小组：200年月日
检验结果不确定度报告
部门：年月日
使用的检验方法 依据标准 检验环境 相关标准物质 相关仪器设备 测量不确定度 检验人 分析测量不确定度的来源：
分析人： 测量不确定度的评估：
评估人： 结论：
批准：
标本接收登记册
□常规检验□抽检□委托复检
序号 标本来源 标本编号 标本类型 标本
份数 保存方法 分析项目 采样记录及标本完好检查 交接日期 送样人 收样人
标本存贮条件登记表
存贮地点：
日期 温度（℃） 记录人 备注 标本留存登记表
序号 标本编号 标本姓名 检验项目 采样日期 留样日期 有效期 处置日期 处置人 备注
标本编号 保存方法 分析项目 检测状态 未检□在检□
已检□留样□ 样品标识单
报告修改通知单
编号第页共页
委托单位 报告编号 项目名称 复核/复验时间 修改原因： 修改依据： 原报告编号及内容： 修改后内容：
复核/复验：主任：单位（盖章）
时间：年月日
授权签字人一览表
序号 被授权人 签字范围 授权时间 主任签名 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
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人民医院检验科监制
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-01/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-02/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-03/01-0
本记录保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-04/01-0
本记录保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-04/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-04/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-04/04-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-04/05-0
人民医院检验科监制
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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-04/07-0
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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-05/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-06/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-06/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-07/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-07/02-0
人民医院检验科监制
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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-07/05-0
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人民医院检验科监制
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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-08/04-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-09/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-090/2-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-09/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-10/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-10/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-10/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-11/01-0
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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-15/02-0
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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-16/01-0
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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-17/04-0
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本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-17/05-0
人民医院检验科监制
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-17/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-19/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-19/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-19/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-19/04-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-19/05-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-21/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-21/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-21/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-21/04-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-21/05-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-21/06-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-21/07-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-22/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-22/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-22/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-22/04-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-23/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-23/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-24/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-24/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-24/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-25/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-26/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-27/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-27/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-28/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-29/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-29/02-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-29/03-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-29/04-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-30/01-0
本记录归档周期1年保存期限5年管理编号：NYEY-JYK-BG-30/02-0
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