1例联合用药导致血压下降过低的药物治疗方案调整及监护
刘静杜柏荣（酒泉市人民医院药剂科，甘肃酒泉735000）
[摘要]目的:通过临床药师对病人实施药学服务的实践,探讨其在临床治疗中发挥的作用。方法:临床药师参与1例因联合用药导致血压下降过低的药物治疗方案调整及监护,分析评价临床药师在药学服务中的实践活动,并总结经验、归纳体会。结果:经临床药师建议，调整治疗方案，患者血压回升、平稳。结论:通过药师参与临床可从药学的角度为临床医生提供有效的药学信息,可为患者提供更好的治疗服务。
关键词临床药师；联合用药;药学监护
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。因此规范治疗，合理选用降压药物对改善治疗依从性，尽可能实现降压达标，长期平稳有效地控制血压有重要的意义。
1病历资料
患者，男，65a，既往高血压病史。主因“右下肢力弱2月余”入院。现病史：患者于入院前2月余，连续熬夜2天久坐后站立行走时发现其右下肢向外侧倾斜，活动僵硬，触摸时感觉迟钝，不灵敏，右足背屈力弱，右足趾关节疼痛，白天夜间无明显区别。就诊于当地医院，给予药物治疗20余天，自觉右下肢触觉较前灵敏，右足趾关节疼痛缓解，但右下肢行走时感僵硬，右足背屈力弱，为进一步诊治，就诊于我院门诊。
入院查体：T36.2℃，R20次/分，BP143/97mmHg，余体格检查未见明显异常。神经系统查体：四肢肌力5级，右足背屈力弱，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称存在。患者自发病来，神清，精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常。
入院检查:行肌电图示：双侧腓总神经MCV波幅减低。行动态心电图示：频发室性早搏。
入院诊断：1.周围神经病；2.高血压病3级（极极高危组）；3.心律失常室性早搏。
2治疗经过
患者入院后给予鼠神经因子修复神经损伤；甲钴胺、维生素B1、叶酸片营养神经，修复髓鞘，周围神经病明显好转。
患者既往高血压病史合并室性早搏，口服氨氯地平、咪唑普利、美托洛尔联合调控血压，控制心率，治疗四日后，患者血压下降幅度明显，见下表。建议患者停用咪达普利，采用氨氯地平同美托洛尔联合，医生采纳后，患者血压逐渐趋于平稳。
表1患者住院期间血压、心率变化情况
日期 24/6 25/6 26/6 27/6 28/6 29/6 30/6 1/7 2/7 3/7 血压（mmHg） 143/97 146/77 139/82 130/72 113/67 113/66 115/73 114/73 125/71 123/72 心率（次/分） 70 76 72 72 78 78 74 74 69 72 3患者治疗方案分析及药学监护
3.1患者初始治疗方案
3.1.1调控血压患者入院一周前诊断为高血压病3级，血压最高达190/110mmHg，降压治疗需考虑联合用药方案。给予口服氨氯地平5mg，1次/日、咪达普利5mg，1/日降压治疗，用药方案符合“小剂量开始，剂量选择长效制剂，联合用药，个体化用药”的降压原则。
《中国高血压防治指南2010》中推荐的联合治疗方案中，二氢吡啶类钙拮抗剂（D-CCB）与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）联用为首选方案[1]。D-CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI通过阻断肾素-醛固酮-血管紧张素（RAAS），既扩张动脉，又扩张静脉，两药有协同降压作用。D-CCB常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI消除。此外，ACEI也可部分对抗D-CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
氨氯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。临床应用无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验证据较多，适用于大多数类型高血压，尤其对老年高血压，老年单纯收缩期高血压,预防猝死等[3]。其对糖、脂代谢和气道阻力的影响小，临床安全性更高。
3.1.3氨氯地平、咪达普利、美托洛尔联合
氨氯地平、咪达普利、美托洛尔三者均具有降低血压作用。对于高血压患者美托洛尔可明显降低直立位、平卧位及运动时的血压，作用可持续24小时以上，与D-CCB合用治疗高血压有效，但也可引起严重的低血压。本例患者因高血压病联合D-CCB和ACEI降压，现联合美托洛尔，可能会导致血压下降明显需要密切关注。
3.2药学监护
用药期间应监测血压和心率。定期检查肝、肾功能及血清钾水平。氨氯地平的不良反应主要有踝部水肿，头痛，潮红；咪达普利的不良反应为咳嗽，血钾升高，血管性水肿，虽较轻微但仍需引起注意。氨氯地平与美托洛尔合用可导致严重低血压或心动过缓，患者合并有心律失常会更明显，合用时应仔细监测心脏功能。咪达普利服用时应避免饮酒，避免与辣椒素合用，因可增加咳嗽的发生率。另外，美托洛尔是一种CYP2D6的作用底物，抑制CYP2D6的药物可影响美托洛尔的血药浓度，应注意。
药物治疗方案调整
用药治疗4天后，患者血压突然下降明显，考虑为氨氯地平、咪唑普利、美托洛尔三种药物联合应用所致。为避免血压降低过快导致的低血压发生，药师同医师商议后建议停用咪达普利。因为氨氯地平的特点更适合于老年高血压、单纯收缩期高血压。患者现在舒张压下降过低（约67mmHg），故可以联合氨氯地平和美托洛尔，在发挥调控血压的同时，不引起舒张压的过度下降，并可有效控制心率。《中国高血压防治指南2010》在联合用药的推荐参考中将D-CCB+ACEI列为优先选择，ACEI+β阻滞剂则不常规推荐。故选择氨氯地平与美托洛尔联用。方案调整后，患者血压回升，逐渐趋于稳定。
4讨论
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。
2009年欧洲高血压学会（ESH）指出，钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂5类降压药物均可作为高血压治疗的初始药物[6]。《中国高血压防治指南2010》指出钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂和(受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，并确定了选择单药或联合治疗的流程图[1]。
5总结
本例患者所选择降压药物均为高血压治疗的初始药物，且均为长效制剂，可一天一次给药而有持续24小时降压，在有效控制夜间血压与晨峰血压的同时，更有效预防心脑血管并发症发生。其初始降压方案选择也符合指南流程推荐。但患者入院后诊断为心律失常，室性早搏，故又加用了美托洛尔，三药联合最终致使患者血压下降速度过快，幅度过大，尤以舒张压为著。将血压降低到目标水平，可以显著降低心脑血管并发症的风险。但在达到上述治疗目标后，进一步降低血压是否仍能获益，尚不确定。有研究显示，将冠心病患者的舒张压降低到60mmHg以下时，可能会增加心血管事件的风险。药师认为多药联用多用于难治性高血压的治疗，根据患者血压变化情况结合三种降压药的不同机制及作用特点，建议应调整患者降压治疗方案，将咪达普利从方案中撤出，仅联合氨氯地平和美托洛尔，最终患者血压水平趋于稳定、正常达标。
通过药师参与临床可从药学的角度为临床医生提供有效的药学信息，对治疗药物选择及方案调整方面都可起到积极地作用，可为患者提供更好的治疗服务。
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010）[J]，中国医学前沿杂志，2010,3（5）：42-92.
[2]中国高血压防治指南（2009年基层版）[J]，中华高血压杂志，2010,18（1）：11-30.
[3]陈红，孙宁玲，等.咪达普利对中国高血压病人的疗效及安全性观察[J]，中国临床药理学杂志，2000,16（4）.
[4]吴宁.抗心律失常药物治疗建议[J]，中华心血管杂志，2001,29（6）：323-336.
[5]β肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识[J]，心脑血管病防治，2008，8（3）：147-150.
[6]2009版欧洲高血压指南对常用降压药物的再评价[J]，中国新药杂志，2010,19（18）：1666-1668.
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