便秘咨询内容调查表敬告各位便秘患者或家属：为了较准确了解您的病情以及对您的咨询作出有定一参考意见的答复，现烦请您在百忙中抽出一点时，按以
下内容逐一填写，并在相应□内容中打“√”并尽快送到医院或者经过我微信号：wutonggangchang）或者我的博客（wangwe
ibo1.haodf.com）回复，以便早日作出回复。谢谢您的合作。祝您（或您的家人）早日康复、合家幸福。巨鹿县医院肛肠科王伟波
敬启便秘咨询内容填写表年龄性别职业?文化程度□大学及以上□大专□中专（高中）□小学□小学以下埴表时间2009年
月日主诉或代诉：大便性状：□条柱状、□羊粪状、□软而难排、□烂而难排、□大便先硬后软，□大便软而难排、□大便烂硬交替
天1次，已年月日。大便伴出血：□有、□无、□滴血、□带血、□射血、（鲜红、暗红）□肛门疼痛大便带粘液：□白色粘液、□血性粘液
、□量较多、□量较少、□偶见。大便感觉：□有无便意□无便意。胃肠及伴随症状：□腹胀、□腹痛、□呕吐、□肠呜、□多屁、□嗳气、□胃
痛、https://www.haodf.com/jibing/yazhoubing.htm口臭、口干、□口苦、□口淡、□口甜左下
腹包块□有、□无。肛门症状：□便时肛门疼痛、□肛门里急后重。食饮嗜好：□食欲正常、□食欲较差、□肉类、□鱼类、□肥腻、□烧炸、□
水果、□不食青菜、□常食青菜。饮水：□正常□很多□很少。全身伴随症状：□头晕、□乏力、□怕冷、□怕热、□消瘦、□多汗。面色；□
润红、□一般、□青白、□暗滞、其他：体形重量：□正常、□https://www.haodf.com/jibing/feipang
zheng.htm肥胖、□消瘦、□体弱□身高：cm、体重：公斤。小便：□清长、□色黄、□量多、□量少、频急。舌质：□淡胖、
□淡红、□淡白、□质暗、□全舌面无苔、□舌中后无苔、□舌中心无苔舌苔：□薄白、□薄黄、□薄白腻、□白厚腻、□黄腻□黄厚腻、□水滑
、□干燥、□湿润。曾到过那级医院检查与治疗：□三甲□二甲□一甲□社区。属□中医医院□西医医院。曾有否做过如下检查：□肛门指检
、□肛门窥镜□电子结肠镜□X线造影、□结肠运输试验、□生物反馈治疗□其他。过去史及手术史：□https://www.haod
f.com/jibing/tangniaobing.htm糖尿病史□甲亢手术史、□腹部手术史□腰椎外伤史。曾用过治疗便秘的药物
：□果导片□便塞停□比沙可定□聚乙醇4000散剂□双岐杆菌□碧生园、□上清丸、□清泻丸、□牛黄解毒丸。□其他药物：□有
效□无效中医诊断：□血虚便秘□气虚便秘□阴虚便秘□阳虚便秘□燥热便秘□气滞便秘□湿郁便秘□其他：医院对您便秘的有
关诊断：□功能性便秘□肛门出口梗阻性便秘、□直肠内套叠□其他类型便秘。感到较有效的药方是： |
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