糖尿病治疗方法新进展糖尿病常规治疗模式五架马车教育及心理治疗饮食控制运动疗法药物治疗血糖监测新的治疗方式探索糖尿病手术治疗本讲内容糖尿病的手
术治疗糖尿病干预新方法—手术治疗的历史我国于2011年CDS发表《代谢性手术治疗糖尿病共识》，将手术治疗列为糖尿病干预的新方法。代
谢手术概念的引入2016年DSS-II（第二届糖尿病手术峰会）共识表示，由于减重手术的多重获益，更多的学术机构倾向于称之为“代谢手
术”。DSS-II.DiabetesCare2016;39:861–877四种代谢手术的方式正常胃肠道腹腔镜可调节胃绑带手
术腔镜胃袖状切除术腔镜胃袖状切除术(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)腹腔镜可调节胃绑带
手术(laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)四种代谢手术的方式Roux-en—
Y胃旁路术胰分流并十二指肠转位术Roux-en—Y胃旁路术(laparoscopicRoux-en-Ygastricby
pass，LRYGB)胰分流并十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwithduodenals
witch，BPD-DS)代谢手术与糖尿病代谢手术明显降低肥胖患者2型糖尿病发病率累积T2DM发病率SOS研究●纳入肥胖患者（
男性BMI≥34，女性≥38）●其中1658例行减重手术，1771例对照●经过15年的随访，其中对照组392例发展为T2DM，而手
术组中仅110例发展为T2DM随访年数CarlssonLM,etal.NEnglJMed2012;367:695-
704.代谢手术明显改善血糖控制手术治疗基线BMI≤35kg/m2基线BMI大于35kg/m2药物/生活方式治疗手术治疗药物/生活
方式治疗A11个RCT试验对比手术治疗和药物/生活方式治疗对HbA1c的改善作用B不同基线BMI水平下，11个RCT
试验对比手术治疗和药物/生活方式对HbA1c的改善作用DSS-II.DiabetesCare2016;39:861–877代
谢手术可带来糖尿病缓解T2DM缓解百分比代谢手术治疗可促进糖尿病缓解，维持不需要用药的状态此研究定义糖尿病缓解：空腹血糖＜110
mg/dL，且并未使用降糖药物随访年数Sj?str?m,etal.JAMA.2014;311(22):2297-2304
.代谢手术改善大血管和微血管并发症微血管并发症大血管并发症手术治疗组与对照组微血管并发症和大血管并发症的发生率Sj?str?m,
etal.JAMA.2014;311(22):2297-2304.代谢手术和1型糖尿病大样本研究都集中于代谢手术与T2DM
，关于T1DM的研究均为小样本病例。2016.6月发表于Diabetes上的文章对代谢手术与T1DM的17个研究做出了系统评价：◎
17个研究一共纳入了107名肥胖伴T1DM的患者，其中有7例为病例报告◎除了1例之外，其他患者行代谢手术后，每日胰岛素的需求量
均明显下降◎手术后平均HbA1C由8.46±1.3%下降为7.9±1.1%◎高血压、血脂异常、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征
等代谢相关疾病减轻◎但潜在有诱发糖尿病酮症酸中毒及低血糖事件的可能性，尚需更多观察KirwanJP,etal.Diab
etesCare2016;39:941–948.手术治疗糖尿病的机制限制摄入，减少吸收体重减轻，胰岛素抵抗减少术后胃肠道激素改
变手术治疗肥胖2型糖尿病多学科协作组ICU内分泌科外科胰岛功能及全身状况评估术后护理手术治疗病房五官科麻醉科营养科内分泌代谢科普外
科ICU心内科呼吸科内分泌科内分泌科饮食指导术后随访病房门诊手术治疗糖尿病临床结局评判标准2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指
南推荐：无效：血糖、HbA1c与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比
明显减少；术后HbA1c＜7.5%部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖
（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；须保持1年以上完全缓解：术
后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血
糖＜7.8mmol/L；须保持1年以上长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)手
术治疗T2DM患者入选标准2013版中国2型糖尿病防治指南推荐：BMI(kg/m2)临床情况中国2型糖尿病防治指南(2013)≥3
2.0有或无合并症的2型糖尿病可选择手术28.0~<32.0有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时慎重选择手术25.0~<28
.0合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性>90cm，女性>85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高甘油三酯、低HD
L-C、高血压不推荐手术中国2型糖尿病防治指南（2013）手术治疗T2DM患者入选标准2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南推
荐：BMI(kg/m2)临床情况中国肥胖和T2DM外科治疗指南(2014)≥32.5——积极手术27.5~＜32.5患T2DM，经
改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症可考虑手术25.0~＜27.5患T2DM，经改变生
活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症慎重开展手术中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)
手术治疗T2DM患者入选标准2016DSS-II专家共识推荐：BMI(kg/m2)临床情况2016DSS-II专家共识≥4
0（亚洲人≥37.5）——推荐手术35.0~＜39.9（亚洲人32.5~＜37.4）生活方式以及最优化的药物治疗依然不能控制血糖推
荐手术35.0~＜39.9（亚洲人32.5~＜37.4）生活方式以及最优化的药物治疗可控制血糖可考虑手术治疗30.0~＜34.9（
亚洲人27.5~＜32.4）生活方式以及最优化的药物治疗依然不能控制血糖可考虑手术30.0~＜34.9（亚洲人27.5~32.4）
生活方式以及最优化的药物治疗可控制血糖可考虑手术治疗＜30（亚洲人＜27.5）——不考虑手术治疗DSS-II.Diabetes
Care2016;39:861–877术后生活指导专家共识及AACE-TOS-ASMBS指南共同推荐：√细嚼慢咽，缓慢进食√
避免吞咽坚硬、大块或难以咀嚼的食物√鼓励术后每日锻炼，不少于30min√保正足够的液体摄入，避免碳酸及高卡路里饮料术后补充微量
营养素除每天2次复合多种维生素之外：1、铁剂2、叶酸3、钙、锌、铜4、VitD2013专家共识AACE-TOS-ASMBS铁剂√4
0-60mg/d叶酸+VitB12复合维生素1-2片/d√钙600-1200mg/d1200-1500mg/dVitD0.
25-0.5ug/d3000IU/d我国指南推荐的肥胖和2型糖尿病诊疗流程代谢疾病人群单纯性肥胖2型糖尿病27.5≤BMI<32
.532.5≤BMI<37.5BMI≥37.5BMI≥32.532.5>BMI≥27.527.5>BMI≥25BMI<25内科治疗
运动，行为治疗高危极高危内科治疗内科治疗发现糖尿病无效有效无效有效继续治疗继续治疗内科治疗手术治疗无效有效充分告知，试行外科治疗继
续治疗术前评估胰岛功能、心肺功能、术前告知、MDT、病人准备手术术式选择、设备准备、围手术期处理术后随访3个月、6个月、12个月、
24个月并发症处理内分泌相关、营养相关、运动医学中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)四种手术方式的结局比较手术方式Roux
-en—Y胃旁路术(LRYGB)腔镜胃袖状切除术(LSG)胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)术后1年多余体重减少百分比（%E
WL）65%~70%30%~60%70%T2DM缓解率80%~85%约65%95%~100%术后并发症发生率约5.0%约3.
3%约5.0%手术相关病死率0.5%<0.5%1.0%腹腔镜可调节胃绑带手术(LAGB)：为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重
目的的手术方式，再手术率高，缺少中长期疗效数据，暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的病人。中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(20
14)以LRYGB为例对比代谢手术与其他常见手术的安全性美国外科学院手术质量控制数据库纳入2008-2012年美国住院手术病人（共
66678例），对比LRYGB与其他常见手术术后短期预后（术后30天）LRYGB(n=16509)冠状动脉搭桥术(n=2868)腹
腔镜胆囊切除术(n=15306)腹腔镜阑尾切除术(n=4537)膝关节成形术(n=9184)并发症发生率(%)16.73.446.
63.74.516.7术后住院天数(天)2.6±3.07.9±6.51.6±3.42.5±3.63.6±2.8再入院率(%)6.7
12.47.87.25.2再手术率(%)2.56.01.61.81.3死亡率(%)0.32.80.70.50.3LRYGB在再入院
率、再手术率、死亡率上甚至低于腹腔镜阑尾切除术以及胆囊切除术，大样本研究下，30天内手术死亡率与膝关节成形术相当。Aminian
A,etal.DiabetesObesMetab2015;17:198–201术后常见并发症近期并发症远期并发症文献报
道本中心文献报道本中心肠梗阻1.3%-4.0%2.1%//吻合口瘘1.5%-5.5%0.7%//脱发0.6%11.6%//术后感染
2.3%///肺栓塞1%-2%///深静脉血栓报道不一///门静脉损伤罕见///呼吸系统并发症报道不一///胃肠道功能紊乱//3%
~30%10%营养不良//报道不一7.2%胃肠道减肥手术患者的营养和代谢并发症并发症垂直束带胃成形术胆胰分流术Roux-en—Y胃
旁路术严重营养不良RareCommonLesscommon脂肪吸收不良NoneCommonLesscommon维生素B12缺乏
症NoneCommonCommon铁缺乏症RareCommonCommon叶酸缺乏症NoneCommonLesscommon硫胺
素缺乏症RareCommonCommon脂溶性维生素缺乏症NoneCommonLesscommon钙缺乏症RareCommonL
esscommon代谢性骨病RareCommonCommon胆石症LessoncommonCommonCommon指南对四种手
术方式的综合评价2013版中国2型糖尿病防治指南中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)Roux-en—Y胃旁路术(LRYGB
)缓解率高，并发症发生率相对LSG高，术后需要营养物质监测与补充。用于2型糖尿病病程相对较长、需要减重更多的患者。代谢外科最常用、
有效的术式减重效果显著，对代谢指标改善程度也较高，可作为减重代谢外科首选术式腔镜胃袖状切除术(LSG)操作相对简单，并发症及
再次手术率最低。是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式对糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，可作为独立手术应用，也可作为重度肥胖（
BMI>50）病人第一阶段的减重手术胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS)减重效果好，T2DM缓解率最高但手术操作极为复杂，并发
症和死亡率均较高，营养物质缺乏。对于BMI≥50kg/m2伴T2DM可以考虑选择此种术式。减重和代谢控制均优于其他3种术式但操作难
度较大，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议谨慎采用腹腔镜可调节胃绑带手术(LAGB)容易出现胃小囊扩张，再手术率和复发率
较高，目前应用逐渐减少。单纯限制胃容积，缺少中长期疗效数据，暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的病人中国肥胖和2型糖尿病外科
治疗指南(2014)中国2型糖尿病防治指南（2013）四种手术方式的疗效及安全性综合有效性与安全性，LRYGB、LSG更被推荐有严
格适应症时，谨慎采用BPD-DSLAGB在安全性和有效性方面均不突出，暂不推荐LRYGBRoux-en—Y胃旁路术LSG
腔镜胃袖状切除术LAGB腹腔镜可调节胃绑带手术BPD-DS胰分流并十二指肠转位术中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)中国
2型糖尿病防治指南（2013）总结手术为糖尿病患者提供了一种改变生活方式的机遇必须强调严格掌握适应症必须充分告知治疗效果的多样性和
并发症风险必须强调充分的术前评估必须重视多学科的协作管理对术后长远预后的重要性Roux-en—Y胃旁路术(laparoscopic
Roux-en-Ygastricbypass，LRYGB)腔镜胃袖状切除术(laparoscopicsleevegast
rectomy，LSG)腹腔镜可调节胃绑带手术(laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)胰分流并十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS)Roux-en—Y胃旁路术(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB)腔镜胃袖状切除术(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)腹腔镜可调节胃绑带手术(laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)胰分流并十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS) |
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