鼓楼区高血压病人管理细化流程
一．首诊入组（20分）
护士：通过高血压管理平台录入病人信息，含1.档案编号；2.姓名；3.年龄；4.联系电话；5.既往病史（含手术史）；6.吸烟饮酒史；7.心血管疾病相关用药史；8.心脑血管疾病家族史。以上各项缺项各扣0.5分
数据采集，含1.身高；2.体重；3.腹围；4.血压（双上肢）；5.心率。以上各项缺项各扣0.5分
检验指标采集（1个月内完成，3个月内检查指标有效），含1.血糖；2.血脂四项；3肝肾功能；4.糖化血红蛋白；5.尿常规；6.尿微量白蛋白；7.同型半胱氨酸；8.12导心电图；9.动态血压；10.颈动脉超声。以上各项缺项各扣0.5分
手机APP演示，指导下载、安装、使用。预约复诊时间。
医生：指导病人完善以上各项检查。
根据病人血压、心率、并发症、合并症情况调整降压药物，合并糖尿病及慢性肾脏损害病人建议以ACEI或者ARB为基础的降压方案；合并心力衰竭建议以ACEI、β阻滞剂或者利尿剂为基础的降压方案；合并冠心病建议以ACEI、β阻滞剂或者钙拮抗剂为基础的降压方案；伴同型半胱氨酸升高特别是有脑血管病史或脑血管病家族史建议以依那普利叶酸片为基础的降压方案。血压超过标准20/10mmHg，未做方案调整扣2分
无特殊情况高危H型高血压患者不予叶酸干预扣2分
根据病人危险分层判断是否加用阿司匹林，无特殊情况不予抗血小板治疗扣2分
根据病人危险分层判断是否加用他汀，无特殊情况不予他汀治疗扣2分
二．复诊（建议每月一次，每年不得少于6次，每次10分，共60分）
护士：通过高血压管理平台录入病人信息，1.近期有无新发事件含脑梗死、心肌梗死、脑出血、心力衰竭、住院；2.有无药物相关症状含低血压状态、咳嗽、下肢水肿、肌痛、皮疹；3.是否自行停药或加量
采集数据，1血压（每次）2.心率（每次）3.体重（每3月）；4.腹围（每3月）以上各项缺项各扣0.5分
检验指标采集，含1.血糖（每3月）；2.血脂四项（每6月）；3肝肾功能（每6月）；4.糖化血红蛋白（每6月）；5.尿常规（每6月）；6.尿微量白蛋白（每6月）；7.同型半胱氨酸（每6月）；8.12导心电图（每6月）；9.动态血压（每12月）；10.颈动脉超声（每12月）。以上各项缺项各扣0.5分
医生：指导病人完善以上各项检查。
根据病人血压、心率、并发症、合并症情况调整降压药物，药物调整后的下次随访时间为一周后，2次随访血压均不达标转诊上一级医院，如血压达标，恢复每月一次的随访频率。多次随访血压不达标也不转诊扣2分
重新评估是否加用阿司匹林，注意有无禁忌症。0.5分
重新评估是否加用他汀，注意有无禁忌症。0.5分
三．质量控制:20分
每周半天由我科派出医护人员指导、督查各高血压工作站，每位入组病人均会接到项目中心质量管理小组随访电话出现不真实的数据或者随访记录扣20分。
附件1病史采集表：
基本信息：
姓名性别：男女出生日期：年月
文化程度：小学以下小学初中高中、中专大专、本科及以上
职业：工人个体私企职员事业单位、公务员无业
联系方式：
家庭住址
家庭电话
本人手机
联系人资料（父母、子女、亲朋或其他联系人）：
联系人姓名：与患者关系：
联系人电话或手机：
高血压相关资料：
高血压发现时间：年目前是否服用降压药物是否
如服用：按顺序填写药物名称、剂量、服药频次、服药时间：
（例：波依定5mg一天一次早）
相关病史：
糖尿病有无发现时间：年
是否治疗：是否
如有治疗请写出药物名称、剂量、频次：
高脂血症有无是否治疗：是否
如有治疗请写出药物名称、剂量、频次：
冠心病有无发现时间：年
类型：急性心肌梗死血管重建手术（支架或搭桥）心绞痛
如有药物治疗请写出药物名称、剂量、频次：
脑卒中有无发现时间：年
类型：脑出血脑梗死腔隙性脑梗死蛛网膜下腔出血
如有药物治疗请写出药物名称、剂量、频次：
终末期肾病有无发现时间：年
治疗情况：血液透析腹膜透析肾移植
吸烟饮酒情况：
目前是否吸烟：吸不吸吸烟量：每天支开始吸烟年龄岁
过去是否吸烟：吸不吸戒烟年龄岁
目前是否饮酒：是否饮酒类型：白酒红酒啤酒黄酒
饮酒量：每日ml，每周日
过去是否饮酒：是否戒酒年龄岁
高血压家族史：有无
附件2测血压、腹围标准方法：
测血压前的准备工作
1.要求受试者安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟
2.排空膀胱；
3.取坐位，手臂与心脏位置保持同一水平，掌心向上，测量血压的上臂穿着衣服不能过厚（最多一件薄羊毛衫）；
二、规范血压测量
1.使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂，若上臂臂围大于32cm，应使用大号袖带。（上臂围测量：软皮尺以肱二头肌最高处为中心，水平绕上臂一周测得的数值）。
2.气囊袖带中部对准肱动脉，袖带下缘距离肘窝2-3cm，松紧度以能放下被测者1-2根手指为宜。
3.听诊器放在肘部肱动脉上，不能塞于袖带里面，右手轻轻扶住听诊器，不能用力下压。
4.测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2--6mmHg/mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。
5.使用水银柱血压计时，记录血压读数时，末位数值只能为偶数（0、2、4、6.......)。
6.首次就诊的患者，测量双上臂血压，取数值高的一侧，为长期随诊的测量上臂。
腹围测量
1患者取站位，自然呼吸。
2穿薄T恤或衬衣
3软皮尺以髂嵴上缘为标准，水平绕腹一周测量所得的数据即为腹围
附件3H型高血压危险评估
同型半胱氨酸>10mmol/L的高血压患者为H型高血压，其脑卒中发生风险：
1.既往有脑卒中发生即为高危患者；
2.既往有短暂性脑缺血发作即为高危患者；
3.以下7个因素为H型高血压脑卒中危险因素，每个计1分；n≥2者入组脑卒中高危人群，标识为高风险；n＜2者入组脑卒中中危人群；
脑卒中危险因素：
1.房颤或瓣膜性心脏病；
2.吸烟；
3.血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L)；
4.糖尿病；
5.体育锻炼很少或轻体力劳动者(次数<3次/周且<30分钟/次)；
6.明显超重（BMI≥26kg/m2）；
7.脑卒中家族史；
附件4
高血压患者阿司匹林的应用
建议有下列情况之一的高血压人群在血压控制满意后应用阿司匹林(75~100mg/d):
年龄在50岁以上。
合并下述两项及以上危险因素者:
血脂紊乱。
吸烟
肥胖
血同型半胱氨酸升高
早发CVD家族史(一级亲属发病年龄＜50岁)
具有靶器官损害：
左心室肥厚：心电图，超声心动图
颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块
估算的eGFR<60ml/min或血清肌酐轻度升高：男性115-133mmol/L，女性107-124mmol/L
微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g
伴有相应临床疾患：
脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作
心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭
肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）
外周血管疾病
视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿
糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）>6.5%
出现下列情况停用阿斯匹林：
哮喘患者服用阿司匹林出现剧烈哮喘；
有胃出血、胃溃疡、十二指肠溃疡等消化系统病史者；
需要拔牙或手术的病人，在术前一周停用阿司匹林；
附件5
高血压患者的调脂治疗
1．高血压患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
药物治疗开始mmol/L（mg/dl） 治疗目标值mmol/L（mg/dl） 高血压 TC≥6.2（240）
LDL-C≥4.1（160） TC<5.2（200）
LDL-C<3.4（130） 高血压合并以下任一项危险因素：
年龄：男≥45岁，女≥55岁；
吸烟；
HDL-C＜1.04mmol/L；
肥胖（BMI≥28）；
早发缺血性心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）。 TC≥5.2（200）
LDL-C≥3.4（130） TC<5.2（200）
LDL-C<3.4（130） 高血压合并CHD或糖尿病 TC≥4.1（160）
LDL-C≥2.6（100） TC<4.1（160）
LDL-C<2.6（100） 高血压合并ACS，或合并缺血性心血管病及糖尿病 TC≥4.1（160）
LDL-C≥2.1（80） TC<3.1（120）
LDL-C<2.1（80）
2．停用他汀的情况
（1）AST或ALT超过3×ULN；
（2）CK超过5×ULN；
（3）出现败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等可能引起肌溶解的急性或严重情况。
否
是
臂围较粗，进行上臂围测量是否>32cm
否
是
常规袖带
是否为初诊患者
测量左或右臂血压
测量双上臂血压，取较高一侧
正确捆绑袖带
记录血压测量值
大袖带
安静休息5分钟
排空膀胱
坐位，测量臂衣服不能太厚
患者就诊诊诊
髂嵴
水平绕体
腹围
腹围？
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