胸腔积液鉴别诊断

胸腔积液鉴别诊断概述 正常情况下，胸膜壁层和脏层之间有微量液体，使两侧胸膜保持润滑，减轻呼吸运动时的摩擦，胸腔积液不断产生，又不断吸收，处于动态平衡。正常胸腔液5-15ml。24小时500-1000ml液体动态平衡任何病理因素使其产生加速和吸收减少时，就会形成胸腔积液（pleuraleffusion）。脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）壁层胸膜（体循环毛细血管）胸膜腔肺循环体循环低压高压-5cmH2O腔内负压静水压30cmH2O静水压11cmH2O16cmH2O35cmH2O胶体渗透压34cmH2O胶体渗透压34cmH2O+8cmH2O胶体渗透压26cmH2O26cmH2O35-26=9cmH2O26-16=10cmH2O机制影响有效滤过压的因素：1.毛细血管静水压2.胸膜腔内负压3.胸膜腔内胶体渗透压4.毛细血管胶体渗透压渗出因素积液再吸收因素临床表现基础疾病胸腔积液1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。4、其他：发热、心悸等。积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别体征1.视诊喜患侧卧位，患者胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限、心尖搏动向健侧移动2.触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失3.叩诊积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出，右侧胸腔积液时，心界向左侧移位4.听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的肺泡或支气管呼吸音辅助检查胸部X线检查胸部CT超声检查（B超）胸腔穿刺和胸液检查胸腔镜检查X线表现少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝大、中量积液表现大片致密影，为外高内低的弧形积液影；大量积液可见气管和纵隔偏向健侧第四肋以下：少量第二---四肋：中等量第二肋以上：大量包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动。B超1.能诊断100ml的少量胸腔积液。2.B超上显示为透声良好的液性暗区。如透声差，有光斑、光点出现，提示液体中有沉淀物，局部有纤维化或机化；3.暗区与胸壁距离增宽，提示胸膜肥厚。CT表现肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度。胸腔穿刺胸水常规一、常规检查：1.外观：颜色、透明度、凝固性、比重结核性胸腔积液：草黄色/深黄色/淡红血性胸腔积液：淡红血色/洗肉水样/肉眼全血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞脓性胸腔积液：黄脓色，大肠杆菌或厌氧菌。阿米巴肝脓肿：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉菌感染积液：黑色胸水常规透明度：常与所含的细胞、蛋白质数量和细菌有关凝固性：与蛋白含量有关漏出液呈透明清亮、多为淡黄色、静置不凝固、比重＜1.016-1.018渗出液颜色不定、浑浊、比重＞1.018胸水常规2.细胞计数与分类正常有少量间皮细胞或淋巴细胞炎症时可见增生与退化的间皮细胞漏出液有核细胞数常少于10010/6/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主渗出液有核细胞数常大于50010/6/L，以白细胞为主中性粒细胞为主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎淋巴细胞为主提示结核性胸膜炎或肿瘤嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染、真菌感染或结缔组织病恶性间皮瘤或恶性肿瘤可见间皮细胞增多，大于5%胸水常规二、生化检查1.pH结核性胸膜炎、肺炎并发性胸膜炎、RA、血胸和脓胸时pH＜7.30SLE及恶性胸水时pH＞7.352.蛋白质漏出液小于30g/L，白蛋白为主，比值小于0.5，Rivalta试验（-）渗出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta试验（+）胸水常规3.葡萄糖正常与血糖相近漏出液常正常（＞3.35mmol/L）恶性胸水也常正常RA、结核性胸水、脓胸、少数恶性胸水可见降低，其中脓胸与RA可低于1.10mmol/L4.类脂乳糜性胸水：TG＞1.21mmol/L，苏丹Ⅲ染色呈红色，CHO正常假性乳糜性胸水：CHO＞26mmol/L，见于陈旧性结核性胸水、RA、恶性胸水、肝硬化，TG正常，苏丹Ⅲ染色阴性胸水常规三、酶学测定1.腺苷脱氨酶（ADA）一般认为胸水ADA大于45U/L提示结核性，小于45U/L提示恶性或非结核性2.乳酸脱氢酶（LDH）判断渗出液还是漏出液脓胸或恶性胸水常显著增高3.其他肺癌（SCLC）可见NSE升高结核性胸水可见ACE明显升高（≥25U/L）溶菌酶活性：结核性胸水＞80，恶性胸水＜65胸水常规四、癌胚抗原（CEA）可作为良恶性的诊断指标CEA＞10-15或比值＞1常提示恶性，＞20且比值＞1诊断恶性胸水具有很高的敏感度和特异度对于腺癌如胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌的诊断价值更高五、免疫学检查六、细胞学检查七、病原学检查胸水分析可以直接确诊的疾病区别漏出液和渗出液？两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。Differentialdiagnosisoftransudateorexudate渗出液与漏出液的鉴别Light标准胸水蛋白/血清蛋白＞0.5胸水LDH/血清LDH＞0.6胸水LDH水平大于＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99％。符合3条中的任何一条考虑渗出液，反之为漏出液。漏出液双侧多见漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。肝硬化：多伴腹水其他单侧多见渗出液的常见病因结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检的阳性率达60~80%。PPD皮试强阳性。病原学和病理学是病因诊断的金标准类肺炎性胸腔积液和脓胸类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液胸水呈草黄色甚或脓性白细胞升高，以中性粒细胞为主葡萄糖和PH降低涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。恶性胸腔积液恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。-胸水多呈血性，量大、增长迅速。-CEA>20μg/c，LDH>500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。结核性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见中老年多见发热多见且呈规律性少见且不规则胸痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重PPD试验多（+）多（—）胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变胸水外观多为草绿色，偶见血性血性多见，也可草绿色结核性胸腔积液恶性胸腔积液胸水pH常?7.30常?7.40胸水葡萄糖含量?60mg%(3.33mmol/L)?60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脱氢酶)?500IU/L?500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）?20ug/L?20ug/L胸水ADA（腺苷脱氨酶）?45U/L?45U/L胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织抗结核治疗有效无效诊断病例一患者女42岁2016年8月7日入院主诉：咳嗽伴憋喘6天。现病史：患者6天前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，无昼夜规律，胸闷憋气，呈端坐位，难以平卧。并伴有发热，体温在37.5-38℃之间，未发现明显规律。无咳痰、咯血、胸痛、盗汗，无腹痛、腹泻。自服阿莫西林、力克舒后症状未见好转，后自行静脉输注头孢曲松治疗3天，病情仍未好转。为求进一步诊治来我院门诊就诊，行胸部X线检查示：左侧胸腔积液（中量），以“咳嗽原因待查”收入院，患者自发病以来，食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显减轻。既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种随当地。个人史：生长于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，无放射性毒物接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经婚育史：13（3-4）/（27-28）LMP2016.8.7，月经规律，量正常，无痛经史。25岁结婚，育有一女，配偶及女儿均体健。家族史：否认家族性遗传病史及精神病病史。体格检查T36.8P102R25BP120/71体重：54Kg身高：160cm体格检查:胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等，无胸膜摩擦感，左下胸部叩诊浊音，余部叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查:2016.8.6胸部X线检查示：左侧胸腔积液（中量）初步诊断：1.咳嗽原因待查2.胸腔积液2016.8.71.血常规、尿常规、大便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血生化、尿酸、LDH、凝血系列、女性肿瘤系列、结核菌感染T细胞检测、心肌损伤标志物、入院系列（免疫室）、入院系列（HIV）2.彩色超声（胸腔积液）3.胸腔穿刺血常规:白细胞5.51，中性粒细胞比率74.10%，血红蛋白122，血小板计数355凝血系列：d-2聚体1.08纤维蛋白原6.03大便常规+隐血阴性尿常规：BAC223.74EPI9.24粘液841.50IMA98.5TP68.8LDH179女性肿瘤系列：CA-12581.18SA97.20T-SPOT:ESAT-616CFP1025胸腔穿刺：1000mlADA44TP53.4LDH335GLU7.01胸水蛋白/血清蛋白=0.78＞0.5胸水LDH/血清LDH=1.87＞0.6胸水LDH＞200细胞学：小淋巴细胞为主，见少量间皮细胞，未见病理细胞未找到抗酸杆菌呼吸肿瘤系列：SCC4.5CYFRA21-124.32CA-125867.802016.8.10CT平扫:考虑结核性胸膜炎，HRZE四联抗结核治疗2016.8.12肺功能检查示：V-V曲线呼气相曲线向横轴凹陷，中度阻塞性肺通气功能障碍考虑支气管哮喘可能性大，信必可都保、顺尔宁治疗2016.8.13超声心动图：二尖瓣返流（轻度）；三尖瓣反流（轻度）；左室假腱索。动态心电图：1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.短阵房性心动过速；4.一过性轻度ST改变（见于心率增快时）出院：结核性胸膜炎支气管哮喘观察病例二患者女60岁2016年7月29日入院主诉：右侧胸痛2月余，伴胸闷、气短1月余。现病史：患者2月余前无明显诱因出现右侧胸痛，为持续性胀痛，可忍受，与呼吸关系描述不清，右侧卧位、坐位胸痛可减轻，左侧卧位、咳嗽及打喷嚏时胸痛加重，并右膝关节疼痛，疼痛性质描述不清，活动后疼痛可减轻，无发热、畏寒，无午后低热、盗汗、消瘦，无胸闷、气短、心慌、心前区不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无头痛、头晕，无流涕、鼻塞、咽痛，无腹痛腹胀，患者自行服用药物治疗（具体不详），疼痛可缓解。1月余前患者无明显诱因出现胸闷、气短，与活动无明显关系，坐位及右侧卧位可减轻，左侧卧位加重，感右侧胸痛较前明显缓解，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。患者至聊城市人民医院就诊，行胸部CT示：右肺门占位，右侧胸腔积液。患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺占位性质待查右侧胸腔积液”收入院。患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常，体重2月内下降3Kg。既往史、个人史、婚育史、家族史无明显异常。体格检查T36.9P76R21BP146/85体重：72Kg身高：163cm体格检查：胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，右侧呼吸动度稍减弱，右侧语音震颤减弱，未触及胸膜摩擦感，左肺叩清音，右肺叩诊浊音，听诊左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，双肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：2016.7.25胸部CT：右肺门占位，右侧胸腔积液2016.7.25胸腔超声：右侧胸腔积液初步诊断：1.肺占位性质待查2.胸腔积液性质待查（右侧）恶性胸腔积液？下一步检查：1.三大常规、血沉、凝血系列、肝肾功、血糖、血脂、血生化、心肌损伤标志物、入院系列（HIV）、入院系列（免疫室）、呼吸肿瘤系列2.彩超（胸腔积液）3.胸腔穿刺血常规凝血系列心肌损伤标志物：无明显异常血清LDH339血清TP77.3呼吸肿瘤系列：胸腔穿刺：ADA13胸水TP55.7胸水LDH431胸水蛋白/血清蛋白=0.72＞0.5胸水LDH/血清LDH=1.27＞0.6胸水LDH＞2002016.8.3支气管镜刷检物：（右下叶）查见癌细胞，（左上叶上支）未见病理细胞；刷检物未见细菌、真菌、抗酸杆菌；三次胸水脱落细胞学检查：均查见癌细胞；痰脱落细胞：未查见癌细胞。2016.8.5病理活检示：（右肺下叶）结合免疫组化，符合低分化腺癌ECT：广泛骨转移，考虑双膝退行性骨关节病自动出院：肺腺癌恶性胸腔积液肺癌骨转移谢谢不同疾病有不同的症状，对于诊断和治疗胸腔积液都有重要的意义。少量积液不易发现。疾病 诊断性胸水检查 脓胸 观察（脓性、恶臭） 恶性胸水 细胞学阳性 狼疮性胸膜炎 LE细胞阳性 结核性胸膜炎 抗酸杆菌阳性，ADA>40-60U/L 食管破裂 高浓度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH<6.0）、食物残渣 乳糜胸 甘油三酯（>110mg/dl）、脂蛋白电泳见乳糜微粒 血胸 血球压积>0.5 尿胸 肌酐（>1） 腹膜透析 蛋白（<1g/dl）、糖（300-400mg/dl） CVP插管外漏 外观（脂肪乳剂等）胸水/血糖>1 脑脊液-胸膜漏 =CSF

Sheet3

Sheet2

Sheet1

外观

比重

凝固

Rivalta反应

蛋白定量

蛋白胸液/血清

葡萄糖

白细胞

多形核粒细胞

红细胞

PH值

乳酸脱氢酶LDH

LDH胸液/血清

胸膜活检

细胞学

常见疾病

淡黄色、透明、偶可含有少量血液

不凝

阴性

<30g/L

<0.5

与血糖相似

<50%

<1×109/L

>7.4

<200IU/L

<0.6

不做

以间皮细胞和淋巴细胞为主

充血性心力衰竭、肝硬化和肾病伴低蛋白血症

色较深，透明、微混、混浊、血性

>1.018

自凝

阳性

>30g/L

>0.5

常不同程度降低

急性期常>50%

>200IU/L

>0.6

诊断不明时

急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主

炎症、肿瘤、结核

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液

渗出液

<1.016~1.018

<100×106/L

>500×106/L

多变,>5×109/L可呈淡红色

不定