跳出直觉陷阱，优化降糖方案PP-GLU-CN-0131-1[zhíjué]什么是直觉？直觉，是指对一个问题未经逐步分析，仅依据内因的感知迅
速地对问题答案作出判断，猜想、设想。简言之，直觉就是直接的觉察。一见钟情？在日常生活中，我们经常凭借直觉做出判断似曾相识？但是，你
知道吗？日常生活中，我们经常被直觉所欺骗方块A和方块B，哪个颜色更深一些？正确答案是，方块A和方块B的颜色是一样的！贯穿画面的横线
是平行线吗？其实，图中所有的横线都是平行线回到我们熟悉的领域看看下面这个例子以下两种降糖方案，哪个更强效？方案一：预混胰岛素方案二
：基础胰岛素+阿卡波糖直觉告诉我们：中长效餐时A预混胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素B基础胰岛素+阿卡波糖阿卡波糖基础胰岛素因为预混胰岛
素中包含餐时胰岛素控制餐后血糖，所以，方案一定比方案更强效，降糖效果更好？AB事实真的如此吗？2017年3月，一篇发表在中国糖
尿病杂志的Meta分析认真研究了一下这个问题研究纳入了21项RCTs研究基础胰岛素+阿卡波糖：818例预混胰岛素：809例中国糖尿
病杂志2017年3月第25卷第3期两种治疗方案降低HbA1c的效果相似HbA1c降幅比较：基础胰岛素+阿卡波糖疗效有优势，但差异未
达统计学显著性（P=0.11）中国糖尿病杂志2017年3月第25卷第3期让人略感意外的是基础胰岛素+阿卡波糖方案降低餐后血糖效果更
优餐后血糖降低值比较：基础胰岛素+阿卡波糖疗效更优（P=0.008）中国糖尿病杂志2017年3月第25卷第3期并且，低血糖发生率不
仅没有增加，反而还更少平均差异95%CI血糖指标基础胰岛素联合阿卡波糖（人数）预混胰岛素（人数）OR（95%CI）低血糖567
5580.33（0.22，0.48）差异有统计学显著性0.010.1110100基础胰岛素+阿卡波糖疗效更优预混胰岛素疗效更优唐黎
之，等.中国糖尿病杂志2017年.25(3):227-225.为什么会有这样的结果？餐后高血糖是基础胰岛素方案HbA1c达标的主要
障碍一项研究对既往6个随机临床试验中的1699例口服降糖药物治疗后血糖控制不佳(平均HbA1c8.7%，FPG10.8mmol/L
)的T2DM患者进行随访，其中1261例采用基础胰岛素治疗，438例采用其他胰岛素替代治疗，旨在评估空腹高血糖和餐后高血糖对胰岛素
治疗患者总体血糖控制的贡献度基础胰岛素治疗后，无论以HbA1c＜6.5%、＜7%或＜7.5%为治疗目标，基础胰岛素治疗24周后餐后
高血糖均是HbA1c达标的主要障碍对HbA1c的贡献度(%)24周时HbA1c分层(%)RiddleM，etal.Diabet
esCare.2011Dec;34(12):2508-14.胰岛素剂量增加导致的低血糖风险增加是HbA1c达标的又一障碍一
项观察性研究，共纳入15项前瞻性、随机对照研究中的2837例2型糖尿病患者，观察超过24周分别以患者基础胰岛素使用剂量0.5，0.
7，1.0IU/kg为切点，分析以不同剂量为切点时基础胰岛素对2型糖尿病患者的疗效和安全性结果显示，随着基础胰岛素剂量的增加，低
血糖发生风险也相应增加，阻碍了血糖达标低血糖发生率(例/人/年)>1.0IU/kg(n=111)>0.5IU/kg(n=1075)
>0.7IU/kg(n=453)最终胰岛素剂量低血糖定义为血糖<70mg/dlReidT，etal.IntJCli
nPract.2015Nov13.doi:10.1111/ijcp.12747.基础胰岛素+随餐服用拜唐苹可以更加精
准控制餐后血糖，减少低血糖符合基础+餐时的生理模式24小时血糖情况餐时拜唐苹治疗基础治疗基础-餐时模式治疗控制空腹、餐后血糖中国糖
尿病杂志2007年第15卷第11期上面的研究并不是个例，还有很多研究显示出相似的结果降低餐后血糖多项研究证实：拜唐苹?联合
基础胰岛素进一步改善2型糖尿病患者餐后血糖控制SunY,etal20143GüvenerN,etal19991Gentil
eS,etal20012与基线相比，餐后血糖的变化(mmol/L)P＜0.01P＜0.001P＜0.05由于不同研究中患者基
线特征不同，使用的基础胰岛素种类不同，联合拜唐苹?降低餐后血糖的幅度不同1.GüvenerN,etal.ActaDiabeto
l.1999Jun;36(1-2)_93-72.GentileS,etla.DiabetesObesMetab.2
001Feb;3(1)33-403.SunY,etal.JIntMedRes.2014Jun12;42(4)99
3-1001降低餐后血糖2015年亚洲研究：T2DM基线餐后血糖水平越高，拜唐苹?联合基础胰岛素疗效越显著研究入选539例接受基础
胰岛素治疗血糖不达标的2型糖尿病患者加用拜唐苹50mg或100mg每日2-3次治疗20周与基线相比2hPG的改变(mmol/L)
与基线相比，P均＜0.0001KimJH,etal.JDiabetesInvestig.2015Mar;6(2):21
9-26.减少低血糖拜唐苹?联合基础胰岛素低血糖发生率低一项多中心、前瞻性、观察性研究，纳入539例既往接受稳定剂量基础胰岛素治疗
血糖控制不佳的2型糖尿病患者，加用拜唐苹（50/100mgbid/tid）治疗，随访20周研究结果显示，基础胰岛素联合拜唐苹无低
血糖事件发生低血糖发生率为:0%KimJH,etal.JDiabetesInvestig.2015Mar;6(2):2
19-26.进一步降低HbA1c多项研究还证实：拜唐苹?联合基础胰岛素进一步降低2型糖尿病患者HbA1c水平GüvenerN,e
tal19991GentileS,etal20012SunY,etal20143与基线相比，HbA1c的改变（%）P＜0.0
1P＜0.0540例2型糖尿病患者，治疗时间6个月188例2型糖尿病患者，治疗时间32周P＜0.05100例2型糖尿病患者，治疗时
间28周由于不同研究中患者基线特征不同，使用的基础胰岛素种类不同，联合拜唐苹?降低HbA1c的幅度不同1.GüvenerN,e
tal.ActaDiabetol.1999Jun;36(1-2):93-72.GentileS,etla.Diabet
esObesMetab.2001Feb;3(1):33-403.SunY,etal.JIntMedRes.201
4Jun12;42:993-1001每餐一次拜唐苹睡前一针基础胰岛素精准的餐后血糖控制减少低血糖在严谨的临床实践领域，我们应该
从证据出发，为患者选择疗效、安全性更优的降糖方案各位老师下午（上午）好，今天我要跟大家分享关于基础胰岛素方案优化的一点心得在开始进
入正题之前，我想先跟大家聊聊关于“直觉”这个话题到底什么是直觉呢？来看看百度百科的解释：直觉，是指对一个问题未经逐步分析，仅依据内
因的感知迅速地对问题答案作出判断，猜想、设想。简言之，直觉就是直接的觉察。很多情况下我们不会有意识的觉察到直觉帮我们做出的决定，可
能是这个地方似曾相识？也可能是这个人让我一见钟情。具体为什么，即使我们认真思考也难以得出这么想的缘由，这就是直觉。它经常帮我们作出
重要的决定。但是，你知道吗？日常生活中，我们经常被直觉所欺骗。我们来看看下面两张图。这是一张经典的“错觉”图，请大家凭直觉回答，您
看到的方块A和方块B，哪个颜色更深？我想大概90%的人直觉上都会认为方块A的颜色显然更深，但事实真的如此吗？让我们一起来看一下。神
奇的是，其实两个方块的颜色是一致的！这是因为棋盘阴影图属于“光照对比”错觉，即实际上灰度值（或颜色）相等的区域，给我们带来的直观
感知却是一亮一暗，从而造成了这种错觉接下来我们来看一下另一张图片，在右边这张图片中，我们可以看到很多横贯画面的横线，您觉得这些横线
是平行线吗？是不是感觉是一堆楔形穿插在一起，感觉看不出哪一组线条是平行的？其实这些贯穿画面的横线彼此之间都是平行线。我们又一次被直
觉欺骗了。故事讲完了，我们回到今天的主题。在临床实践中，我们是不是也会被直觉欺骗呢？以下是两种在临床中常见的降糖方案，方案一：预混
胰岛素方案二：基础胰岛素+阿卡波糖您认为哪种方案会更强效？这个问题看上去似乎很快就能得出答案：方案A的预混胰岛素=2次胰岛素；而方
案B是一次胰岛素加上一种口服降糖药。在临床实践中，预混胰岛素属于相对比较强效的降糖方案。预混胰岛素里含有专门针对餐时的胰岛素，而方
案B在餐时使用口服降糖药来控制餐后血糖。从直观上看，方案A的降糖疗效一定优于方案B。那么事实真的如此吗？我们都知道，要回答一个临床
方面的设想问题，最好的答案一定是来自临床试验数据。2017年3月，由童南伟教授牵头的一篇发表在中国糖尿病杂志的Meta分析就认真研
究了一下这个问题。研究者筛选了86项临床研究，最终入选了21项RCTs研究，共包括1600多名2型糖尿病患者，目的是对比基础胰岛素
联合阿卡波糖和预混胰岛素的降糖疗效。和大家的预估差不多，在降低HbA1c方面，研究者发现两种治疗方案的疗效相似，虽然基础胰岛素+阿
卡波糖组显示出了较好的HbA1c降幅，但两组之间的差异未能达到统计学意义。说明在整体血糖控制效果上，两种方案是相似的。然而可能让有
些人感到意外的是，在降低餐后血糖方面，基础胰岛素+阿卡波糖方案的效果显著优于预混胰岛素，这可能和大家的直觉有所出入这意味着，尽管预
混胰岛素里已经包含了专门针对餐时的胰岛素，但口服药阿卡波糖在降低餐后血糖方面仍然显示出了更优的疗效，差异有统计学意义（P=0.00
8）与此同时，在基础胰岛素基础上联合阿卡波糖，低血糖发生率不仅没有增加，反而显著低于预混胰岛素组，显示出了较好的安全性。综合以上的
结果，我们发现，基础胰岛素+阿卡波糖不仅在血糖控制方面没有弱于预混胰岛素，而且更有效控制了餐后血糖，同时减少了低血糖事件的发生。为
什么会有这样的结果呢？要回答这个问题，首先让我们认真分析一下基础胰岛素降糖方案的优缺点：基础胰岛素是控制空腹血糖的有力手段，但针对
进餐后的时段，基础胰岛素方案往往显得力不从心。这项研究对既往6个随机临床试验中的1699例口服降糖药物治疗后血糖控制不佳(平均Hb
A1c8.7%，FPG10.8mmol/L)的T2DM患者进行随访，其中1261例采用基础胰岛素治疗，438例采用其他胰岛素替代治
疗，旨在评估空腹高血糖和餐后高血糖对胰岛素治疗患者总体血糖控制的贡献度。结果表明，基础胰岛素治疗后，无论以HbA1c＜6.5%、＜
7%或＜7.5%为治疗目标，餐后高血糖均是HbA1c达标的主要障碍。造成基础胰岛素方案降糖效果不佳的另一个主要原因，可能来自于医生
对低血糖事件的担心。在这项观察性研究中，共纳入15项前瞻性随机对照研究中的2837例2型糖尿病患者，观察超过24周分别以患者基础胰
岛素使用剂量0.5，0.7，1.0IU/kg为切点，分析以不同剂量为切点时基础胰岛素对2型糖尿病患者的疗效和安全性研究结果表明：
无论以哪个剂量作为切点，当最终胰岛素剂量大于切点时，随着患者使用的基础胰岛素剂量的增加，低血糖发生风险也相应地增加，从而阻碍了血糖
的达标。在临床实践中，增加胰岛素剂量就意味着可能增加低血糖风险，所以很多医生不会轻易增加剂量，最终导致血糖控制不理想。而在基础胰岛
素的基础上加用随餐服用的拜唐苹，可以更加精准地控制餐后血糖，并且减少低血糖，这也符合符合基础+餐时的生理模式。因此，是优化血糖控制
的理想搭配。这也解释了前面提到的Meta分析的结果：基础胰岛素+阿卡波糖方案，降低餐后血糖和减少低血糖都显著优于预混胰岛素。实际上
，上面提到的童南伟教授的那篇荟萃分析结果并不是个例，还有很多研究显示出了相似的结果。多项研究证实：拜唐苹联合基础胰岛素可以进一步改
善2型糖尿病患者的餐后血糖控制，进一步降低餐后血糖达4.6mmol/L至10.1mmol/L1999年，GüvenerN等发表的
一项临床研究，纳入40例2型糖尿病患者，随机分为拜唐苹?联合基础胰岛素组和格列齐特联合基础胰岛素组，研究结果显示，与基线比较，拜唐
苹?联合基础胰岛素可使2型糖尿病患者餐后血糖进一步降低5.2mmol/L2001年，GentileS等发表的一项双盲，随机对照临
床研究，纳入100例2型糖尿病患者，在基础胰岛素治疗基础上，随机加用拜唐苹?和安慰剂，研究结果显示，与基线比较，拜唐苹?联合基础胰
岛素可使2型糖尿病患者餐后血糖进一步降低4.6mmol/L2014年，SunY等发表的一项随机，前瞻性研究，纳入188例2型糖尿
病患者，随机分为预混胰岛素组和拜唐苹?联合基础胰岛素组，研究结果显示，与基线比较，拜唐苹?联合基础胰岛素可使2型糖尿病患者餐后血糖
进一步降低10.1mmol/L接下来我们来一起看一下这项2015年的亚洲人群研究。研究入选539例接受基础胰岛素治疗血糖不达标的2
型糖尿病患者，加用拜唐苹?50mg或100mg每日2-3次治疗20周，观察患者HbA1c、FPG和2hPG的改变，旨在评估拜唐苹?
联合基础胰岛素对血糖控制的影响。研究结果如图所示，对于不同基线餐后2小时高血糖患者，拜唐苹?联合基础胰岛素治疗均可以进一步降低餐后
血糖。而且，2型糖尿病患者基线餐后血糖水平越高，拜唐苹?联合基础胰岛素疗效越显著。进一步证实了拜唐苹在降低餐后血糖方面的出色疗效。
前面我们提到，基础胰岛素方案的另一个限制，来自于医生对低血糖事件的担心。而在基础胰岛素的基础上联合使用拜唐苹，不仅在血糖控制方面更
加出色，还能够降低低血糖事件的发生率。一项多中心、前瞻性、观察性研究纳入539例既往接受稳定剂量基础胰岛素(甘精胰岛素或地特胰岛素
)治疗的血糖控制不佳的2型糖尿病患者，加用拜唐苹?(50/100mgbid/tid)治疗，随访20周，研究结果显示，基础胰岛素联合拜唐苹无低血糖事件发生。正是由于拜唐苹出色的安全性，使得胰岛素的疗效得到更好的发挥。还有数项临床研究用血糖管理的金指标HbA1c来评价基础胰岛素+拜唐苹联合方案。结果表明，在基础胰岛素的基础上加用拜唐苹，可以进一步降低A1c约1.2%-1.7%。综前所述，基础胰岛素+拜唐苹方案，能够实现精准的餐后血糖控制，并且减少低血糖风险。“每餐一次，睡前一针”，简便易行，尽量减少了注射次数，患者也容易记住，是全面优化血糖控制的理想选择。回到开头我们提到的关于直觉的故事，就像开头的画面一样，在严谨的临床实践领域，我们应该认真思考，尽量避免被直觉误导。从证据出发，从众多形态各异的钥匙之中选择最适合患者、最能够解决问题的那把钥匙，为患者选择疗效更好、更安全的降糖方案。 |
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