胰岛素的分类及临床应用文档编号PP-HI-CN-1963胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素种类中外指南/共识推荐的胰岛素治疗策略预混胰岛素治
疗的循证进展主要内容胰岛素的发现1921年加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素192
3年Banting、MacLeod获诺贝尔奖，并与Best和Collip分享奖金Banting和Best与去除胰腺后注射胰岛素
而存活的狗胰岛素的发展低精蛋白胰岛素(NPH)引入至今胰岛素泵的应用;1978:重组人胰岛素1996年第一个胰岛素类似物:赖脯胰
岛素发现胰岛素并成功用于治疗1型糖尿病1920s1940s1970s1990s1930s1960s1980s2000s2000年第
一个长效胰岛素:甘精胰岛素鱼精蛋白(锌)胰岛素的引入第一个化学合成人胰岛素1982年重组人胰岛素上市-优泌林非注射性胰岛素胰岛素历
史胰岛素治疗目的胰岛素种类中外指南/共识推荐的胰岛素治疗策略预混胰岛素治疗的循证进展主要内容胰岛素治疗目的防治严重代谢紊乱预防大血
管和微血管并发症缓解高血糖引起的症状改善生活质量、延长寿命UKPDS研究显示胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险21%21%1
4%14%12%43%37%19%相对风险降低(%)p<0.0001vs基线;p=0.03
5vs基线UKPDS35.BMJ.2000;321(7258):405-12.糖尿病患者应及时启动胰岛素治疗解除高糖毒性
尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分T2DM患者胰岛细胞功能仍随病程进展逐渐恶化，故应尽早启动胰岛素治疗减轻胰岛细胞负荷
改善胰岛素抵抗保护残存的细胞功能胰岛素治疗预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素种类中外指南/共
识推荐的胰岛素治疗策略预混胰岛素治疗的循证进展主要内容胰岛素分类—按来源分类动物胰岛素以动物胰脏为原料提取胰岛素，价格便宜，但容易
产生免疫反应，少数患者甚至出现发热、休克等表现01半合成胰岛素以猪胰岛素为原料，酶修饰后得到人胰岛素0203重组人胰岛素重组人胰岛
素，利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同，是现阶段临床最常用的胰
岛素04重组人胰岛素类似物速效与长效胰岛素类似物蛋白质结构图α链Asn赖脯胰岛素β链天门冬胰岛素甘精胰岛素超长效胰岛素类似物超短效
胰岛素类似物地特胰岛素人胰岛素B28脯氨酸(Pro)被天门冬氨酸(Asp)代替即诺和锐(Aspart)B28位脯氨酸和29位赖氨
酸对换即优泌乐(Lispro)A21天冬酰胺换成甘氨酸，B30位结合2个精氨酸即甘精胰岛素(glargine)B链氨基末端结合酰
化脂肪酸后即地特胰岛素(detemir)人胰岛素和胰岛素类似物比较——胰岛素解离速效的原因人胰岛素高峰时间2-4小时10-3
M10-5M浓度10-3M10-8M制剂毛细血管膜赖脯胰岛素高峰时间1小时10-3M10-3M10-3M浓度制剂瞬
态赖脯胰岛素因氨基酸位序发生微小变化，影响其内聚力，二聚率大大降低制剂中由于锌和酚的存在，赖脯胰岛素为稳定可溶的六聚体注射进入皮下
，六聚体失去稳定性，直接解离成单体，迅速显效CiszakE,etal.Structure.1995;3:615-62
2.人胰岛素和胰岛素类似物比较——起效快慢及作用维持时间胰岛素的生物利用度持续时间在个体之间有很大的差距BergenstalRM
etal.IntTextDiabetMell2004;995-1015.McMahonGTetal.NE
nglJMed2007;357:1759-1761.Novolin?Rpackageinsert2005.Hu
mulin?Rinformationforthepatient2007.胰岛素分类——按剂型分类注射途径用胰岛素非注射
途径用胰岛素传统注射器笔式胰岛素注射器胰岛素泵口服制剂吸入制剂黏膜给药制剂透皮制剂胰岛素分类——按起效快慢及作用维持时间不同分类餐
时胰岛素基础胰岛素常规人胰岛素与速效胰岛素类似物中效人胰岛素，长效胰岛素类似物text预混胰岛素预混人胰岛素与预混胰岛素类似物胰岛
素历史胰岛素治疗目的胰岛素种类中外指南/共识推荐的胰岛素治疗策略预混胰岛素治疗的循证进展主要内容各国指南胰岛素治疗起始时机与方案的
推荐学术组织指南/共识胰岛素起始时机起始胰岛素方案ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes
-2015:SummaryofRevisions新诊断的2型糖尿病患者，伴有明显的糖尿病症状和/或明显的血糖或HbA1c升高，
考虑胰岛素单用或联合其他药物基础胰岛素，空腹血糖达标而糖化血红蛋白未达标时加餐时胰岛素ADA/EASDManagementof
HyperglycemiainType2Diabetes，2015:APatient-CenteredApproac
h强化治疗后HbA1c水平未达标时(HbA1c≥7.0%)基础胰岛素，空腹血糖未达标而糖化未达标时加餐时胰岛素AACE/ACECo
nsensusontype2Diabetes:AnAlgorithmforGlycemicControl(200
9)新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%，有明显糖尿病症状;或使用其他药物不能达标(HbA1c≥6.5%)基础胰岛素、预混胰
岛素、基础-餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4中胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗IDFGlobalGuideline
forType2Diabetes(2005)最大剂量口服降糖药HbA1c>7.5%基础胰岛素或预混胰岛素或MDIIDF西太
平洋区Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments(2005)最大剂量口服降糖
药HbA1c>6.5%;明显体重下降;不能确定糖尿病诊断分型基础胰岛素IDF欧洲区ADesktopGuidetoType
2DiabetesMellitus(1999)最大剂量口服降糖药HbA1c>7.5%NPH1天1次/1天2次或预混胰岛素NI
CEType2Diabetes:Nationalclinicalguidelineformanagementin
primaryandsecondarycare(update)(2008)二甲双胍和磺脲类药物治疗，HbA1c≥7.5%NP
H中国台湾地区糖尿病学会糖尿病临床照护指引新诊断HbA1c≥9.0%;口服药治疗不达标(HbA1c>7.0%)基础胰岛素，不达标改
为预混胰岛素或基础-餐时胰岛素方案CDS中国2型糖尿病防治指南(2013)较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时
;无明显诱因的体重下降;血糖较高的初发T2DM基础胰岛素或预混胰岛素，不达标改为基础-餐时胰岛素或1天3次预混胰岛素类似物注:AD
A:美国糖尿病学会;EASD:欧洲糖尿病研究学会;AACE:美国临床内分泌医师学会;ACE:美国内分泌学院;IDF:国际糖尿病联盟
;NICE:英国国家健康与临床优化研究所;CDS:中华医学会糖尿病学分会;T2DM:2型糖尿病;MDI:每日多次皮下注射胰岛素;L
SM:生活方式干预;NPH:中效胰岛素中华内分泌代谢杂志.2013年1月;29(1):1-6.2013CDS指南：胰岛素常规
治疗路径较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c＞7.0%胰岛素起始治疗方案预混胰岛素每日1-2次注射(预混人胰岛素/预混胰岛素类
似物)基础胰岛素睡前注射(中效人胰岛素/长效胰岛素类似物)胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3
次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或中国2型糖尿病防治指南（2013年版）2013CDS指南：胰岛素短期强化治疗路径新诊断2型
糖尿病患者HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素每日2
~3次注射或或治疗时间：2周-3个月治疗目标：FPG3.9-7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L当血糖再次升高者
(FPG＞7.0mmol/L或2hPPG＞10.0mmol/L)，重新起始药物治疗持续皮下胰岛素输注(CSII)治疗达标且临床缓解
者，定期(如3个月)随访监测中国2型糖尿病防治指南（2013年版）2017ADA糖尿病指南：及时启动胰岛素治疗新诊断2型糖尿病患
者伴有症状和/或A1c≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑起始胰岛素治疗对于血糖未达标的T2DM患者，不应推迟胰岛素治疗
时机DiabetesCare.2017;(Suppl.1):S1–S13胰岛素起始治疗方案——口服降糖药联合基础胰岛素白天
口服降糖药+睡前基础胰岛素:改善空腹血糖中效人胰岛素或长效胰岛素类似物0.2U/kg/d，睡前注射根据空腹血糖水平，每3
-5天调整一次根据血糖水平每次调整2-4U，至空腹血糖达标3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛
素种类起始剂量剂量调整注意事项简单且容易被患者接受严重低血糖的危险性较低（尤其是长效胰岛素类似物）体重增加的比率较低剂量的调整相对
简单中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）胰岛素起始治疗方案——预混胰岛素每日1
-2次注射治疗短效或速效成分模拟餐时胰岛素分泌降低餐后血糖；中效成分模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖每日1次预混胰岛素每日两次预混胰
岛素胰岛素种类预混人胰岛素和预混胰岛素类似物起始剂量0.2U/kg/d0.2~0.4U/kg/d注射时间晚餐前按1:1比例分配到
早餐前和晚餐前剂量调整根据患者空腹血糖水平，每3-5天调整一次根据血糖的水平每次调整2-4U直至空腹血糖达标注意事项1型糖尿病蜜月
期，可短期使用预混胰岛素每日2~3次注射，但不宜用于长期血糖控制采用每日两次预混胰岛素方案，应停用胰岛素促泌剂容易学习比多次皮下注
射胰岛素方案注射次数少比每日一次的基础胰岛素更易控制餐后高血糖中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管
理规范（2011版）胰岛素强化治疗方案——餐时+基础胰岛素胰岛素起始治疗的基础上，经充分剂量调整，患者血糖水平仍未达标或出现反复低
血糖，需进一步优化治疗方案空腹（早餐前）血糖水平睡前基础胰岛素用量午餐前、晚餐前、睡前血糖水平三餐前胰岛素用量餐时胰岛素一般首剂4
U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐前胰岛素剂量先调整最高餐前血糖，每3～5天调整一次，每次调整1～2个注射点根据血糖水平每次调整
胰岛素剂量1～4U，直到血糖达标开始使用本方案时，可在基础胰岛素治疗基础上在一餐前加上餐时胰岛素，如在主餐前中国2型糖尿病防治指南
（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）胰岛素强化治疗方案——每日3次预混胰岛素类似物在预混胰岛素类似物
每日两次注射的基础上改为预混胰岛素类似物每日三餐前注射午餐前注射2～6U或总剂量的10%，同时酌情减少早餐前注射剂量(2～4U)根
据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整一次，直到血糖达标剂量调整注意事项：以3日内最低餐前血糖为基准根据先前测
定的血糖情况调整使用剂量若发生低血糖，则不应再增大使用每周调整一次使用剂量以达到血糖控制目标每次仅调整一种剂量，按晚餐→早餐→午餐
的顺序来调整其他注意事项：预混人胰岛素转换为预混胰岛素类似物治疗，起始使用相同的剂量和方案高BMI患者胰岛素敏感性较低，所需预混胰
岛素类似物的剂量可能会更大结合健康生活方式，有助于控制体重联合使用二甲双胍类药物，可减少体重增加建议停用磺脲类药物中国2型糖尿病防
治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）胰岛素短期强化治疗方案多次皮下注射胰岛素基础+餐时胰岛素每
日1~3次注射每日2~3次预混胰岛素预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2~3次血糖监测方案：需每周至少3天，每天3~4点血
糖监测根据睡前和三餐前血糖血糖调整胰岛素用量，每3～5天调整一次根据血糖水平每次调整胰岛素剂量1～4U，直到血糖达标中国2型糖尿病
防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）胰岛素短期强化治疗方案胰岛素泵治疗(CSII)连续皮下胰
岛素输注方式，更接近生理性胰岛素分泌模式更有利于血糖控制提高患者生活质量低血糖发生风险低费用昂贵胰岛素类型评价短效人胰岛素速效胰岛
素类似物常规浓度为U-100（100mU/L）适用人群1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范（2011版）2016年版预混胰岛素临床应用专家共识预混
胰岛素治疗流程新诊断T2DMHbA1c<9.0%OAD#HbA1c≥9.0%HbA1c≥7.0%HbA1c≥9.0%OAD+预混胰
岛素QDOAD+基础胰岛素HbA1c≥7.0%HbA1c≥7.0%或日剂量>0.5U/kg·d预混胰岛素BIDHbA1c≥7
.0%PPG≥10mmol/LPPG<10mmol/L低预混胰岛素类似物TID中预混胰岛素类似物TID基础+餐时胰岛素生活方式
干预预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)胰岛素历史胰岛素治疗目的胰岛素种类中外指南/共识推荐的胰岛素治疗策略预混胰岛素治疗的
循证进展主要内容中国新诊断糖尿病患者多数存在餐后血糖升高我国新诊断的2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主中国患者胰岛β细胞功能衰退更
显著饮食结构多以碳水化合物为主全部患者男性患者女性患者YangWY,etal.NEnglJMed2010;36
2(12):1090-1101.我国多数T2DM患者选择预混胰岛素治疗基础方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物预混方案：包括人胰岛素
和胰岛素类似物基础-餐时方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物一项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入4847例OADs血糖
控制欠佳的中国T2DM患者，旨在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效纪立农,冯波,苏青,等.中国糖尿病杂志,2011,19(10):7
45-751.预混胰岛素的分类预混人胰岛素预混胰岛素类似物重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰
岛素制剂速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混人胰岛素70/30
剂型(30%短效+70%中效)：如优泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖30R、重和林M30等中预混人胰岛素50/50
剂型(50%短效+50%中效)：如诺和灵50R、甘舒霖50R等低预混胰岛素类似物75/25剂型：如赖脯胰岛素2570/
30剂型：如门冬胰岛素30中预混胰岛素类似物50/50剂型：如赖脯胰岛素50、门冬胰岛素50预混胰岛素临床应用专家共识(
2016年版)LM25/LM50的RCT研究一览（vs基础胰岛素）KumarA,etal.IndianJEndocri
nolMetab.2016May-Jun;20(3):288-99.LM25/LM50的RCT研究一览（vs基础餐时方案）
KumarA,etal.IndianJEndocrinolMetab.2016May-Jun;20(3):288
-99.DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰岛素QD血糖控制更佳，HbA1c达标率更高起始治疗阶段血糖
控制情况HbA1c达标率情况LM75/25甘精胰岛素P＜0.001HbA1c＜7%患者比例(%)HbA1c自基线的变化(%)P=0
.005LM75/25甘精胰岛素一项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T
2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组和甘精胰岛素qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性BuseJB,etal.
DiabetesCare2009;32:1007-1013.DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰
岛素QDHbA1c达标时间更长维持治疗阶段长期治疗HbA1c的变化HbA1c达标持续时间P=0.040LM75/25甘精胰岛素甘精
胰岛素HbA1c(%)LM75/25-1.7-1.8研究时间（周）达标时间中位数(月)P＜0.05一项多中心，随机、平行、开
放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组和甘精胰岛素
qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性BuseJB,etal.DiabetesCare.2011Feb;34(2
):249-55.DURABLE研究：赖脯胰岛素75/25BIDvs甘精胰岛素QD低血糖发生率相似维持治疗阶段总体低血糖发
生率夜间低血糖发生率严重低血糖发生率P=0.581P=0.065P=0.268低血糖发生率(事件数/患者/年)低血糖发生率(事件数
/患者/年)低血糖发生率(事件数/患者/年)LM75/25甘精胰岛素LM75/25LM75/25甘精胰岛素甘精胰岛素一项多中心，随
机、平行、开放性研究，纳入2091例接受两种以上口服降糖药至少3个月血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为LM25bid+口服药组
和甘精胰岛素qd＋口服药组比较两组患者的疗效和安全性BuseJB,etal.DiabetesCare.2011F
eb;34(2):249-55.赖脯胰岛素50BIDvsNPH+餐时赖脯胰岛素患者生活质量更高胰岛素治疗相关生活质量问卷（
ITR-QOL）评分P=0.04P=0.02P=0.04ITR-QOL评分P=0.009P=0.05此研究纳入28例未经胰岛素治疗
的T2DM患者，随机分配至赖脯胰岛素50BID或NPH+餐时赖脯胰岛素治疗，旨在评价两种治疗方案的对患者血糖的控制及生活质量的改
善情况MasudaH,etal.DiabetesObesMetab.2008Dec;10(12):1261-5.
低预混or中预混哪种更适合中国T2DM患者？CLASSIFY研究：LM25治疗亚洲T2DM患者非劣效于LM50一项4期、开放性
，随机试验，纳入中国、日本、韩国、土耳其T2DM患者，接受LM25BID(n=207)或LM50BID(n=196)治疗26周
。主要终点是HbA1c自基线变化LM50LM25HbA1c变化（%）组间差值0.17%，95%CI（-0.01，0.35），非劣
效界限0.4%WatadaH,etal.DiabetesMetabResRev.2017Jan;33(1).CL
ASSIFY研究：LM50治疗达标率显著高于LM25P=0.007P=0.001达标率HbA1c≤6.5%HbA1c<7.0%Wa
tadaH,etal.DiabetesMetabResRev.2017Jan;33(1).7点SMBG：LM50
相比LM25降低早餐后和晚餐后血糖效果更显著P<0.05,P<0.001.P<0.05,P<0.00
1.平均SMBG(mmol/L)LM25基线LM25终点LM50基线LM50终点早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡
前早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前WatadaH,etal.DiabetesMetabResRev.201
7Jan;33(1).CLASSIFY中国亚组：LM50治疗降低T2DM患者HbA1c优于LM25CLASSIFY中国亚组，接受
LM25BID(n=80)或LM50BID(n=76)治疗26周LM25LM508.608.268.48HbA1c(%)7.9
07.487.947.077.46P<0.0016.976.5426周0周4周8周12周SuQ,etal.JDiabe
tes.20179(6):575-585CLASSIFY中国亚组：LM50治疗达标率显著高于LM25P=0.001P<0.001
达标率HbA1c<7.0%HbA1c≤6.5%SuQ,etal.JDiabetes.20179(6):575-585C
LASSIFY中国亚组：LM50相比LM25降低早晨和晚间血糖效果更显著自基线的血糖波动变化(mmol/L)P=0.701P=0.
001P=0.028早晨中午晚间SuQ,etal.JDiabetes.20179(6):575-585CLASSIFY
中国亚组：LM50相比LM25低血糖发生率相似，且未见严重低血糖事件SuQ,etal.JDiabetes.20179
(6):575-585碳水化合物、脂肪或蛋白质摄入量高于平均水平的人群，LM50相比LM25，降低HbA1c效果更显著蛋白质(g)
脂肪(g)碳水化合物(g)＜230.8≥230.8≥56.5≥66.0＜56.5＜66.0自基线HbA1c的LS平均变化,%自基线
HbA1c的LS平均变化,%自基线HbA1c的LS平均变化,%P=0.119P=0.013P=0.024P=0.082P=0.06
1P=0.027一项4期、开放性、平行对照、多中心、随机试验，纳入东亚地区T2DM患者，接受LM25BID(n=168)或LM5
0BID(n=160)治疗26周平均每日营养摄入量(按体重和总能量的百分比计算)包括230.8g的碳水化合物(54%)，56.
5g的脂肪(31%)，66g的蛋白质(15%)WeiChen,etal.JDiabetesInvestig.2017;8:75-83.总结胰岛素不断发展，种类日益丰富胰岛素治疗是改善血糖控制，延缓并发症发生发展的重要手段国内外指南均推荐和强调及时启动和选择合适的胰岛素治疗方案预混胰岛素符合中国患者血糖谱特点，LM25＆LM50循证证据充分，是适合中国患者的合理选择Thankyou!DURABLE研究[8]是一项在11个国家242家中心进行的，为期30个月的国际多中心、开放、平行、随机对照研究。研究入选2091例从未应用过胰岛素，年龄30–80岁，服用两种或两种以上OAD（二甲双胍、磺脲类、吡格列酮或罗格列酮）至少90天而HbAc＞7.0%的T2DM患者，患者按不同国家进行分层随机，分配至LM75/25（赖脯胰岛素75/25，n=1045例）或GL组（甘精胰岛素，n=1046）。结果显示，基线时LM75/25组平均HbA1c9.1%(7.8-10.4%),GL组为9.0%（7.8－10.2%），在6个月的初始治疗阶段[9]，LM75/25组HbA1c较GL组更低(7.2vs7.3%,P=0.005)，下降幅度更大(-1.8vs-1.7%,P=0.005)；LM75/25组HbA1c达标率（HbA1c＜7.0%）显著高于GL组（47.5vs.40.3%,P＜0.001）。LM75/25组胰岛素剂量略高于GL组，体重增加及低血糖发生也高于GL组，但夜间低血糖低于GL组，两组均无严重低血糖发生。 |
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