讲者简介胡瑛，主治医师，硕士研究生，2013年毕业于湘雅医学院内分泌及代谢疾病专业，毕业后一直在南昌大学第三附属医院内分泌科工作。多次在医院
教师风采大赛中获一等奖。作为第二负责人参与一项国自然课题、一项省科技厅项目，并在北大核心期刊发表学术论文数篇。当青春期撞上多囊卵巢
综合征胡瑛主治医师南昌大学第三附属医院内分泌科花季少女的困扰女，20岁，162cm，82kg，内向腼腆，喜甜食，少
运动。“月经稀发伴肥胖7年，停经半年“2018.3.20来我科求治。患者自13岁月经初潮起月经稀发，经期3-5天，周期45-9
0天。7年内体重由60kg逐渐增加至82kg，伴有多毛及面部痤疮。近半年停经。偶有怕热多汗，无明显口干、多饮、多尿，无溢乳，视力异
常等。就诊前曾间断予黄体酮及中药治疗，效果不佳。花季少女的困扰既往史、个人史、家族史：无特殊。查体：血压120/80mmHg，BM
I31.2kg/m2，满月脸，多血质，面部痤疮，头发稀疏多油脂，颈后部、腋下、肘窝摩擦处可见色素沉着，臀部，双下肢内侧等可见纵行
条状紫纹，腋毛浓密，四肢毛发增多，甲状腺无肿大，双侧乳房无溢乳。心肺腹查体无明显异常，双下肢无水肿。问诊思考主要症状：月经稀发、停
经、肥胖主要体征：BMI31.2，面部痤疮，脱发、黑棘皮、紫纹、体毛增多。多囊卵巢综合征？皮质醇增多症？实验室检查检验报告单
（2018.03.20肝功能、血脂）项目名称结果参考值范围单位谷丙转氨酶（ALT）53.8↑0-40U/L谷草转氨酶（AST
）34.40-40U/L总胆固醇（TC）5.092.14-5.70mmol/l甘油三酯（TG）1.94↑0.56-1.70m
mol/l高密度脂蛋白（HDL-C）1.160.83-2.49mmol/l低密度脂蛋白（LDL-C）3.54↑＜2.59mmo
l/l实验室检查检验报告单（2018.03.20OGTT）项目名称结果单位空腹血糖120分钟血糖6.40↑13.50↑mm
ol/Lmmol/L实验室检查检验报告单（2018.03.21OGTT与胰岛功能）项目名称结果单位空腹血糖60分钟血糖120分钟
血糖180分钟血糖6.6011.0912.00↑6.21mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L胰岛素空腹胰岛素60分钟
胰岛素120分钟胰岛素180分钟35.94113.90199.30↑109.30mIU/LmIU/LmIU/LmIU/L实验室检
查检验报告单（2018.03.21性激素）项目名称结果参考值范围单位卵泡刺激素（FSH）6.733.5-12.5mIU/ml黄体生
成素（LH）26.522.4-12.6mIU/ml雌二醇（E2）219.9045-609pmol/L孕酮（PROG）2.4600.
6-4.8nmol/L垂体泌乳素（PRL）269.90126.6-634.7mIU/L睾酮（T）0.5340.06-0.82ng/
mL?LH/FSH比值＞2，睾酮水平稍高实验室检查检验报告单（2018.03.21甲状腺激素）项目测定值参考值单位TSH4.420
0.27-4.2μIU/mLFT35.193.1-6.8Pmol/LFT415.5612-22Pmol/LTG-Ag13.020-
115IU/mLTPO-Ag210-34IU/mL甲状腺功能基本正常实验室检查患者曾在义乌市妇幼保健院查：皮质醇节律和ACTH正常
大小剂量的地塞米松抑制实验均能被抑制肾上腺皮质功能基本正常影像学检查心电图、胸片未见异常。上腹部彩超示脂肪肝。子宫附件腔内彩超示：
卵巢多囊样改变。双肾上腺CT平扫、垂体MRI平扫未见明显异常。初步诊断1、多囊卵巢综合征（PCOS）2、2型糖尿病3、高脂血症4、
脂肪肝5、肝功能轻度异常青春期PCOS诊断标准确诊疑似诊断必须同时符合以下3个指标：①初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；②高雄
激素血症或高雄激素的临床表现；③超声下卵巢PCO表现或体积增大(>10ml)；排除其他可引起高雄激素疾病和引起排卵异常疾病：1.
皮质醇增多症2.雄激素相关肿瘤3.高催乳素血症4.甲状腺疾病5.早发性卵巢功能不全6.功能性下丘脑性闭经回顾病史特点1.月经异常：
周期不规律(即初潮2年后仍不能建立规律月经)闭经(停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月)2.多毛、痤疮、黑棘皮3.B超提示多囊
问题？多囊卵巢综合征是什么样的疾病，怎么会使花季少女有如此多的代谢异常呢？糖尿病代谢综合征稀发排卵或无排卵雌激素↑多毛症痤疮月
经紊乱不孕高胰岛素血症心血管危险高雄激素血症＆高胰岛素血症PCOS是以持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的生殖内分泌常见
疾病。高雄激素血症PCOS的胰岛素抵抗治疗运动和饮食控制胰岛素抵抗胰岛素增敏剂：双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮类：吡格列酮高胰岛
素血症单用二甲双胍还是联用？单用二甲双胍的患者加用吡格列酮后，胰岛素敏感性进一步提升10090Maximum100%80增敏更强效
保护β细胞功能多毛症、月经周期及受孕率均有改善若吡格列酮+二甲双胍：70605040胰岛素敏感性3020Maximum30%10
01.陈家伦.临床内分泌学2011版2.DerosaG,etal.Metabolism2009二甲双胍吡格列酮联用
能够做到1+1＞2噻唑烷二酮类二甲双胍肌肉脂肪肝脏肌肉激活AMPK肝脏激活AMPK激活PPARγTZD和双胍联合可覆盖更多靶器官
直接激活PPARγACC活化SREPB-1表达糖异生葡萄糖摄取调控基因表达/转录直接激活PPARγ脂肪生成酶基因表达脂肪分
解游离脂肪酸TNF-α瘦素脂联素脂肪酸氧化VLDL合成增加胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性吡格列酮二甲双胍片改善IR，降低血浆胰岛
素水平，降低雄激素水平，改善PCOS患者多毛症，诱导排卵，是临床治疗的一种有效手段。口服避孕药-达英-35口服避孕药-达英-35
治疗方案一线治疗：调整生活方式，生活方式干预调节月经周期、改善高雄激素血症降糖、改善胰岛素抵抗长期管理定期监测、适时调整治疗方案吡
格列酮二甲双胍片15mg/500mgpobid两个需要重视的问题生活方式治疗：一线治疗月经稀发与不孕只是PCOS临床表现的冰山
一角，其远期并发症才是真正的危害！随访体重：2018年3月20日82kg2018年6月26日73kg痤疮、多毛也稍有改善
；监测血糖基本达标；建议规律月经周期。随访检验报告单（2018.6.26肝功能、血脂）项目名称结果参考值单位ALT24.2
0-40U/LAST17.90-40U/LTC4.912.14-5.70mmol/lTG1.160.56-1.70mmol/lHD
L-C1.260.83-2.49mmol/lLDL-C3.42↑＜2.59mmol/l随访检验报告单（2018.06.26
OGTT与胰岛功能）项目名称结果单位血糖（空腹）60分钟血糖120分钟血糖5.009.509.10mmol/Lmmol/Lmmo
l/L胰岛素空腹胰岛素60分钟胰岛素120分钟23.34105.9099.03mIU/LmIU/LmIU/L体会与总结1、PCOS
的干预应从青春期开始，控制体重是防治PCOS的一线治疗；2、胰岛素抵抗是PCOS的重要因素，吡格列酮二甲双胍片能够有效改善IR，降
低雄激素水平，是治疗PCOS的“尚方宝剑”。3、对于PCOS的治疗应长期管理，防治远期并发症。南昌大学第三附属医院致谢南昌大学第三
附属医院内分泌科胡玲教授THANKYOU!尊敬的专家评委，尊敬的各位同道大家好，我们都知道青春期是一个美好的阶段，南唐李后
主写下：和月和花，天教长少年。用月和花来比喻青春的美好，可是月有阴晴圆缺，花有花开花落，再美好的阶段也有困扰，比如当青春期撞上多囊
卵巢综合征。让我们一起来看这位花季少女的困扰。20岁女性，身高1.62，体重82kg，性格内向腼腆，喜欢吃甜食，不喜欢运动。因“月
经稀发伴肥胖7年，停经半年”于2018.3.20来我科求治。患者自13岁月经初潮起月经稀发，经期3-5天，周期45-90天。7年内
体重由60kg逐渐增加至82kg，伴有多毛及面部痤疮。近半年停经。偶有怕热多汗，无明显口干、多饮、多尿，无溢乳，视力异常等。就诊前
曾间断服用中药治疗，效果不佳。既往史、个人史、家族史：无特殊。查体：血压120/80mmHg，BMI31.2，满月脸，多血质，面
部痤疮，头发稀疏多油脂，颈后部、腋下、肘窝摩擦处可见色素沉着，臀部，双下肢内侧等可见纵行条状紫纹，腋毛浓密，四肢毛发增多，甲状腺无
肿大，双侧乳房无溢乳。心肺腹查体无明显异常，双下肢无水肿。通过我们的病史采集，患者的主要症状是主要症状是月经稀发、停经、肥胖，主要
体征：体型肥胖，面部痤疮，脱发、黑棘皮、紫纹、体毛增多。对于这样一个患者我们马上就会考虑是不是多囊卵巢综合征。接着看患者的实验室检
查，3月20日查肝功能谷丙转氨酶升高，甘油三酯升高，低密度脂蛋白升高。OGTT：空腹血糖6.4mmol/L，120分钟血糖13.5
0mmol/L。第二天复查OGTT与胰岛功能：OGTT:6.6011.0912.006.21，胰岛功能可以看出患者存在明显的
高胰岛素血症。性激素检查可以看过患者的LH明显升高，睾酮水平也稍高，达到男性睾酮水平，垂体泌乳素正常。LH/FSH比值＞2，睾酮水
平稍高。甲状腺激素除了TSH4.42稍高，其他指标均正常。甲状腺功能基本正常。该患者曾在义乌市妇幼保健院查皮质醇节律存在，大小剂量
的地塞米松抑制实验均能被抑制。肾上腺皮质功能基本正常。影像学检查：心电图、胸片未见异常。上腹部彩超示脂肪肝。子宫附件腔内彩超示：卵
巢多囊样改变。双肾上腺CT平扫、垂体MRI平扫未见明显异常。通过病史、查体和辅助检查，对于这个患者的初步诊断就是：1、多囊卵巢综合
征（PCOS）2、2型糖尿病3、高脂血症4、脂肪肝5、肝功能轻度异常。那对于这个患者，多囊卵巢综合征这个诊断到底能不能确定呢
？我们查阅了2018年多囊卵巢综合征内分泌专家共识。我们回顾这个患者病史特点，患者有月经异常，存在月经稀发，月经不规律，初潮2年
后仍不能建立规律月经，存在闭经。临床也有高雄激素和高胰岛素血症的临床表现，如多毛、痤疮和黑棘皮。B超检查也提示有多囊样改变。而且分
析各项辅助检查基本上排除了其他相关疾病。所以这个患者的青春期多囊卵巢综合症的诊断是成立的。那么，问题来了，多囊卵巢综合征到底是什么
样的疾病，怎么会使一位花季少女有如此多的代谢异常呢？包括糖代谢异常、脂代谢异常，有的患者还有高血压、高尿酸血症等等。其实PCOS是
以持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的生殖内分泌常见疾病。高雄激素血症和高胰岛素血症相互作用参与了PCOS的病理过程，二
者相互作用形成恶性循环。高胰岛素血症就会导致糖尿病、心血管危险等代谢异常。所有，对于PCOS理想的治疗应该是在纠正高雄激素血症的同
时改善胰岛素抵抗。那么关于PCOS的胰岛素抵抗治疗，各大指南都推荐在运动和饮食控制的基础上加用胰岛素增敏剂，包括双胍类药物和噻唑烷
二酮类药物。那么，我们该单用二甲双胍还是联用呢？在陈家伦教授主编的《临床内分泌学》中明确提出，二甲双胍只能改善约20-30%的胰岛
素抵抗；单用二甲双胍的患者，还有70%的空间可以提升；若加用吡格列酮，则可能显著改善胰岛素敏感性。故二甲双胍联合吡格列酮可达到增敏
更强效，同时保护β细胞功能，多毛症、月经周期及受孕率均有改善。我们再来看一下噻唑烷二酮和二甲双胍改善胰岛素抵抗的机制，TZD主要通
过激活PPARγ发挥作用，PPARγ在胰岛素作用的关键靶组织，包括：肝脏、肌肉、特别是脂肪中广泛表达，PPARγ被激活后调控与胰岛
素效应有关的多种基因的表达和转录，从而增加胰岛素敏感性。而二甲双胍是通过在胰岛素作用的靶组织（肝脏和肌肉）中激活AMPK信号系统而
发挥多方面的代谢调节作用，减少肝脏糖异生，增加肌肉组织葡萄糖摄取等，从而改善胰岛素敏感性。从TZD和二甲双胍改善胰岛素抵抗的机制图
来看，很明显的，TZD和二甲双胍联合治疗可覆盖更多的靶组织，联用能够做到1+1＞2。再来看由内分泌科各大专家共同撰写的吡咯列酮二甲
双胍复合制剂临床应用专家建议专家关于吡咯列酮二甲双胍片治疗PCOS的推荐是B级推荐，推荐意见写到：吡格列酮二甲双胍片改善IR，降
低血浆胰岛素水平，降低雄激素水平，提高雌二醇水平，改善PCOS患者多毛症，诱导排卵，是临床治疗的一种有效手段。所以，对于这个患者
，我们的治疗方案，首先一线治疗：调整生活方式，生活方式干预，第二个吡格列酮二甲双胍片15mg/500mgpobid降糖、改善
胰岛素抵抗，第三个口服避孕药-达英-35调节月经周期、改善高雄激素血症；第四个定期监测、适时调整治疗方案做到长期管理，防治远期并发
症。在治疗过程中有两个需要重视的问题，第一个应该始终明确生活方式治疗是PCOS的一线治疗；第二个问题，牢记月经稀发与不孕只是PCO
S临床表现的冰山一角，其远期并发症才是真正的危害！通过我们的治疗，这位患者6月26日来复诊，体重从82kg降至73kg，痤疮、多毛得到明显改善；监测血糖达标；建议规律月经周期。肝功能恢复正常，甘油三酯降至正常，LDL-C仍偏高。复查OGTT与胰岛功能，血糖下降明显，高胰岛素血症也得到了明显改善。通过对于这个病例，谈谈我的一些体会和总结，1、PCOS的干预应从青春期开始，控制体重是防治PCOS的一线治疗；2、胰岛素抵抗是PCOS的重要因素，吡格列酮二甲双胍片能够有效改善IR，降低雄激素水平，是治疗PCOS的“尚方宝剑”。3、对于PCOS的治疗应长期管理，防治远期并发症。最后，要衷心的感谢我们胡玲教授对我的指导和帮助，也非常感谢科里老师同事们对我的帮助。谢谢大家，愿所有像青春一样美好的事物都能有更多的美好，更少的困扰！ |
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