白癜风-郭俊瑞医生

白癜风的研究进展郭俊瑞皮肤病研究所白癜风白癜风一白癜风的几个临床问题二白癜风发病机制的研究进展三白
癜风的治疗及进展内外科疗法自体表皮移植黑素细胞培养及异体移植展望白癜风的几个临床问题
特点1后天获得性---区别于先天病,白化病,斑驳病2
原发性---区别于其它皮肤病遗留的脱色素病,花斑癣,炎症后色素减退,花斑癣3色素脱失遗传：国内3-17.2%有阳性家族史
遗传方式--常染色体显性遗传伴不同外显率.发病诱因1精神因素:精神创伤、紧张、情绪波动2局部因素:外
伤(机械伤、烧伤、冻伤）皮炎、局部感染、固定药疹一般外伤或炎症后1-2月或数年局部出现
白斑---同形反应开始的白癜风3日晒：短期暴晒，夏日海滨游泳4其它：产后、手术后（应激）接触甲苯
后好发部位易受摩擦及阳光照晒的暴露部位颜面、颈、手指背、腰腹部及骶尾部
临床表现1白癜风可发生于任何年龄(生后白癜风),任何部位，表现为大小不一、形状不定、常
对称分布、一般无自觉症状的色素脱失斑，。2进展期病人可有同形反应阳性。3病情反复迁延，有时可自行好转或消
退，有的病人可长期限局在某些部位，部分病人有明显季节性加重，一般春末夏初病情发展迅速，冬季缓慢。
临床分型寻常型限局:白斑局限于某一部位散发:散在多发性白斑，多对称分布，总面积不超过
体表面积50%泛发:白斑泛发全身，累及体表面积50%以上肢端:白斑主要分布于肢端、面部节段型
泛发性白癜风分期根据病情活动与否可分为两期：进展期，皮损仍在不断发展扩大，有新发
皮损,同形反应可阳性。稳定期，皮损不再扩大，无有新发皮损,同形反应一般为阴性。鉴别诊断一先天性1白化病:先天
性遗传缺陷,酪氨酸酶活性缺乏。毛发、皮肤、眼均脱色素2贫血痣：先天减色斑,血管功能异常,对儿茶酚胺敏感性增强,血管
处长期收缩状态,造成局部色素减退。摩擦实验、玻片压迫实验3无色素痣:黑素体聚集和输送障碍所致。减色斑、单侧、沿神经分布
、形状终身不变4斑驳病:三角形白色额发、头皮脱色素斑、无色素沉着晕,四肢、胸腹也可见色素减退斑,中央有色素岛,正常
皮肤也可有色素沉着斑点但手足及背部皮肤正常。鉴别诊断二后天性1花斑癣:2脂溢性皮炎:消退时色减,界限不清,
有鳞屑3单纯糠疹:减色斑,表面鳞屑目前认为以上三病都与糠秕孢子菌有关4黏膜白斑:外阴处多见。角
化、肥厚、浸润,瘙痒重5硬萎:三期:肿、硬、萎缩,非单纯颜色改变,须触摸。6女阴皮炎（湿疹、神经性皮炎)7
老年性白斑:圆形、稍凹陷、躯干及下肢多。常伴老年疣、白发、血管瘤8特发性点状色素减少症:中年人,暴露部位多,无明显萎缩
9Vogt-小柳综合征:脑、眼、耳、皮肤等多系统损害前驱症状:类似感冒,重者伴脑炎或脑膜炎
症状,1-2周后眼病期:双眼急性弥漫性葡萄膜炎恢复期：发病2月后,上述症状开始
消退,皮肤出现白斑,对称、散在,可伴脱发10硬皮病的色素异常11炎症后色素减退:皮炎、银屑病等白癜风发病
机制的研究进展基础---黑素细胞培养的成功了解黑素细胞的性质,白癜风的发病机制等。现在已知黑素细胞不仅能产生黑色
素,还能合成很多生物活性物质,如激素、生长因子及其它细胞因子。四大学说自身免疫学说黑素细胞自身破
坏学说神经化学因子学说遗传因素一． 自身免疫学说1．白癜风患者发生
其他自身免疫病以及其 他自身免疫病病人发生白癜风较一般人 明显增高.
2．患者血清中可测到多种自身抗体，以及
抗黑素细胞抗体，阳性率达50－93％，且 与病情严重度相关
。 3．恶性黑素瘤患者白癜风发生率明显高于 正
常人，国外有一组450例黑素 瘤病人，29例(6.4%)有白癜
风。 4．白癜风病人存在着细胞免疫及体液免疫
异常，如T细胞亚群的变化,可溶性白介 素－2受体以及一些细胞因子的变
化。5本病病程迁延慢性，符合一般自身免疫病规律。 6
本病不仅影响皮肤黑素细胞，也影响 眼、耳等处色素细胞.
7部分病人同形反应阳性。8病理变化进行期白斑边缘有
单核细胞 聚集，符合迟发型超敏反应。白斑边缘 部表皮郎格罕
细胞数目增多。9皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗有
效。二、黑素细胞自身破坏学说在黑素合成过程中，其
中间产物如多巴·多巴醌·多巴色素·5－6二羟吲哚等，都是属于单酚或多酚
类化合物，酚类物质的积聚或产生过多都对黑素细胞有选择性细胞毒性，能损
伤黑素细胞。三、神经化学因子学说神经末梢释放的化学介质
如去甲基肾上腺素·乙酰胆硷或其他物质可能对黑素细胞有损害作用。
四遗传因素遗传因素的本病的发生起着一定的作用。据国内外报
道3－40％患者有阳性家族史。五大新学说1白癜风患者黑素细胞粗面内质网结构和功能固有缺陷学说2黑素
细胞生长因子缺乏学说3白癜风是对称性皮肤淋巴瘤的良性变异学说4褪黑激素受体学说5自由基损害学说白癜风患者黑素细胞粗面
内质网结构和功能固有缺陷学说研究表明:长期培养白癜风白斑周围临床正常皮肤,发现超微结构有多种异常,主要有粗面内质网扩张
,出现环状粗面内质网,黑素小体分隔成室,粗面内质网扩张不仅见于进行期,还见于稳定期及恢复期。研究提示:患者黑素细胞存在内
在缺陷,粗面内质网扩张细胞因子或黏附因子改变周围环境诱发免疫反应黑素细胞选择性破坏黑素细胞生长因子
缺乏学说基于以下实验:1KC分泌多种细胞因子:ET-1、bFGF、神经肽,对黑素细胞生长起重要作用2黑素细胞、KC混合培
养能明显促进黑素细胞生长3培养白癜风皮损周围皮肤的黑素细胞大多数不能传代,加入bFGF后可使之传代4与未经治疗的患者血清相
比,加入恢复期及正常人血清后,能促进黑素细胞的生长,提示白癜风血液中可能缺乏某些成分近年研究发现，角朊细胞
能分泌多种细胞因子，对黑素细胞生长起重要作用，如碱性成纤维细胞生长
因子(BFGF)·、内皮素－1(ET-1)·、神经生长因子(NGF)·、前列腺素E-2(PGE-2)
等。有推测白癜风的发病可能和黑素细胞生长因子缺乏有关。白癜风是对称性皮肤淋巴
瘤的良性变异学说有人提出白癜风可能源于T淋巴细胞的异常,认为是良性T淋巴细胞增生所致,这些细胞选择性在身体解剖对应部位定居或繁
殖,进而引起黑素细胞的损伤------尚需实验支持。褪黑激素受体学说在无酪氨酸酶的作用下,褪黑激素可以抑制黑素的产生,推
测黑素细胞的破坏是由于褪黑激素受体的活化,引起连锁反应,导致黑色素合成障碍,引起针对黑素细胞内外抗原成分的自身免疫反应---
推测人体褪黑激素对黑素细胞的作用及正常人黑素细胞褪黑激素受体表达的情况尚有待研究自由基损害学说白癜风患者KC摄取钙离子能
力有障碍细胞外钙离子浓度增加硫氧还蛋白还原酶(TR)活性降低TR降低自由基的能力下
降,自由基堆积KC、MC损伤小结1五种理论均为假设,任一理
论都不能解释白癜风的发生,目前认为白癜风表皮和毛囊黑素细胞的缺失可能是不同发病机制的综合结果。2白癜风国外简单分为两型:
寻常型-----自身免疫相关节段型-----局部交感神经功能紊乱,引起 MC损坏
治疗白癜风的治疗，目前仍比较困难。要争取早期治疗
，要坚持较长时间，一个疗程至少3月，最好采用综合疗法。白癜风的治疗原则：１.根据临床分型及病人的具体情况选择治疗方法
２．综合疗法：内外，中西医，药物和理疗，内外科非手术治疗：光敏剂（补骨脂素），皮脂类固醇激素，PUVA,其它外科治疗
：分层皮片移植，微型移植，自体表皮移植，自源培养黑素细胞移植内科疗法一补骨脂素及其衍生物特点：疗效肯定，可引起色素
产生－白斑边缘，毛囊口机理：１.紫外线作用后，可将还原黑素氧化成黑素２．使皮肤产生炎症反应，激活络氨酸酶，促黑素生成
．８－甲氧补骨脂（８－MOP）大阿美果实分离提取的补骨脂素衍生物内服，外用，光化学疗法(PUVA)泛发型：照射前１.５－２
小时口服按０.３－０.６mg/kg.3-甲基补骨酯素trimethylpsoralen(TMP)，0.6-0.9mg/kg，
照射时间：轻度红斑，亚红斑为宜方法：每周２－３次，连续３月。无改变停用同时可加用强的松１５mg／
日局限型：照射前０.５－１小时外用０.１－０.５％８－MOP酒精溶液８－甲氧补骨脂（８－MOP）付作用：胃肠倒
反应，白细胞减少，血色素下降，肝功异常－定期化验禁忌症：糖尿病，肝功异常，皮肤肿瘤，白内障，妊娠，光敏患着注意：眼睛保护。照射
中及服药２４小时内戴太阳镜敏白灵,补骨脂酊,中药补骨脂(消白灵酊)2.3-甲氧补骨脂（3-MOP）人工合成药，副作用比
8-MOP小．激素可口服，局部外用，皮损内注射。也可以与补骨脂合用机理：可调节机体免疫作用．内服疗法：（！）
适于泛发型进展期患者（2）5mgtid或15mg晨8AM服，见效后（约2-3月）
每月递减5mg.维持半年(3)用药两月无效即停药（4）
激素禁忌症及付作用．外用疗法0．1%去炎松霜，肤轻松，适确得，0。1%去万，0．2%倍它米松霜，0。025%地塞米松霜副作
用：座疮样皮损，毛囊炎，毛细血管扩张，皮肤萎缩．局部注射少数限局型去炎松混悬液，强的松龙混悬液，醋酸氢化可的松混悬液用1%
普鲁卡因稀释1：1，4次一疗程付作用：皮肤萎缩三．中医中药根据中医对本病的认识，采取辨证施治的
原则，对本病采用调和气血、舒肝理气、活血祛风、扶正固本的治则：常用药物有何首乌、白蒺藜、茯苓、紫草、鸡血藤、当归、丹参、桃仁、红花
、赤芍、苍术、补骨酯、旱莲草、黄芪等药物。并根据临床分型进行加减，常能取得较好效果。目前市场巳有一些成药，如白驳丸,白灵片，白癜
风冲剂（本院），白癜风胶囊（不含补骨脂）等，也可选用。中药外用如25-50%补骨酯酊，也有一定效果。四．其它1．氮芥酒精盐酸
氮芥10ml+95%酒精50ml，现配，放冰箱，一周刺激性大2．硫汞白癜风药水3．免疫调节剂转移因子
，左旋咪唑，环孢素4．抗胆硷药654-2，阿托品，口服或皮内注射—节段型5．反治法皮损>70-80%，治疗无效，氢醌霜外涂
非白斑区6．遮盖化妆品国外常用，主要外露部位7．UVB311nm，每周2次，共4个月与PUUA相比（1）不须口
服补骨脂素，（2）无光过敏，（3）照射剂量小（4）疗效
高非手术治疗的注意事项．避免暴晒，精神紧张及创伤，．积极治疗原发皮肤病-部分病人同形反应开始．长期坚持服药及外用药，3
-6月或更长．定期复查血象，肝功．早诊断，早治疗．局部副作用：刺激，周围色素加深及激素副作用自体表皮移植autoepi
dermalgrafting一般用负压或液氮冷冻起疱法，在皮损和正常皮肤部位同时起疱，去除白斑区白皮，然
后将正常皮肤疱顶移植于皮损部。然后创可贴加压包扎，10天左右祛除创可贴。治疗后两周左右可产生色素，3-6月后色斑可扩大，颜色接近正
常皮肤。自体表皮移植术简单易行，术后不留瘢痕。适用于局限型、节段型的静止期病人。自体表皮移植的几点体会及注意事项
．疗效肯定，方法简便，复发极少，随访8年．温度：简易加温，特殊部位．特殊处理：前额，颈，有毛发处．特殊吸盘
：长椭圆型，间隙小．同形反应问题．严格掌握适应症．综合治疗．注意美容效果体外培养的黑素细胞移植一黑素细
胞体外培养的意义:研究色素病的病因,治疗,色素代谢,皮肤老化,以及黑素细胞与恶黑的关系的基础白癜风--
--黑素细胞移植黑素细胞培养的历史60年代:尝试阶段,黑素细胞生长被KC,成纤维细胞覆盖,常规组织培养系统进行的黑素细胞纯培养
难成功---MC,KC的混合物70-80年代:纯化黑素细胞培养.无血清,无Mg2+培养液---纯化MC,但量少86年—突破.TIC培养液,大量纯化成熟的MCTPA:促癌因子IBMX:异丁基甲基黄嘌呤CT:霍乱毒素黑素细胞移植存在的问题1TPA是致癌因子,移入人体是否会引起癌变?2自体移植来源有限目标不含促癌剂培养基+异体移植白癜风治疗的前景建立黑素细胞库,采用异体MC移植用于治疗各种类型白癜风,包括泛发型进行期患者可行性:1多数白癜风患者迟发变态反应功能低下,有助于异体移植2国外用培养的表皮细胞作异体移植治疗隐性营养不良性大疱性表皮松解症获得成功,移植物中含正常MC3国内也有成功报道---异体移植治疗白癜风存在问题-----要经过临床三期试验,尚待时日谢谢