学生视力检查档案卡(修改)

郑州市第一0三中学

学生视力检查档案卡



姓名 年龄 联系电话 学校班级 家庭住址 检查时间 视力 检查时间 视力 右眼 左眼 右眼 左眼 上学期 下学期

注：此档案卡是学生视力检查的记录卡，请认真如实填写，并上交学校保健室存档。