视力普查表
学生家长：您好！
在年月日的学校视力普查中，您孩子的视力已低于学生正常视力，将逐步影响到日常的生活、学习，敬请重视！日期：
姓名 性别 年龄 学校 班级 视
力
情
况 裸眼视力 矫正视力 近视史 矫正经历 右眼R 右眼R 年 左眼L 左眼L 建议：家长携学生凭本单到中心做全面检查（免费），并免费领取：
1、坐姿矫正器一台，保证正确的学习姿势，预防近视发生及加深；
2、领取500元的视力提升现金优惠券，进行近视预防与视力提升训练；
门店名：
地址：电话：
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视力普查存根
编号：日期：
姓名 性别 年龄 学校 班级 家长姓名 联系电话 家庭住址 视
力
情
况 裸眼视力 矫正视力 近视史 矫正经历 右眼R 右眼R 年 左眼L 左眼L
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