抗炎镇痛舒适运动——特耐?创伤骨科应用篇仅供内部学习http://www.mohrss.gov.cn.(中华人民共和国人力资源和社会保障部官方网站)徐枫等.广东医学.2011;32:791-793.武小波等.中国医疗前沿.2010;5:64-65.ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003;97:534-40.SinatraR,etal.PainMedicine.2010;11:1859-1871.术后疼痛普遍存在且危害严重骨科术后疼痛强度大危害严重骨科术后疼痛特点疼痛强度大：多为中重度疼痛1疼痛时间长：一般持续3~10天1炎症反应可加重疼痛，延长康复期1,2术后需康复锻炼，镇痛要求高1骨科术后疼痛引发多重危害3降低患者生活质量影响患者睡眠质量影响患者躯体功能可能发展为慢性疼痛陆琦,桂斯卿.实用临床医学杂志.2009;5:116-118.HallGM,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87:537-42.SinatraR,etal.PainMedicine.2010;11:1859-1871.探讨骨科创伤术后疼痛的根本原因创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子)1PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1释放释放促炎细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)激活炎症是创伤后疼痛的主要原因1PGsPGE2促进释放PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6:白介素6；IL-1β:白介素1β；TNF-α:肿瘤坏死因子-α1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.术后早期损伤局部即释放大量促炎细胞因子全膝关节置换手后关节引流液中促炎细胞因子的浓度(pg/mL)在手术创伤后2-4h局部组织中的促炎细胞因子浓度就开始升高1，于损伤后24h达到顶峰，并进入循环系统2。IL-8:白介素81.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.40股骨大转子骨折(n=16)股骨颈骨折(n=14)30水肿程度(%)2010P＜0.0001vs.P10P1+2d+5d+7dKazmiSS,etal.ScandJClinLabInvest.2010;70(3):158-63.骨折术后局部水肿严重炎症危害严重炎症的危害局部反应1水肿疼痛出血全身反应2发热不适疲劳痛觉敏化1.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.2.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.如何达到更好的术后镇痛效果…NSAIDs兼备抗炎镇痛作用，发挥镇痛作用同时，还能通过抗炎作用减少炎症介质引起的疼痛1,2抗炎+镇痛镇痛镇痛NSAIDs阿片类镇痛药对乙酰氨基酚临床常用镇痛药物2徐建国等.疼痛药物治疗学.2007:132-133.孙燕,等.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:28-29.目前常用镇痛药物临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.阿片类药物无抗炎作用FDA官网资料对乙酰氨基酚对COX的活性或外周组织前列腺素的产生只有很少或几乎没有作用1尽管对乙酰氨基酚可能影响一种COX酶亚型，但这种亚型不同于NSAIDs抑制的亚型1对乙酰氨基酚缓解疼痛，减少发热，但很少或几乎没有抗炎作用1对乙酰氨基酚不属于NSAIDs2，几乎没有抗炎作用1http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dailys/02/Aug02/082202/80022395.pdfhttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM103420对乙酰氨基酚无抗炎作用花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsPGsPGs血小板活性GI保护作用疼痛炎症发热ns-NSAIDs，非选择性NSAIDs；COX-1，环氧合酶-1；COX-2，环氧合酶-2，GI，胃肠道徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132.非选择性NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2，抗炎镇痛的同时引起相应不良反应患者体温升高时，给予非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂后体温均降低，但给予选择性COX-1抑制剂后体温仍较高。体温(℃)体温(℃)脂多糖在人体引起反应是由于COX-2，而非COX-1。选择性COX-1抑制剂组ns-NSAID组选择性COX-2抑制剂组ns-NSAID组安慰剂组安慰剂组B.F.McAdam,etal.J.Clin.Invest.2000;105:1473-1482.研究表明：炎症与COX中的COX-2关系更为密切选择性COX-2抑制剂直击炎症疼痛花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)选择性COX-2抑制剂ns-NSAIDsPGsPGsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的，减少了抑制COX-1而导致的不良反应。徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132帕瑞昔布有效抑制创伤术后炎症反应血浆炎症因子的浓度(ng/mL)p<0.05vs.麻醉诱导前p<0.05vs.吗啡组/帕瑞昔布(20mg)联合吗啡组PGE2TNF-αPGE2TNF-αPGE2TNF-α吗啡组帕瑞昔布(20mg)联合吗啡组帕瑞昔布(40mg)联合吗啡组一项随机、对照研究，纳入60例择期行骨科(肱骨、桡尺骨、股骨、胫腓骨)手术的患者，气管插管完成后随机静注吗啡0.15mg/kg，帕瑞昔布20mg联合吗啡0.075mg/kg，帕瑞昔布40mg联合吗啡0.075mg/kg，每组20例患者。于术毕时采集血样测定血浆炎症因子PGE2和TNF-α的浓度。刘晓芬,胡宪,文李云等.中华麻醉学杂志.2010;30:545-547.帕瑞昔布特快起效耐久镇痛帕瑞昔布组(n=30)哌替啶组(n=30)帕瑞昔布特快起效7minvs.11min，p＜0.05帕瑞昔布耐久镇痛11.7hvs.3.2h，p＜0.05研究设计：一项随机、对照研究，纳入60例18-65岁，择期行骨科四肢手术患者(包括骨折内固定术44例和骨肿瘤病灶刮除术16例)，随机分为帕瑞昔布组(n=30，术后40mgIM)和哌替啶组(n=30，术后50mgIM)。评估两者用于骨科术后早期的镇痛效果。罗华云,陈崇伟,吕智等.国际骨科学杂志.2010;31:251-253.帕瑞昔布强效镇痛帕瑞昔布强效镇痛一项随机、双盲、多中心、平行对照研究。入选208例患者，随机分为帕瑞昔布组40mgIV组(N=42)，酮咯酸组30mgIV(N=42)，帕瑞昔布20mgIV组(N=43)，吗啡4mgIV组(N=42)，安慰剂组(N=39)。比较全膝关节置换术后单次静脉注射帕瑞昔布40mg或吗啡4mg的镇痛疗效。研究结果：从给药后1.5小时开始直到给药后12小时，静脉注射帕瑞昔布40mg的平均疼痛强度降低值明显高于吗啡4mg。全膝关节置换术后静注帕瑞昔布40mg镇痛疗效优于静注吗啡4mg平均疼痛强度降低值给药后时间（h）RasmussenGL,etal.2002;31:336-14.14121086420单支剂量特耐?40mg肌注镇痛疗效优于吗啡6mg肌注一项多中心、随机、双盲、对照、多剂量研究，入选264例患者，比较妇科剖腹术后肌注帕瑞昔布钠40mg或吗啡6mg、12mg的镇痛疗效。结果表明，帕瑞昔布钠40mg肌肉注射后第4小时镇痛效应优于吗啡6mg，与吗啡12mg相当；第6小时镇痛效应优于吗啡12mg。帕瑞昔布钠40mgIM(n=62)吗啡6mgIM(n=70)吗啡12mgIM(n=62)安慰剂(n=70)P<0.05P<0.05P=NSP<0.01疼痛缓解时间加权总和给药后4h给药后6hT.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454-60特耐?减少阿片类药物用量特耐?联合PCA泵多模式镇痛显著减少阿片类药物用量全膝关节置换术(n=128)1全髋关节置换术(n=120)2减少27.8%减少38.8%HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956帕瑞昔布联合PCA泵显著减少阿片类药物相关不良反应术后72h内帕瑞昔布联合PCA泵组不良反应发生率显著低于对照组P＜0.05不良反应发生率(%)(n=62)(n=29)张啟维,薛庆云,王强等.中国脊柱脊髓杂志.2010;20:855-859.注射用选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠不影响肝素调节的凝血参数帕瑞昔布不影响肝素调节的活化部分凝血活酶时间帕瑞昔布不影响肝素调节的凝血酶原时间帕瑞昔布与肝素联合应用不影响血小板数目用药前用药后6h用药前用药后24h用药前用药后12-24h12.0212.0平均TT水平(sec)平均血小板数目(103/μL±SD)平均aPTT水平(sec)无论静注帕瑞昔布与否应用肝素后6h平均aPTT水平与用药前相比增加3倍平均PT水平在同时应用帕瑞昔布和肝素后24h同样与用药前水平相似同时应用两种药后12-24h平均血小板数目与第1阶段应用肝素后24h相似NoveckRJ,etal.JournalofClinicalPharmacology.2004;44:474-480.帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=14)酮咯酸15mgqidIV组(n=20)安慰剂组(n=20)帕瑞昔布不影响血小板功能与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响血小板聚集10090??80?70?血小板聚集百分率(%)60?P=NS帕瑞昔布钠组vs安慰剂组50P<0.001帕瑞昔布钠组vs酮咯酸组40+P<0.001酮咯酸组vs安慰剂组+P<0.001酮咯酸组vs安慰剂组30﹢﹢﹢﹢20老年组1002h给药前30min4h6h基线第8天RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=15)酮咯酸30mgqidIV组(n=15)安慰剂组(n=15)帕瑞昔布不影响出血时间与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响出血时间500400300出血时间(秒)200P<0.05帕瑞昔布钠组vs酮咯酸组100非老年组0基线给药前30min2h4h6h第8天RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476在非心血管手术中连用3天帕瑞昔布不增加心血管风险P=NS安慰剂组帕瑞昔布/伐地昔布组心血管不良事件发生率(%)心肌梗塞心脏骤停心血管不良事件急性缺血性脑卒中深静脉血栓形成肺动脉栓塞伐地昔布未在中国上市，仅限学术参考NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518-26帕瑞昔布具有卓越的胃肠道安全性帕瑞昔布胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著低于非选择性NSAID酮咯酸?P=NS帕瑞昔布钠组vs.安慰剂组P<0.001酮咯酸组vs.帕瑞昔布钠组、安慰剂组内窥镜可见的胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率(%)?帕瑞昔布组(n=41)安慰剂组(n=41)酮咯酸组(n=40)StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58.特耐不影响肝素调节的凝血参数与非选择性NSAID酮咯酸不同,特耐不影响血小板聚集，不影响出血时间特耐在非心血管手术中连续3天应用不增加心血管风险特耐胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著低于非选择性NSAID酮咯酸RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476NoveckRJ,etal.JournalofClinicalPharmacology.2004;44:474-480.StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518-26特耐安全性总结小结炎症时骨科创伤术后疼痛的主要原因，炎症严重阻碍术后患者功能康复炎症与COX中的COX-2关系更为密切帕瑞昔布显著抑制骨科创伤术后炎症反应，有效控制术后疼痛，减轻术后运动痛有助早期康复锻炼，降低患者术后水肿程度有助功能康复帕瑞昔布——卓越安全，放心之选抗炎镇痛舒适运动谢谢！术后疼痛是由于手术直接和间接作用于神经末梢,释放出大量的炎性物质(如前列腺素和P物质等),引起血管舒张和通透性增高等炎症反应,导致机体发生外周和中枢神经系统痛觉敏化,痛阈降低参考文献：胡永明，等。预先静脉注射帕瑞昔布钠对术后芬太尼患者自控静脉镇痛的影响。江苏医药。2010；36(6):659-661.IL-6是诱导全身变化如急性期反应的主要促炎细胞因子，与损伤程度密切相关。IL-8作为第一个发现的促发痛觉增敏的内源性介质，与交感神经系统有关，同时IL-8可作为发生局部炎症反应的标志。研究设计：一项前瞻性研究，纳入30例股骨近端骨折患者，均为骨折后3个小时内入组(P1)并采取血样，检测纳入者手术治疗前后的局部和血清学炎症变化，随后于术前1小时(P2)，术后1h(+1h)、6h(+6h)、12h(+12h)、24h(+24h)、2天(+2d)、5天(+5d)抽取血样进行检测。患者分为两组：股骨大转子骨折组和股骨颈骨折组，所有患者入院后12小时内行手术治疗。于术后第2、5、7天在膝关节内侧面的统一高度，反复测量双侧大腿的腿围，通过计算圆锥体积的变化来比较手术前后大腿水肿程度。PGs使痛觉敏化，还导致水肿和发热NSAIDs通过抑制环氧化酶(COX)而阻断花生四烯酸转化为前列腺素合成产物(PGs),实现其镇痛、抗炎、解热的作用；同时也消除了保护胃的前列腺素和血小板膜上的环氧化酶，而引致相应的副作用。脂多糖可产生剂量依赖性的升高体温、加快心率和降低血浆皮质醇(与免疫系统有关，可控制炎症)浓度作用；低剂量阿司匹林作为选择性COX-1抑制剂；塞来昔布作为选择性COX-2抑制剂；布洛芬作为非选择性NSAID(ns-NSAID)。研究设计：纳入44例健康志愿者。研究分为3个部分：第一个研究是随机、双盲、单剂量、安慰剂对照研究，18例健康志愿者随机接受安慰剂(n=6)、2ng/kg脂多糖或4ng/kg脂多糖(n=12)，12例注射了脂多糖的纳入者在用药后2-3h内出现了发热、头疼、不适、肌肉疼痛、恶心和疲乏等症状，并在10h后消失，安慰剂组未出现任何症状，脂多糖导致了剂量依赖性的体温升高，在用药后4h体温达到顶峰，低剂量组达到了37.6℃，高剂量组达到了38.3℃，10个小时候恢复正常；研究的第2部分，4例纳入者在注射脂多糖10天前开始服用低剂量阿司匹林(81mg)，对血小板COX-1达到最大累积抑制度，另外4例纳入者在注射脂多糖30min前服用布洛芬(800mg)，研究结果表明低剂量阿司匹林不能改变注射脂多糖所引起的体温变化，而布洛芬可抑制脂多糖引起的症状，尤其在注射后第4h显著降低体温(p＜0.05)；研究第3部分：18例健康志愿者在注射脂多糖(3ng/kg)前随机接受塞来昔布(800mg)、布洛芬(800mg)或安慰剂,结果表明塞来昔布显著降低脂多糖引起的体温升高，患者体温与布洛芬组无区别。幻灯所示为研究2和3的结果，其中左侧研究安慰剂组为注射脂多糖(4ng/kg)组，右侧安慰剂组为注射脂多糖(3ng/kg)组研究结果：注射脂多糖后引起体温升高，给予ns-NSAID和选择性COX-2抑制剂后体温均降低，但给予选择性COX-1抑制剂后体温仍较高1。研究设计：一项随机、双盲、多中心、平行对照研究，该研究入选208例患者，随机分为帕瑞昔布组40mgIV组(N=42)，酮咯酸组30mgIV(N=42)，帕瑞昔布20mgIV组(N=43)，吗啡4mgIV组(N=42)，安慰剂组(N=39)。比较全膝关节置换术后单次静脉注射帕瑞昔布40mg或吗啡4mg的镇痛疗效。研究结果：从给药后1.5小时开始直到给药后12小时，静脉注射帕瑞昔布40mg的平均疼痛强度降低值明显高于吗啡4mg。注：此处只截取了帕瑞昔布40mg组与吗啡4mg组的数据，更多详情请见参考文献12.RasmussenGL,etal.Intravenousparecoxibsodiumforacutepainafterorthopedickneesurgery.AmJOrthop.2002;31:336-14.全膝关节置换术后静注帕瑞昔布40mg镇痛疗效优于静注吗啡4mg研究设计：一项随机、对照研究，纳入91例后路腰椎融合患者，随机分为治疗组(n=62，帕瑞昔布联合PCA泵)和对照组(n=29，单纯应用PCA泵)，治疗组62例中又分为帕瑞昔布静注组30例(40mgbid静脉小壶共6次)和肌注组32例(40mgbid肌肉注射共6次)。观察两组术后吗啡用量及恶心、呕吐、发热、腹胀、皮疹、嗜睡、呼吸抑制等不良反应的发生情况。研究结果：帕瑞昔布联合PCA泵显著降低术后吗啡用量，且术后72h内治疗组的不良反应发生率显著低于对照组。一项随机、双盲、活性药物及安慰剂对照、平行分组研究，110位健康志愿者分为老年组(n=62)和非老年组(n=48)，接受为期8天的用药：静脉注射安慰剂或帕瑞昔布钠40mgbid8天，或酮咯酸15mgqid(老年组)或30mgqid(非老年组)5天(前3天应用安慰剂)，评估各种药物对血小板聚集和出血时间的影响。一项随机、双盲、活性药物及安慰剂对照、平行分组研究，110位健康志愿者分为老年组(n=62)和非老年组(n=48)，接受为期8天的用药：静脉注射安慰剂或帕瑞昔布钠40mgbid8天，或酮咯酸15mgqid(老年组)或30mgqid(非老年组)5天(前3天应用安慰剂)，评估各种药物对血小板聚集和出血时间的影响。如图，研究显示，帕瑞昔布/伐地昔布组心血管不良事件(包括心肌梗塞、心脏骤停、急性缺血性脑卒中、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等)的发生率与安慰剂组相似，无显著性差异。研究设计：一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，123个健康志愿者接受帕瑞昔布钠40mgbidIV(7天)或酮咯酸30mgqidIV(前2天应用安慰剂，随后应用酮咯酸5天)或安慰剂(7天)，评估各组的胃肠道安全性。Sheet1
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系列3
类别3
类别4
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用药前
单用肝素组
肝素+帕瑞昔布组
用肝素后24h
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用药前
用肝素后24h
单用肝素组
单用肝素组
肝素+帕瑞昔布组
肝素+帕瑞昔布组
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系列2
系列3
类别4
列1
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