临床常见肝炎的中西医诊断与治疗李建鸿佛山市中医院肝病科内容提要慢性乙型肝炎（肝著）肝著（慢性乙型肝炎）的中医诊断病因：肝著（慢性乙型肝炎
）与乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染密切相关，多因人体正气不足，湿热疫毒侵袭血分、内伏于肝，影响脏腑功能，损伤气血，导致肝脏气血瘀滞
，著而不行。诱发因素：病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。肝著（慢性乙型肝炎）的中医诊断临床表现：本病病程多久，缠
绵难愈，常见胁痛、乏力、纳差、失眠、腰膝酸软、目黄、尿黄等证候，部分病人可见颈胸部赤丝、红缕及朱砂掌，或胁下痞块。诊断标准：凡HB
V感染病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即可诊断为本病。肝著（慢性乙型肝炎）的中医诊断中医证候诊断（中华中医药学会肝胆病分会
发布的《病毒性肝炎中医辨证标准》2017年版）肝著（慢性乙型肝炎）的中医诊断（一）湿热内结证临床表现：纳差食少，口干口苦，困重乏力
，小便黄赤，大便溏或黏滞不爽，或伴胁肋不适，恶心干呕；或伴身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑数。主症：①纳差食少；②口干口苦；③
舌红苔黄腻；次症：①大便溏或黏滞不爽；②困重乏力；③脉弦数或弦滑数；辨证标准：（1）具备所有主症者，即属本证；（2）具备主症中的任
何2项及次症2项者，即属本证。肝著（慢性乙型肝炎）的中医诊断（二）肝郁脾虚证临床表现：胁肋胀痛，情志抑郁，身倦乏力，纳呆食少，脘痞
，腹胀，便溏，舌质淡有齿痕，苔白，脉弦细。主症：①胁肋胀痛；②腹胀或便溏；③舌质淡，有齿痕，苔白；次症：①情志抑郁；②身倦乏力；③
脉弦细；辨证标准：（1）具备所有主症者，即属本证；（2）具备主症2项及次症2项者，即属本证。肝著（慢性乙型肝炎）的中医诊断（三）瘀
血阻络证临床表现：胁肋刺痛，面色晦暗，口干但欲漱水不欲咽，或胁下痞块，赤缕红丝；舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉涩。主症：①胁肋刺痛；②
面色晦暗；③舌质紫暗或有瘀斑瘀点；次症：①赤缕红丝或胁下痞块；②口干但欲漱水不欲咽；③脉沉涩；辨证标准：（1）具备所有主症者，即属
本证；（2）具备主症2项及次症2项者即属本证。肝著（慢性乙型肝炎）的中医诊断（四）肝肾阴虚证临床表现：胁肋隐痛，腰膝酸软，两目干涩
，口燥咽干，失眠多梦，或头晕耳鸣，五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数。主症：①胁肋隐痛；②腰膝酸软；③舌红少苔或无；次症：①五心烦热
；②失眠多梦；③脉细数；辨证标准：（1）具备所有主症者，即属本证；（2）具备主症2项及次症2项者，即属本证。肝著（慢性乙型肝炎）的
中医诊断（五）脾肾阳虚证临床表现：畏寒喜暖，面色无华，少腹、腰膝冷痛，食少脘痞，腹胀便溏，或伴下肢浮肿，舌质暗淡，有齿痕，苔白滑
，脉沉细无力。主症：①畏寒喜暖；②少腹、腰膝冷痛；③舌质暗淡，有齿痕；次症：①面色无华；②腹胀便溏；③脉沉细无力；辨证标准：（1）
具备所有主症者，即属本证；（2）具备主症2项次症2项者，即属本证。肝著（慢性乙型肝炎）的西医诊断2015年《中国慢性乙型肝炎防治指
南》诊断标准：有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。肝著（慢
性乙型肝炎）流行病学?2014年全国1-29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群HBsA
g阳性率分别为0.32%、0.94%和4.38%。慢性HBV感染自然史并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染
HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。肝著（慢性乙型肝炎）的西医诊断慢性乙型肝炎分型：（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清
HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。（2）HBeAg阴
性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学
检查有肝炎病变。肝著（慢性乙型肝炎）的中医治疗（一）湿热内结证治法：清热利湿方药：茵陈柴平汤加减----茵陈30栀子10苍术15
厚朴15陈皮10泽泻15虎杖30甘草5柴胡10黄芩10半夏9中成药：叶下珠片、当飞利肝宁片、护肝退黄颗粒、肝苏颗粒等。肝著（慢
性乙型肝炎）的中医治疗（二）肝郁脾虚证治法：疏肝健脾方药：逍遥散加减-----柴胡10白术10白芍30当归10茯苓20炙甘
草5枳壳10大枣15薄荷5中成药：乙肝灵胶囊等。肝著（慢性乙型肝炎）的中医治疗（三）瘀血阻络证治法：活血化瘀，通络止痛方药：桃
红四物汤加旋覆花汤加减-----桃仁10白芍20当归10川芎10红花10熟地15茜草10旋覆花10中成药：安络化纤丸、桂枝茯苓丸
。肝著（慢性乙型肝炎）的中医治疗（四）肝肾阴虚证治法：滋养肝肾方药：滋水清肝饮加减-----当归10山萸肉15熟地黄15淮山15
丹皮10茯苓15泽泻10酸枣仁15白芍20栀子10柴胡15中成药：肝喜乐片、水飞蓟宾胶囊、肾肝宁胶囊等。肝著（慢性乙型肝炎
）的中医治疗（五）脾肾阳虚证治法：温补脾肾方药：理中汤合金匮肾气丸加减-----制附子（先煎）5党参15白术15干姜5炙甘草
5菟丝子15仙灵脾15熟地15山药20山萸肉15肉桂3中成药：桂附理中丸、朝阳胶囊。肝著（慢性乙型肝炎）的中医证治要点慢性乙型
肝炎具有“湿热疫毒”常贯穿疾病发生发展过程始终、病程缠绵、“久病多瘀”及各证型相互兼夹的病因病机特点。除湿热蕴结证外，其他各中医证
型在上述相应常用方药基础上，根据患者的体质状态，从下列清热解毒利湿类药物中择选加用2-3味：金银花20、连翘15、虎杖30、板蓝根
15、蛇舌草20、贯众10、半枝莲15、重楼15、土茯苓20、蒲公英20。除瘀血阻络证外，其他各中医证型在上述相应常用方药基础上，
根据患者的体质状态，从下列活血化瘀类药物中择选加用2-3味：生山楂15、赤芍15、桃仁10、红花10、姜黄10、川芎10。慢性乙型
肝炎西医治疗目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它
并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病
毒学应答，HBsAg?消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。基本的终点如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学
应答（HBV?DNA检测不到）。满意的终点HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转
换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。理想的终点HbeAg?阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久
的HBsAg?消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。慢性乙肝西医治疗的基石-抗病毒抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBV?DNA水
平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒
治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3-6个月，如未发生自发性HBeA
g血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：（1）HBV?DNA水平：HBeAg?阳性患者，
HBV?DNA?≥20?000?IU/mL（相当于105?拷贝/ml）HBeAg阴性患者，HBV?DNA?≥2000?IU/mL
（相当于104?拷贝/ml）（2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN（超过3个月）；如用干扰素治疗，一般情况下AL
T应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；慢性乙肝常用抗病毒药物介绍抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种：1、恩替卡韦
（ETV）2、替诺福韦（TDF）3、替比夫定（LDT）4、拉米夫定（LAM）5、阿德福韦酯（ADV）慢性乙肝常用抗病毒
药物介绍化学名疗效和耐药不良反应恩替卡韦（ETV）高病毒学应答，耐药性低严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告替诺福韦酯（TDF）高
病毒学应答，耐受性良好长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生替比夫定（LdT）抗病毒效果优于拉米夫定，耐药率低于拉米夫定
部分患者肌酸激酶（CK）升高，有个案发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒等的报告拉米夫定（LAM）较高病毒学应答，随治疗时间延长，病毒
耐药突变的发生率增高不良反应较少阿德福韦酯(ADV)抗病毒效果相对较弱，5年耐药发生率为11%轻度肌酐升高者，长期用药的患者应警惕
肾功能不全和低磷性骨病的发生慢性乙肝常用抗病毒药物介绍抗HBV注射药物2种：1、短效a-干扰素2、聚乙二醇a-长效干扰素
慢性乙肝常用抗病毒药物介绍干扰素的不良反应及其处理1、流感样症候群表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注
射的同时服用解热镇痛药。2、一过性外周血细胞减少中性粒细胞绝对计数≤?0.75×109/L和（或）血小板降低IFN-α剂量；1-2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和（或）血小板<25×109/
L，则应暂停使用IFN。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)?或细胞粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CS
F)?治疗。3、精神异常可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。4、自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲
状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。
5、其他少见的不良反应包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。特殊人群乙肝治疗妊娠相关
情况处理有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应
采取可靠避孕措施。妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF
或LDT抗病毒治疗。特殊人群乙肝治疗妊娠相关情况处理妊娠患者血清HBV?DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙肝免疫
预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBV?DNA载量大于2×10^6IU/ml，在与患
者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LDT或LAM。建议于产后1～3个月停药，停药后可以母乳喂养特殊人群
乙肝治疗接受免疫抑制或分子靶向药物治疗慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有
20%-50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。
预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。并建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。特殊人群乙肝治疗对于所有因其他疾病而接
受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV?DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。在
化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续治疗6个月以上。核苷(酸)?类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应注意随访和监测。肝著（慢
性乙型肝炎）的预防措施对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10μg重组酵母乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应
进行补种，剂量为10μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg?仓鼠卵巢细胞（CHO）重组乙型肝炎疫苗；对成人建议接种3针20μg重组酵母
乙型肝炎疫苗或20μg?CHO重组乙型肝炎疫苗。肝著（慢性乙型肝炎）的预防措施对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（
如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~
2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至
少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10?mIU/m
L，可给予加强免疫。非酒精性脂肪肝（肝癖）肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医诊断肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）是以右胁痞满、胀痛甚或右胁下
肿块为主要表现的肝病类疾患。肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医诊断病因：病因多为饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足。病机：
饮食不节，劳逸失度，伤及脾胃，脾失健运，或情志失调，肝气郁结，肝气犯脾，脾失健运，或久病体虚，脾胃虚弱，脾失健运，导致湿浊内停；湿
邪日久，郁而化热，而出现湿热内蕴；禀赋不足或久病及肾，肾精亏损，气化失司，痰浊不化，痰浊内结，阻滞气机，气滞血瘀，瘀血内停，阻滞脉
络，最终导致痰瘀互结。病理基础与痰、湿、浊、瘀、热等有关，病位在肝，涉及脾、胃、肾等脏腑，证属本虚标实，脾肾亏虚为本，痰浊血瘀为标
。肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医诊断（一）脾虚痰湿证主症：胁肋胀痛、重着不舒，胸脘痞闷，头身困重，神疲乏力，食欲不振，口粘不渴，便溏
不爽，舌质淡胖，舌苔白腻，脉弦滑。（二）痰热瘀结证主症：胁肋疼痛如锥，纳呆恶心，口干口苦，厌食油腻，大便粘滞，小便黄赤，舌质深红，
舌下脉络瘀曲，舌苔黄白相兼而腻，脉弦滑略数。肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医诊断（三）阴虚湿蕴证主症：胁肋隐痛不休、部位固定难移，口干
咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌质紫暗有瘀斑瘀点，舌苔薄腻，脉弦细数。（四）阳虚痰湿证主症：胁肋隐痛，面色晦暗，困倦嗜睡，畏
寒多汗，口淡，大便稀溏，小便清长，舌淡嫩，苔薄白，脉沉迟无力。肝癖（非酒精性脂肪肝）的西医诊断中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精
性肝病学组修订的2018年《非酒精性脂肪性肝病防治指南》规定了NAFLD的临床诊断标准。NAFLD严格诊断需符合以下3项：（
1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性＜210g/周，女性＜140g/周;（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆
状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病;（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。肝癖（非酒精性脂肪肝）的西
医诊断鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD临床诊断可定义为:（1）肝脏影像学的表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解
释;（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和(或)门冬氨酸氨基转移酶(AST)
、谷氨酰转肽酶(GGT)持续增高半年以上，减肥和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的
诊断。肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医治疗（一）脾虚痰湿证治法：健脾益气，化痰除湿方药：二陈汤合苓桂术甘汤加味----党参15茯苓20
白术15酥半夏10陈皮10桂枝10泽泻30炙甘草5红曲15中成药：山楂降脂胶囊。肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医治疗（二）痰
热瘀结证治法：清热化痰，活血通络方药：黄连温胆汤合桃红四物汤加减-----茯苓20炙甘草5酥半夏10陈皮10枳实10竹茹15生姜5
桃仁10白芍20当归10川芎10红花10熟地15红曲15黄连10中成药：脂必泰胶囊、当飞利肝宁。肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医治
疗（三）阴虚湿蕴证治法：祛湿、化浊，养阴方药：金水六君煎加味----茯苓20酥半夏10陈皮10熟地20当归15炙甘草10红曲
15中成药：水飞蓟宾胶囊、肝苏颗粒、复方牛胎肝提取物片。肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医治疗（四）阳虚痰湿证治法：温阳健脾，化痰除湿方
药：附子理中汤和二陈汤加减----附子10（先煎）党参15茯苓20白术15酥半夏10陈皮10干姜10甘草6红曲15中
成药：桂附理中丸、金匮肾气丸。肝癖（非酒精性脂肪肝）的中医治疗（五）中药结肠水疗灌肠疗法（1）痰热瘀结证（灌肠5方）：桃仁、玄明粉
等，水煎100ml保留灌肠。（2）脾虚痰湿证、阳虚痰湿证（灌肠6方）：莱菔子、小茴香等，水煎100ml保留灌肠。肝癖（非酒精性脂肪
肝）的中医治疗（六）外治法穴位贴敷（上腕、中脘、三阴交、足三里、合谷、肝俞、脾俞等）中药封包（胃腹散热敷双胁肋、上腹部）生物信息红
外线肝病治疗仪（丰隆、合谷、章门等）耳穴疗法（胃、肝、内分泌、耳背脾等）。肝癖（非酒精性脂肪肝）的综合治疗运动疗法：减少体质量和
腰围是预防和治疗NAFLD及其合并症最为重要的治疗措施。适用于体重超重的非酒精性脂肪性肝炎患者和营养过剩性非酒精性脂肪性肝炎患者
。非酒精性脂肪性肝炎患者的运动疗法是其综合治疗的重要方面，根据患者的年龄、性别、病情、生活方式和习惯，以全身耐力为基础，制定个体化
的运动处方。（1）运动种类：低强度、长时间有氧运动为主，如慢跑、快走（115-125步/分）。（2）运动强度：运动时脉搏应维持在（
170-年龄）次/分，最多不超过（200-年龄）次/分，或运动后疲劳感于10～20分钟内消失为宜。（3）运动持续时间：每次20分钟至60分钟。（4）运动实施时间：选择在下午或晚上。（5）运动实施频率：每周3～5次。肝癖（非酒精性脂肪肝）的综合治疗饮食疗法饮食疗法是非酒精性脂肪性肝炎患者非药物疗法的重要组成部分，可与中医辨证论治同步进行。适当控制膳食热量摄入，建议每日减少500~1000千卡热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸以及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。肝癖（非酒精性脂肪肝）的综合治疗减肥手术最大程度地减肥和长期维持理想体质量，而且可以有效控制代谢紊乱，甚至逆转T2DM和MetS。国际糖尿病联盟建议，重度肥胖（BMI≥40kg/m2）的T2DM患者，以及中度肥胖（35kg/m2≤BMI≤39.9kg/m2）但保守治疗不能有效控制血糖的T2DM患者都应考虑减肥手术。肝癖（非酒精性脂肪肝）的西药治疗维生素E水飞蓟素（宾）双环醇多烯磷脂酰胆碱甘草酸二胺还原型谷胱甘肽S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸 |
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