【病因病机】1.肠胃积热热秘热病之后，余热留恋肺热肺燥，下移大肠素体阳盛，燥热内生胃肠积热肠道干涩过
食辛辣或过服温药饮酒过多【病因病机】2.气机郁滞大肠气机郁滞传导失职气秘忧愁思虑，脾伤气结肺失肃降，腑
气不通抑郁恼怒，肝郁气结虫积肠道，气机阻滞久坐少动，气机不利【病因病机】3.阴亏血少血虚→大肠不荣→血虚便秘阴
虚→大肠干涩→阴虚便秘素体阴虚，津亏血少失血大汗，亡血伤津辛香燥热，损耗阴血病后产后，气血亏虚4.气虚
阳衰过食生冷，损伤阳气久病不愈，正虚阳衰苦寒攻伐，耗伤阳气年老体弱，气虚阳衰素体虚弱，阳气不足气
虚→大肠传导无力→气虚便秘阳虚→阳虚寒凝，肠失温养→阳虚便秘【病因病机】病性：实证、虚证、虚实夹杂胃肠积热为热
秘；气机郁滞为气秘；气血阴阳不足为虚秘。病位：大肠相关的脏腑：肺、肝、肾基本病机：大肠传导功能失职；实证病机：
邪滞胃肠，壅塞不通；虚证病机：肠失温润，推动无力。【诊断】1.便秘的临床特征：排便次数减少，周期延长；周期
不长，但粪质坚硬，排出困难；粪质不硬，排便无力，便出不畅。2.伴随症状：腹胀、腹痛、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血
以及汗出气短等。3.必要时行胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。【鉴别诊断】便秘积聚相同点均
可出现腹部包块不同点部位小腹左侧腹部各处均可性质条索状形状不定与排便关系便后消失或减少
与排便无关【辨证要点】辨寒热虚实干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒
粪质不甚干结,排便不畅—气滞粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚
【治疗原则】实证以祛邪为主，据热、气秘之不同，分别施以泻热、理气之法，辅以导滞之品；虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不
同，用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药。治疗便秘的临床要点：1.轻微的便秘，不需要药物治疗；2.要养成良好的排
便习惯；3.要重视体育运动；4.要注意改善饮食结构；5.泻下药要慎用，且中病即止；6.中医治疗本病具有明显的优势。【分
证论治】实秘1.肠胃积热症状：大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热，心烦不安，时欲饮冷，小便短赤。舌象：舌质红，苔黄燥，甚
至焦黄起芒刺。脉象：滑数。治法：泻热导滞，润肠通便方药：麻子仁丸大黄12（后下）、枳实15、厚朴12
麻子仁15、杏仁10、白蜜30、芍药15临证体会：1、本证若具备阳明腑实，可用承气汤类，但不可久服
，攻伐太过，耗伤津气；2、大便干结，加芒硝，软坚通便；3、心烦易怒，面红身热，加草决明、芦荟；
4、痔疮出血者，加生地、地榆、槐花。【分证论治】实秘2.气机郁滞症状：大便干结，或不甚干，欲便不得出，或便而不爽，
肠鸣矢气，腹中胀满，胸胁满闷，嗳气频作，食欲不振。舌象：舌苔薄白，或薄黄或薄腻。脉象：弦。【分证论治】实秘治法：顺气导滞
，降逆通便方药：六磨汤木香10、乌药15、沉香1-3（冲）大黄10、槟榔15、枳实15临证体会：1、诸药皆为
辛香走窜之品，中病即止；2、大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便；3、气滞腹部攻痛者，加厚朴、大腹皮，理气通便；4、气
郁化火，口苦咽干者，加草决明、芦荟清肝泻火通便【分证论治】虚秘3.气虚便秘症状：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，
便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。舌象：舌淡嫩，或边有齿痕，苔薄白。脉象：虚弱。【分证论治】虚秘治法：补气健脾，
润肠通便方药：黄芪汤或补中益气汤黄芪30、火麻仁20、陈皮10、蜂蜜30临证体会：1补气健脾为主加用滑利润肠之品，中气得以
斡旋，炙黄芪、太子参、百合、枳壳、生白术、黄精；同时升麻、柴胡用量不宜过大；2生白术用大剂量（120-150g）；3大便干结，
加杏仁、郁李仁润肠通便。【分证论治】虚秘4.血虚便秘症状：大便干结，努挣难下，面色苍白，头晕目眩，心悸气短，失眠健忘。
舌象：舌淡，苔薄白。脉象：细。【分证论治】虚秘治法：养血润燥方药：润肠丸当归15、生地30、火麻仁20、桃仁10、枳壳
15、白芍20临证体会：大便干结，加郁李仁、杏仁，润肠通便；气滞腹胀明显者，加厚朴、大腹皮，理气通便血虚有热，口干心烦者，
加首乌、黄精、玉竹、知母清热生津【分证论治】虚秘5.阴虚便秘症状：大便干结，如羊屎状，排出艰难，形体消瘦，头晕耳鸣，潮
热盗汗，腰酸膝软；舌象：舌质红，苔少。脉象：细数。【分证论治】虚秘治法：滋阴通便方药：增液汤玄参30、麦冬30、生
地30临证体会：年老阴血不足，可加桑椹子、黄精、核桃肉、郁李仁、杏仁，润肠通便；肾阴不足，耳鸣、腰膝酸软，用六味地黄汤+
火麻仁、柏子仁、栝蒌仁【分证论治】虚秘6.阳虚便秘症状：大便或干或不干，排出困难。面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便
清长，或腹中冷痛，得温痛减，或腰膝酸冷。舌象：舌质淡，苔白或薄腻。脉象：沉迟，或沉弦。【分证论治】虚秘治法：温阳通便方
药：济川煎肉苁蓉30、牛膝15、肉桂8火麻仁20、当归10、升麻12、泽泻12、枳壳15。临证体会：本证多伴气虚、寒
湿，治疗同时可加入益气和利湿燥湿之品，后者可防温补太过伤阴，又可防热与湿结合酿成湿热；阴寒积滞，腹中冷痛：大黄附子汤。【转归预
后】一、转归：便秘日久→腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮二、预后本病预后一般较好，辨证得当大都可痊愈年老体弱、病后、产后体虚
便秘，难求速效【预防与调护】1.饮食调节，足量饮水：膳食需富含纤维素（迟缓性便秘），如荞麦、玉米、芹菜、韭菜、菠菜、海带及
水果等。每日至少150g，饮水量1500ml以上。必要时晨起饮一杯水或牛奶。2.生活调理，增加运动：养成定时排便，特别是早餐后
排便的习惯。不论早餐后有无便意，均应入厕训练10分钟左右，如此反复训练可以逐渐形成规律性排便习惯【预防与护理措施】3.物理调护
：腹部按摩。方法是：平卧于床上，以脐为中心，用手掌顺时针和逆时针顺序按摩，同时可按摩天枢穴（脐旁2寸），每天早晚各一次，每次10
分钟。排便前以左手中指点压左侧天枢穴，至有明显酸胀感时，坚持1分钟，有便意，然后屏气增加腹压，以助排便。【病例一】霍某，
男，54岁。于2016年4月7日初诊。患者主诉便秘十年。十年前无明显诱因出现便秘，需常年服用果导、润肠丸后才能大便，便硬、燥结如
羊屎。四肢冷，恶寒，头上汗出，口苦，眠差，小便可，饮食差，剑突下自觉痞硬，舌淡红苔黄腻，脉沉细数。柴胡桂枝干姜汤治疗便秘《伤
寒论》第148条：“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结”相符合，即给予处方：柴胡24克，桂枝10
克，干姜10克，天花粉10克，牡蛎30克，姜半夏10克，黄芩10克。3剂，水煎服，分早晚空腹服用，隔日一剂。二诊（2016年4月
14日）：患者服上药后大便一日一次，成条并通畅；四肢冷好转，口苦减轻，睡眠、饮食均好转，舌淡少苔，脉弦滑。患者症状明显好转，继续予
以上方3剂。煎服法同上。2016年4月28日随访，患者停药后大便一直能够顺利排出，一日一次，未在服用泻下药。柴胡桂枝干姜汤治
疗便秘按：患者以便秘为主诉来就诊，按中医内科学辨证分型，便秘可以分为实秘和虚秘。实秘中的肠胃积热型便秘用麻子仁丸；气机郁滞型便
秘用六磨汤；阴寒积滞型便秘用大黄附子汤；虚秘中的气虚型便秘用黄芪汤；血虚型便秘用润肠丸；阴虚型便秘用增液汤；阳虚型便秘用济川煎，很
难想到应用柴胡桂枝干姜汤治疗便秘。《伤寒论》原文148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者
，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为
少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出柴胡桂枝干姜汤治疗便秘，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”张仲景在
这里虽然给出小柴胡汤，但从文中可知此为半在里半在外的阳微结证型，有用柴胡桂枝干姜汤可能。冯世纶教授对本条的理解为“津液伤得严重，出
现阳微结，下寒明显，则呈半表半里阴证，就该用柴胡桂枝干姜汤方，非他莫属。”所以在门诊上遇到便硬、燥结如羊屎，四肢冷，恶寒，头上汗出
，口苦，眠差，小便可，饮食差，剑突下自觉痞硬，舌淡红苔黄腻，脉沉细数时，即认为病症为半表半里阴证之阳微结，应选柴胡桂枝干姜汤这一经
典方。胃肠道乃是人体之内管道也，犹如河流，若下游阻塞，上游必泛滥。荀子言：“冰，水为之柴胡桂枝干姜汤治疗便秘而寒于水”，为什
么水少而先结冰呢？冯世纶教授认为津液伤的严重而出现的阳微结，属于下寒严重。待到大地回春，冰雪消融，下游通则上游顺势而下，一泻千里。
上方在温暖中阳的同时又振奋全身之阳气，此乃执中运已达四旁也。脾胃为中焦之枢纽，中焦阳运升降有序，清升浊降，有何便秘耶？【病例
二】王某，男，73岁，2012年9月4日初诊。主诉：大便秘结，近3日未解。患者反复便秘10余年，初服通腑导泻中
西药物，大便得解，腹胀减轻，但停服不久再次发生便秘，反复治疗10余年。近年来便秘，腹胀症状加重，他在做什么?第七章便秘【
目的要求】1.掌握：便秘的病因病机，治疗原则以及常见证型的证治。2.熟悉：便秘的概念，诊断要点与鉴别要点。3.了解：历史源
流，转归、预后以及护理措施。【概述】一、概念由于大肠传导功能失常，导致大便秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结
，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。【概述】便秘的危害1.能引起或加重肛门直肠疾患。2.引起胃肠神经功能
紊乱。3.引起大肠癌。4.诱发心肌梗塞。5.诱发脑出血，导致猝死。6.晚期肝硬化患者易引起氨中毒。7.形成痤疮、色素沉着、颜面色斑。【概述】二、历史源流1.《内经》称为“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。2.张仲景《金匮要略》称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。认为其病与寒、热、气滞有关。并创制了苦寒泻下的三承气汤，温里泻下的大黄附子汤养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。【概述】三、讨论范围功能性便秘肠易激综合征肠炎恢复期直肠及肛门疾病内分泌及代谢疾病肌力减退 |
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