糖尿病肾病的诊断和治疗上海交通大学附属第六人民医院肾内科汪年松目录糖尿病流行病学现状糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的新机制糖尿病肾病的
防治小结糖尿病是人类健康面临的巨大挑战IDFDiabetesAtlas-Seventhedition.2015患病率Pre
valence11.6%知晓率Awareness30.1%控制率Good-Control39.7%总体男性女性我国糖尿病总体状况不
容乐观多阶段分层整群抽样覆盖全部31个省市自治区调查具全国代表性的98,658人糖尿病患病率NingG,etal.
JAMA.2013;310(9):948-958.糖尿病是导致终末期肾病的主要原因近40%糖尿病患者合并肾病,ESRD的主要原
因DKD已超过肾小球肾炎相关CKD，成为我国住院患者CKD的首要病因糖尿病相关CKD肾小球肾炎相关CKD住院患者发生糖尿病和CKD
的比例（%）住院患者发生糖尿病相关CKD和肾小球肾炎相关CKD的比例（%）糖尿病CKD人数ZhangL,etal.NEn
glJMed.2016Sep1;375(9):905-6.CKD40%3期4/5期美国2型糖尿病患者中合并CKD比例
达40%数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查研究对象：年龄≥20岁的2型糖尿病患者，n=1462KoroC
E,etal.ClinTher;2009.31:2608-2617.我国的糖尿病与CKD密切相关我国住院糖尿病患者回
顾性分析：33.6%的DM患者合并肾脏并发症DM者发生CKD风险较非DM者增加2.6倍上海市区30岁以上T2DM患者CKD患病率可
达63.9%DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.UKPDS.
Lancet.1998;352,837-853.全国血液透析数据总体登记(CNDRS)情况2016年，CNRDS中登记的血
液透析中心数量为4089家在透患者447435例、新增患者75831例转归情况2011年2012年2013年2014年2015年2
016年查重后患者数276008286199324811381467427185500953在透患者234632248016283
581339748385055447435新增患者726827096173936639686179075831新增死亡患者1386
11286412910143221383918524新增肾移植207819671807200818032495转腹膜透析10551
061937961957909其他原因转出与退出2438222291255762442825531315902016年CNRDS数
据—糖尿病肾病是我国患者血透主要原因原发疾病上海市（2016年）在透存活新导入原发性肾小球疾病50.0%43.9%糖尿病肾病20.
6%28.8%高血压肾损害15.4%12.9%多囊肾6.0%5.1%肾结石1.1%1.3%其他6.9%8.1%原发疾病为糖尿病的比
例高于全国水平上海登记情况目录糖尿病流行病学现状糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的新机制糖尿病肾病的防治小结糖尿病肾病命名的演变20
07年2月美国肾脏病基金会（NKF）KDOQI指南首次推荐以“糖尿病肾脏疾病”（DiabeticKidneyDisease,D
KD）替代“糖尿病肾病”（DiabeticNephropathy，DN），指临床拟诊的糖尿病肾病（不包括NDRD）建议保留糖尿病
肾小球病（DiabeticGlomerulopathy，DG）作为病理最终确诊的诊断2008年11月第41届ASN正式应用DKD
取代了DN2010年2月JASN的糖尿病肾病最新病理分型仍沿用DN2010年3月第5个世界肾脏病日广泛采用了DKD糖尿病肾病命名的
现况时间发布组织指南名称命名2012年国际糖尿病联盟（IDF）全球糖尿病指南Kidneydamage2012年12月改善全球肾脏
病预后组织（KDIGO）CKD血压管理临床实践指南糖尿病伴CKD（未经肾活检）DNDKD2013年11月改善全球肾脏病预后组织（K
DIGO）CKD血脂管理临床实践指南DN2013年4月加拿大糖尿病学会（CDA）糖尿病防治临床实践指南DNDKD2013年8月欧洲
糖尿病研究协会（EASD）欧洲心脏病学会（ESC）（EDNSG）糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病诊疗指南DNDKD2015年美国糖尿
病学会（ADA）糖尿病诊疗指南DNDKD糖尿病肾病定义2007年美国肾脏病基金会(NKF)建议用DKD(diabetickidn
eydisease)取代DN(diabeticnephropathy)2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括：肾小球滤过率(GFR)<60ml·min-1·1.73m-2或尿白蛋白／肌酐比值(
ACR)>30mg/g持续超过3个月糖尿病性肾小球肾病(DG，diabeticglomerulopathy)专指经肾脏活检证实
的由糖尿病引起的肾小球病变糖尿病肾病防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.糖尿病肾病
的疾病分期分期描述I期急性肾小球高滤过期肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大。II期正常白蛋白尿期
UAE正常(<20?g/min或<30mg/24h)（如休息时），或呈间歇性微量白蛋白尿（如运动后、应激状态），病理检查可发现肾
小球基底膜轻度增厚。III期早期糖尿病肾病期UAE20～200?g/min或30～300mg/24h，以持续性微量白蛋白尿
为标志，病理检查肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽。IV期临床(显性)糖尿病肾病期进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合
征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化。V期肾衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。
糖尿病肾病防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.糖尿病肾病的临床诊断尿白蛋白：评价指
标：尿白蛋白排泄率(UAE／AER)，尿微量蛋白肌酐比值(ACR)个体间UAE的差异系数接近40％，与之相比ACR更加稳定且检测方
法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界
值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断糖尿病肾病
防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.糖尿病肾病筛查建议糖尿病患者应该每年常规进行糖
尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐
和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测(B)微量蛋白尿：ACR30-
300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病病肾病防治专家共识(2014年
版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.糖尿病肾病的肾活检问题糖尿病肾病（DN）和糖尿病肾脏疾病（DKD，KD
OQI2017）2014年ADA与NKF达成共识——DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，GFR<60ml/min或ACR>30
mg/g持续超过3个月单纯的糖尿病肾病非糖尿病导致的肾损害糖尿病肾病合并非糖尿病肾损害肾组织活检是诊断糖尿病肾病的金标准！糖尿病肾
病的肾脏病理2010年肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，1型和2型糖尿病患者均适用对肾小球损害和肾小管/肾血
管分别进行分级、分度肾小球损伤：见右表肾小管间质：用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分肾血管损伤：按血管透明变性和大血管硬
化的程度评分肾小球损伤分级描述I级GBM增厚II级IIaIIb轻度系膜增生重度系膜增生III级一个以上结节性硬化(K-W结节)IV
级晚期糖尿病肾小球硬化糖尿病肾病防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.Glomeru
larclassificationofDNJAmSocNephrol21:556–563,2010Class
DescriptionInclusionCriteriaIMildornonspecificLMchangesand
EM-provenGBMthickeningGBM>395nminfemaleand>430nminmal
eindividuals9yearsofageandolderIIaMildmesangialexpansi
onMildmesangialexpansionin>25%oftheobservedmesangiumIIb
SeveremesangialexpansionSeveremesangialexpansionin>25%of
theobservedmesangiumIIINodularsclerosis(Kimmelstiel–Wilson
lesion)AtleastoneconvincingKimmelstiel–WilsonlesionIVAdv
anceddiabeticglomerulosclerosisGlobalglomerularsclerosisin
>50%ofglomeruliInterstitialandvascularlesionsofDNLesion?
CriteriaScoreInterstitiallesionsIFTANoIFTA0<25%125-50%2>50%3Int
erstitialInflammationAbsent0infiltrationonlyinrelationtoIFT
A1InfiltrationinareaswithoutIFTA2Vascularlesionsarteriola
rhyalinosisAbsent0Atleastoneareaofarteriolarhyalinosis1M
orethanoneareaofarteriolarhyalinosis2presenceoflargeves
selsarteriosclerosisNointimalthickening0Intimalthickeningles
sthanthicknessofmedia1Intimalthickeninggreaterthanthickn
essofmedia2小管及间质损伤是DKD肾脏病理特征之一XiaoL/SunL,etal.Diabetes.
2014.63(4):1366-80肖力/孙林，中华肾脏病杂志2012.28(9):736-739资料来源：2008
中国卫生年鉴NajafianBetal.JAmSocNephrol.2003.14(4):908-17.DKD患者
肾组织小管及间质损伤仅1/3糖尿病微量白蛋白尿患者具有典型肾小球结构损伤1/3患者无或很轻微肾小球损伤，但肾小管损伤严重，表现为
肾小管基底膜增厚、小管炎性病变，肾小管萎缩、细胞凋亡增加，间质纤维化、管周毛细血管稀疏等糖尿病肾小管病变1/3患者肾脏结构正常D
allaVestraMetal.DiabetesMetab.200026Suppl4:8-14.DKD临床
诊断与鉴别诊断DKD诊断：2型糖尿病病史>5年，出现大量白蛋白尿或微量白蛋白尿，合并糖尿病视网膜病变，排除其它肾脏疾病；或1型糖尿
病病程超过10年且出现微量白蛋白尿，大多可诊断糖尿病肾病出现以下情况时应考虑并发其它慢性肾脏病：无糖尿病视网膜病变GFR
很低或迅速降低蛋白尿急剧增多或肾病综合征顽固性高血压尿沉渣活动表现其它系统性疾病的症状或体征ACEI或ARB开始治疗后2
-3个月内GFR下降超过30％资料来源：2008中国卫生年鉴RobertG.Nelson,etal.KDIGO.
2007目录糖尿病流行病学现状糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的新机制糖尿病肾病的防治小结糖尿病肾病发病机制不清近期研究热点经典发病
机制线粒体功能紊乱多元醇代谢通路内质网应激蛋白质的非酶糖基化糖尿病肾病细胞自噬细胞因子的作用内皮细胞功能紊乱血流动力学改变炎症活化
遗传背景JamesMTetal,Lancet.2010Apr10;375(9722):1296-309VinikA
Ietal,NEnglJMed.2016Apr14;374(15):1455-64ForbesJMetal
,PhysiolRev.2013Jan;93(1):137-88主要研究内容1.糖尿病肾病发病新机制内质网应激炎
症反应内皮功能紊乱舒洛地特分子标志物3.糖尿病肾病干预新方法2.糖尿病肾病评估新手段糖化白蛋白动态血糖大黄素黄芪甲苷木兰碱一、内质
网应激在DN发病中的作用发现内质网相关蛋白RTN1A与DN发病密切相关，为DN发病机制的研究开辟了新领域研究成果发表于NatCo
mmun杂志(IF：11.329)，被JAmSocNephrol、KidneyInt、DevelopmentalCe
ll等专业顶级杂志引用FanY，WangNS,HeCJ,etal.NatCommun.2015,31(6):
7841一、内质网应激在DN发病中的作用RTN1A在糖尿病肾病患者肾组织中高表达RTN1基因表达在DN患者中明显升高在DN患者的
肾活检组织中表达同样明显增强RTN1A在肾小管间质的表达与DN患者肾功能进展相关Fanetal.NatCommun.
2015,31:7841一、内质网应激在DN发病中的作用1RTN1A-/-小鼠能减轻STZ诱导的DN肾损伤，降低内质网应激
反应FanY,WangNS,HeCJ,etal.NatCommun.2015,31(6):7841一、内
质网应激在DN发病中的作用RTN1A介导的ERstress促进白蛋白超载诱导的肾脏小管间质损伤，为DN肾小管损伤发病机制的研究
提供了新的思路1蛋白尿和肾小管间质损伤和在DN的发病和进展中起着重要的作用；白蛋白超载能激活内质网应激反应XiaoW,Fan
Y,WangN,HeCJ.AmJPhysiolRenalPhysiol,2016.一、内质网应激在DN发病中
的作用抑制肾小管RTN1A表达，改善“白蛋白超载肾病”小鼠的肾小管损伤和间质纤维化，减轻ERstress反应XiaoW,F
anY,WangN,HeCJ.AmJPhysiolRenalPhysiol,2016.一、内质网应激在DN发
病中的作用首次关注了RTN1A与DN足细胞损伤的关系，证实了TUDCA可以抑制肾小球和足细胞上RTN1A的表达，改善DN时的足细胞
损伤和凋亡FanY,WangN,HeCetal.SciRep.2017,7(1):323一、内质网应激在
DN发病中的作用RTN1A在足细胞上表达，db/db小鼠RTN1A和ERstress表达上调,TUDCA可以改善db/db小鼠
肾小球损伤，抑制ERstress和足细胞RTN1A表达FanY,WangN,HeCetal.SciRep.
2017,7(1):323一、内质网应激在DN发病中的作用TUDCA抑制db/db小鼠肾小球凋亡，改善体外RTN1A诱导的足
细胞ERstress和凋亡c-caspase3GAPDHdb/m-shamdb/db-shamdb/db-Unxdb/db-U
nx-TUDCAFanY,WangN,HeCetal.SciRep.2017,7(1):323二、内皮细
胞功能异常参与DN的发病新机制肾小球内皮细胞上内源性BAMBI减少可激活TGF-β替代途径，促进STZ-DN小鼠的肾小球结构和功能
异常研究成果发表于Diabetes杂志(IF8.8),被Diabetes,AmJPhysiolRenal等高影响力杂志引
用FanY,WangN,etal.Diabetes.2015Jun;64(6):2220–2233二、内皮
细胞功能异常参与DN的发病新机制BAMBI在肾小球内皮细胞上表达，BAMBI-/-STZ小鼠内皮细胞明显减少B.H2B-EY
FP-bambi-/--STZ小鼠，内皮细胞表达检测A.H2B-EYFP转基因小鼠，示踪肾小球内皮细胞；FanY,Wa
ngN,etal.Diabetes.2015Jun;64(6):2220–2233二、内皮细胞功能异常参与DN的发
病新机制BAMBI基因敲除加重STZ诱导的DN小鼠肾小球病理损伤FanY,WangN,etal.Diabetes.
2015Jun;64(6):2220–2233二、内皮细胞功能异常参与DN的发病新机制ERK1/2和Smad1/5信号通路
参与BAMBI–/–DN小鼠肾损伤机制FanY,WangN,etal.Diabetes.2015Jun;64
(6):2220–2233目录糖尿病流行病学现状糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的新机制糖尿病肾病的防治小结糖尿病肾病的治疗效果不
佳糖尿病肾病目前缺乏治疗手段，病情进行性发展缺乏早期诊断标志物，目前无特效药物糖尿病肾病肾脏病进展的防治肾脏疾病进展的促进因素糖尿
病肾治疗四原则高血压以及产生的高滤过饮食蛋白的供应长期糖尿病继发性甲状旁腺机能亢进脂代谢异常蛋白尿代谢性酸中毒降低血糖控制血压
调节血脂降低蛋白尿MiyataT.NephrolDialTransplant2006;10:1–4强化降糖面临新挑
战正方：强化降糖可使糖尿病血管并发症患者长期受益UKPDS研究UKPDS10年延长随访DCCT/EDIC研究DIGAMI1研究更好
的血糖控制降低微血管和大血管并发症强化降糖具有“遗赠效应”强化降糖较少微血管和大血管并发症强化降糖降低心梗糖尿病患者死亡率强化降糖
面临"心"挑战反方ACCORD研究随访至3.5年，由于强化降糖组全因死亡率显著增加，提前终止研究ADVANCE研究强化降糖可显著减
少微血管并发症大血管病变未显示明显获益VADT研究微血管病变和大血管病变均未有显著性获益强化降糖不仅没有降低心血管事件发生率，反而
由于严重低血糖增加了死亡率及心血管事件发生率指南建议HbA1c靶目标值＜7%ADA《糖尿病医学诊疗标准》CDS《中国2型糖尿病防治
指南》时间HbA1c（%）时间HbA1c（%）2013年＜72007年＜72014年＜72010年＜72015年＜72013年＜7
指南名称适用人群HbA1c（%）2007年KDOQI糖尿病和慢性肾脏病的临床实践指南糖尿病合并CKD患者＜72012年KDIGO糖
尿病和慢性肾脏病的临床实践指南更新糖尿病合并CKD患者（包括DKD患者）~7HbA1c的控制靶目标—更侧重个体化特别针对70岁以上
老年人制定了首部2型糖尿病指南强调血糖控制目标和方案应该个体化，考虑个人功能状态，共患或伴发疾病，尤其应考虑是否发生过心血管疾病、
低血糖、微血管等并发症。根据各类患者的特点和需求，从多个方面针对不同类别的患者提出了个体化的临床管理建议降糖目标以HbA1c值作为
参考，功能独立类老年人为7.0%~7.5%，功能依赖类为7.0%~8.0%，对于虚弱的患者更可放宽至8.5%急性低血糖减少约22％
的肾血流肾小球滤过降低19％肾功能不全CKD患者低血糖危害更大—加重肾功能损害不同GFR分期患者口服降糖药选择一览表平均每年
GFR丢失约为12-14ml/min/yr大约4-5年后若收缩压为160mmHg透析治疗糖尿病患者，GFR为50ml/min10-
20年内平均每年GFR丢失约为2-5ml/min/yr不需要透析治疗若收缩压低于130mmHg控制血压HopkinsKeta
l.ClinJAmSocNephrol2009;4:S92–S94有关糖尿病肾病指南的降压目标2012年KDIGO高
血压指南推荐非透析糖尿病肾脏疾病、尿白蛋白排泄率＜30mg/24小时的患者维持血压在≤140/90mmHg（1B）建议非透析糖尿病
肾脏疾病、尿白蛋白排泄率＞30mg/24小时的患者维持血压在≤130/80mmHg（2D）糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标＜1
40mmHg，舒张压应控制在＜90mmHg。（A）较低的收缩压目标如＜130mmHg，较低的舒张压目标如＜80mmHg，如不增加治
疗负担，可能适合年轻患者。（C&B）2015年ADA糖尿病指南中国肾性高血压患者降压目标血压目标CKD伴随状态<140/90mm
Hg显性蛋白尿（尿白蛋白排泄率>300mg/24h）+≤130/80mmHg+糖尿病<140/90mmHg~≤130/80mmHg
+≤130/80mmHg+尿白蛋白≥30mg/24h糖尿病+60-79岁<150/90mmHg~140/90mmHg<150/90
mmHg，不可<130/60mmHg+≥80岁中国医师协会肾脏内科医师分会，中国肾性高血压管理指南2016.中华医学杂志,2
017,97(20):1547-1555.KDIGO高血压指南降压药物推荐建议给予非透析糖尿病肾脏疾病、尿白蛋白排泄率30-3
00mg/24小时的患者ARB或ACEI降压治疗。（2D）推荐给予非透析糖尿病肾脏疾病、尿白蛋白排泄率＞300mg/24小时的患者
ARB或ACEI降压治疗。（1B）KDIGO高血压指南降压药物推荐不推荐正常血压、正常白蛋白尿的糖尿病患者应用ACEI/ARB作
为预防DKD发生的治疗药物。（1A）建议血压正常、白蛋白尿＞30mg/g的具有高风险DKD或DKD进展的糖尿病患者应使用ACEI/
ARB。（2C）目前未明确在血压正常、有白蛋白尿的糖尿病患者中应用ACEI/ARB的最佳剂量。对有潜在副作用（高血钾、急性肾损
伤）的患者，建议采用剂量滴定法来调整药物剂量达到合适的最大治疗剂量。ACEI联合ARB治疗糖尿病肾病新认识ACEI/ARB是国
内外公认的减少DKD蛋白尿、延缓疾病进展的方法，但实际工作中ACEI/ARB对DKD合并大量蛋白尿及较严重高血压的控制作用有限。因
此，国内外学者近年来围绕如何单独或联合使用ACEI或ARB治疗DKD进行了大量的临床观察。令人遗憾的是，2013年11月NEng
lJMed杂志报道了以美国为中心的国际多中心对1448例DKD病人随机分组的合作研究发现：ACEI与ARB联合应用可能增加DK
D病人死亡、AKI、高钾等发生的风险LindaF,etal.,NEnglJMed，2013；369(20):1892-
190340-50%5-10年运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年高灌注、高滤过期DM<5年持续性微量蛋白尿(MAU)
DM10-15年50%临床蛋白尿期糖尿病肾病DM15-25年肾功能衰竭期(肾脏终点事件)
DM>25年5-10年MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志高血压＋糖尿病RAS过度激活血管内皮细胞受损全身血管通透性增加
微血管通透性增加蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化冠心病、卒中、PAD终末期肾病
MAU是全身血管内皮细胞受损的标志ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1
885活性维生素D与糖尿病肾病SunL/LiYC,KidneyInt.2008,73:163-171活性维生素D治疗
糖尿病肾病新进展维生素D类似物+ACEI/ARB较单独使用ARB能更有效地减少DKD病人蛋白尿,如近期Lancet报道采用维生
素D受体激动剂帕立骨化醇+ARB治疗，可减少蛋白尿及肾脏损伤。DickZetal,Lancet2010；376（6）:1
543-1551帕立骨化醇降低糖尿病肾病患者尿UACRDickZetal,Lancet2010；376（6）:1
543-1551Meta分析：活性维生素D治疗CKD（包括DKD），降低尿蛋白结论：帕立骨化醇与罗盖全疗效相当BorstMHe
tal,JAmSocNephrol.2013;24(11):1863-71糖尿病肾病治疗新方法探索1RCT研究发现舒
洛地特能显著降低糖尿病肾病患者蛋白尿随机双盲、平行对照临床试验入选对象：符合研究标准的2型糖尿病糖尿病肾病患者,包括微量白蛋白尿及
大量白蛋白尿研究对象：在入组本研究前至少服用一种ACEI或ARB类降压药6月给药方法：舒洛地特注射剂：1支/天（60mg），加入2
50ml盐水中静滴，治疗开始的前10天舒洛地特软胶囊（250LSU）：2粒/次，2次/天，口服（100mg），针剂治疗后的110天
杨绪枫等，中国中西医结合肾病杂志,2012三、糖尿病肾病治疗新方法RCT研究发现舒洛地特能显著降低糖尿病肾病患者蛋白尿1随机双盲
、平行对照临床试验研究结果可显著降低微量白蛋白尿组及大量白蛋白尿组患者的尿蛋白对血糖、肝肾功能、凝血功能等指标无明显影响，临床应用
安全杨绪枫等，中国中西医结合肾病杂志,2012新发布四大血脂指南强调降至达标个体化序号发布机构血脂靶目标值12013年ACC/A
HA没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标2ADA不以LDL-C为治疗目标，仅仅依据CVD预防
分级推荐不同强度的他汀治疗方案，HDL-C干预截点为男性＞1mmol/L，女性＞1.3mmol/L，TG干预截点为＜1.7mmol
/L32014年NICE不以LDL-C为治疗目标值，仅仅依据CVD预防分级推荐不同强度的他汀治疗方案42014年NLA非HDL-C
＜100mg/dL，LDL-C＜70mg/dL需要强调，近年的指南减少了对血脂控制的靶目标值得建议更注重根据不同年龄、危险因素进行
个体化治疗后综合评估中重度CKD患者降脂治疗推荐GFR15-89mL/min/1.73m2推荐意见证据等级CKD及冠心病等危症，
降LDL-C是主要目标Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐Ⅱa/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退
，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病Ⅱa/C鉴于他汀对病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者
应考虑使用他汀Ⅱa/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗，应使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/
dL)Ⅱa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818终末期糖尿病肾病早期透析指针终末
期糖尿病肾病的透析指征：Ccr下降至20～15ml/min或SCr达442～630μmol／L，应考虑透析Ccr达20ml/min
时开始做瘘，Ccr达15ml/min时开始透析；如有明显尿毒症症状、心衰、难以控制高血压、水钠潴留、严重代谢性酸中毒、胃肠道反应
、高钾血症时，应更早开始透析对老年及消瘦患者肾功能指标应以Ccr为准小结—个体化综合治疗糖尿病肾病的治疗根本在于对“血糖”的控制早
期强化降糖治疗可带来心血管获益——“遗赠效应”晚期糖尿病患者指标达标需个体化：高龄病史大于10年合并心脑血管疾病糖尿病肾病频发低
血糖不宜勉强达标，应遵循稳妥、逐步的降糖、降压策略糖尿病肾病国际注册临床研究现状27项RCT研究药物类别盐皮质激素受体拮抗剂—7
项降糖药物—3项氯沙坦钾—2项植物提取物—2项抗氧化剂—4项影响内皮、血管、凝血的药物—3项其他病因治疗药物—4项秋水仙碱—2项
总结糖尿病肾病的全球发病率逐年增高，已成为导致CKD和终末期肾衰的首要原因重视DM合并蛋白尿患者的诊断和筛查，肾活检病理是确诊
DN的金标准，也是DKD诊治方案的基础，需把握好肾穿刺指征内质网应激和内皮细胞功能紊乱在DN的发病和进展中发挥重要作用，探索DN发
病新机制和敏感的生物学标志物，寻找DN有效的干预靶点，是推动DN诊治进展的关键建立DN早期筛查、长期随访的诊疗体系；内分泌科与肾科
医生的沟通与交流，多学科合作谢谢糖尿病相关CKD已超过已超过肾小球肾炎相关慢性肾脏病，成为中国CKD的首要病因，灰白色和深灰
色片图数据显示的是糖尿病和CKD的发病率随时间变化的情况，从图中可以看出，糖尿病发病率从2011年后逐年增加，CKD发病率变化不大
，糖尿病发病率的增加，导致了糖尿病相关CKD(灰白色折线图)超过了肾小球肾炎相关CKD(黑色图)，成为我国CKD的首要病因5Cl
inTher.2009Nov;31(11):2608-17.Antidiabeticmedicationuseand
prevalenceofchronickidneydiseaseamongpatientswithtype2d
iabetesmellitusintheUnitedStates.KoroCE,LeeBH,BowlinSJ.
AbstractOBJECTIVES:Theaimsofthisstudyweretoestimatethepr
oportionofpatientswithtype2diabetesmellitus(DM)intheUn
itedStateswithdifferentstagesofchronickidneydisease(CKD)
andtodescribeglycemiccontrolandantidiabeticdruguseamong
them.METHODS:UsingdatafromtheFourthNationalHealthandNutr
itionExaminationSurvey(NHANESIV)fortheyears1999through2
004,weperformedacross-sectionalanalysisofpatientswithtyp
e2DMaged>or=20yearsatthetimeofthesurveyinterview.CKD
stageswerecategorizedaccordingtotheclassificationsysteme
stablishedbytheNationalKidneyFoundationKidneyDiseaseOutco
mesQualityInitiative.Anti-diabeticmedicationuseamongthese
patientswasdescribedusingself-reportedsurveyresponsesaswe
llassurveymedicationfiles.RESULTS:Atotalof1462patientswi
thtype2DMwereincludedintheanalysis.Menandwomenconstit
uted48.3%and51.7%ofthestudysample,respectively;15.6%rec
eivedaDMdiagnosis<2yearsago,and36.2%receivedtheirdiagn
osis>10yearsago.CKDwaspresentin39.7%ofpatientswithDM.
Mean(SE)glycosylatedhemoglobinwaslowerinmoreadvancedCKD
stages,fromstage1(8.35%[0.23%])tocombinedstages4and5
(6.63%[0.15%]).Basedonthemedicationfiledata,theproportio
nofpatientswithCKDusing1antidiabeticmedicationwashigher
asCKDprogressed,from36.3%atstage1to62.9%atstages4an
d5(P=0.007).Byself-report,theproportionofpatientswith
CKDusinginsulinalonewas6.7%atstage1and38.8%atstages4
and5(P<0.001).Theproportionofpatientsusingoralantidia
beticagentsalonewas69.0%atstage1and43.4%atstages4and
5(P<0.001).CONCLUSIONS:Ourresultsindicatethat39.7%ofadu
ltpatientswithtype2DMintheUnitedStateshadsomedegreeo
fCKD,asmeasuredinNHANESIVfortheyears1999through2004.
Thisfindingreinforcestheneedtoscreenpatientswithtype2D
MforCKDandtopreventthecascadeofeventsleadingtonephrop
athybyimplementingadequateglycemicandbloodpressurecontrol
s,especiallyintheearlystagesofCKD.Ourdataalsoreinforce
theneedfordevelopingmoreoralantidiabetictherapiesforpat
ientswithadvancedCKDandtype2DM,becausetreatmentoptions
forthisgrouparelimited.UKPDS10年的研究后随访显示微血管事件风险下降持续存在，并出现心肌梗死和全因死亡相对风险的下降。537Diabetologia.1989Apr;32(4):219-26.Albuminuriareflectswidespreadvasculardamage.TheStenohypothesis.DeckertT,Feldt-RasmussenB,Borch-JohnsenK,JensenT,Kofoed-EnevoldsenA.StenoMemorialHospital,Gentofte,Denmark.AlbuminuriainType1(insulin-dependent)diabetesisnotonlyanindicationofrenaldisease,butanew,independentrisk-markerofproliferativeretinopathyandmacroangiopathy.Thecoincidenceofgeneralisedvasculardysfunctionandalbuminuria,advancedmesangialexpansion,proliferativeretinopathy,andseveremacroangiopathysuggestsacommoncauseofalbuminuriaandthesevererenalandextrarenalcomplicationsassociatedwithit.Enzymesinvolvedinthemetabolismofanioniccomponentsoftheextracellularmatrix(e.g.heparansulphateproteoglycan)vulnerabletohyperglycaemia,seemtoconstitutetheprimarycauseofalbuminuriaandtheassociatedcomplications.Geneticpolymorphismofsuchenzymesispossiblythemainreasonforvariationinsusceptibility. |
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