甲亢热点关注特殊人群甲亢管理主要内容0102儿童甲亢管理妊娠甲亢管理一项多中心、横断面回顾性研究评估TSAb与儿童GD的临床相关性促甲状腺激
素刺激抗体与儿童Graves病的临床相关性：一项多中心研究研究对象：来自欧美7个医学中心308名儿童的422份血样，GD儿童157
名，对照组儿童101名（包括其他甲状腺和非甲状腺自身免疫性疾病）和50名健康儿童。研究终点：TSAb水平。TSAb=促甲状腺激素刺
激抗体；GD=Graves病DianaT,etal．JClinEndocrinolMetab.2014,99(5
):1648-55.未治疗和接受治疗的GD患儿TSAb值均显著高于对照组P<0.001P=0.0003TSAb（SRR,%）切点未
治疗的GDN=82接受治疗的GDN=75桥本甲状腺炎N=37非自身免疫性甲亢N=91型糖尿病N=50幼年特发性关节炎N=5健康儿童
N=50SRR:本研究样本中TSAb观察值与正常TSAb参考值比，用百分比表示，SRR值≥140%视为阳性本图采用散点图形式描述了
各组所有个体TSAb的SRR值分布。未治疗的GD患儿TSAb值显著高于接受治疗（服用MMI2-7年）的GD患儿（P=0.0003
），2组GD患儿的SRR中位值均>140%，且显著高于对照组（P<0.001）。表明TSAb阳性可作为GD的预测指标。Diana
T,BrownRS,BossowskiA，etal．JClinEndocrinolMetab.2014,99
(5):1648-55.合并GO的甲亢患儿TSAb水平显著高于仅累及甲状腺的GD甲亢患儿P<0.001TSAb（中位SRR,%）n
=54n=62SRR：本研究样本中TSAb观察值与正常TSAb参考值比，用百分比表示，SRR值≥140%视为阳性。DianaT
,BrownRS,BossowskiA，etal．JClinEndocrinolMetab.2014,99(5
):1648-55.MMI治疗3年后，单纯GD和合并GO的GD患儿TSAb水平分别下降69%和20%P<0.001TSAb水平下降
幅度（%）n=54n=62GD患儿接受MMI中位治疗时间为3年（2-7年），MMI初始剂量为0.5mg/kg/d（0.3-0.6m
g），维持剂量为0.2mg/kg/d（0.1-0.3mg）。DianaT,BrownRS,BossowskiA，eta
l．JClinEndocrinolMetab.2014,99(5):1648-55.日本真实世界数据：46.2％GD患儿
经长期ATD治疗可达到缓解持续ATD治疗GD患儿结局（n=723）累计缓解率(%)疗程(年)<2<4<6<8<10<12<14<
16<18<20≥20累计缓解例数67178250281303319327329330331334累计缓解率(%)9.324.6
34.638.941.944.145.245.545.645.846.2占总缓解例数的%20.153.374.984.190.79
5.597.998.598.899.1100ATD疗程(年)回顾分析1138例GD患儿（中位年龄16岁）ATD治疗情况，随访中位数
10.8年。665例非脱落的ATD治疗GD患儿中17.7%应用PTU，82.3%应用MMI，服药中位时间为3.8年.病人数(723
)(628)(427)(259)(121)(23)OhyeH,etal.Thyroid.2014Feb;24(2):2
00-7.日本真实世界数据：91.6%不良事件发生在ATD治疗的前3个月91.6%不良事件发生在ATD治疗的前3个月，PTU相关不
良事件占晚发性不良事件的7/8MMI的总体不良事件事件发生率为21.4%，PTU为18.8%PTU发生肝损和ANCA阳性血管炎的比
例高于MMI≤3个月4-6个月7-12个月不良反应发生率(%)13-24个月≥25个月P＜0.01发生率（%）回顾分析1138例G
D患儿（中位年龄16岁）ATD治疗情况，随访中位数10.8年。723例持续服用ATD，服药中位时间为3.8年。OhyeH,et
al.Thyroid.2014Feb;24(2):200-7.法国前瞻性队列研究提示：GD儿童如无严重不良反应，可考虑较长
期ATD治疗2016年ATA指南提出：研究数据支持儿童长期ATD治疗也是合理的，只要无不良反应发生。估计累积发生率(%)缓解根治
性治疗继续ATD治疗年法国一项前瞻性队列研究评估154名GD新诊儿童接受ATD长期治疗的疗效，中位数随访10.4年。缓解定义：停用
ATD后至少18个月甲功维持正常结果显示，使用延长的ATD治疗，GD患儿4年，6年，8年和10年随访后缓解率分别为20％，37％，
45％和49％，且不良反应发生率较低LégerJ,etal.JClinEndocrinolMetab.2012J
an;97(1):110-9.儿童和成人接受全甲状腺切除术治疗GD结局的比较儿童(<18岁)和成人接受全甲状腺切除术治疗GD结局的
比较目的方法由高容量手术组进行连续100例GD患者(32名儿童，68名成人)甲状腺全切术治疗的队列研究BreuerCK,et
al.IntJPediatrEndocrinol.2013Jan25;2013(1):1.儿童GD手术更具挑战性成人
儿童P值例数6832需要输注钙例数160.004候返神经损伤010.32血肿200.46癌症1210.01甲状腺质量(g)
/体重(kg)0.670.940.05?手术时间1:372:090.001?术后住院天数1.031.410.004?临床低钙血症比
成人更常见技术上更具挑战性，需更长手术时间，住院天数更长儿童的主要并发症包括疾病复发、永久性甲状旁腺功能减退、复发性喉神经损伤或颈
血肿无法区分。BreuerCK,etal.IntJPediatrEndocrinol.2013Jan25;20
13(1):1.小结血清TSAb水平可作为诊断儿童GD敏感、特异的生物标志物TSAb与GD病情严重程度相关：合并GO的甲亢患儿T
SAb水平显著高于仅累及甲状腺的GD甲亢患儿回顾性研究显示，接近50%的GD患儿经长期ATD治疗可达到缓解相比成人，GD儿童接受全
甲状腺切除术更具挑战性DianaT,BrownRS,BossowskiA，etal．JClinEndocrinol
Metab.2014,99(5):1648-55.主要内容0102儿童甲亢管理妊娠甲亢管理研究发现：ATD相关的胎儿缺陷高风
险发生在妊娠6-10周心室间隔缺损胆管闭锁泪道狭窄先天性喉突胆管闭锁MMI相关缺陷:耳前窦和囊肿面颈部畸形PTU相关缺陷:MMI及
PTU相关缺陷:肾积水非MMI/PTU相关缺陷:睾丸缺陷融合阴唇肢体畸形睑裂脱位髋妊娠周数13名妊娠女性将MMI转换为PTU，出生
发现有新生儿缺陷，箭头为将MMI转换为PTU的妊娠周数及药物或非药物相关缺陷，结果提示缺陷发生高风险是在妊娠6-10周，这是器官形
成的主要时期6th4th2nd8th10th妊娠开始MMI=他巴唑;PTU＝丙基硫氧嘧啶LaurbergPandAnde
rsenSL.EurJEndocrinol.2014Jul;171(1):R13-20.妊娠6周前是停药最佳时机胚胎可
能死亡胚胎可能发生畸形(如心脏畸形)胎儿功能性紊乱(如智力缺陷)何时停用ATD治疗？先天性畸形发生风险增加对致畸最敏感时期出生妊娠
周数012345器官系统生长发育期0251040末次月经第一天受精妊娠试验阳性>99%器官形成期妊娠周数回顾妊娠早期ATD暴露与
新生儿形成缺陷相关性92项研究，结果提示妊娠6~10周是器官形成期，是致畸高风险时期，6周前是停用ATD的最佳时期MMI=他巴唑;
PTU＝丙基硫氧嘧啶LaurbergPandAndersenSL.EurJEndocrinol.2014Ju
l;171(1):R13-20.2016ATA指南对Graves病甲亢患者妊娠推荐先控制好甲亢，为怀孕做好准备ATA对妊娠前Gra
ves病甲亢应用MMI控制良好，期望妊娠的患者做出如下推荐：妊娠前接受根治手术准备怀孕前转换为PTU一旦确定怀孕停止所有治疗，每周
监测甲功和患者甲亢症状耐受性直到胎儿器官形成一旦确定怀孕尽快转变为PTU《甲状腺功能亢进和其他原因导致的甲状腺毒症诊断和管理指南》
RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.我国指南建议在准备妊娠前控制
好甲亢已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕,131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。MMI=甲巯咪唑;PTU
=丙硫氧嘧啶;T1=孕早期中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志.2012;15(7):385-403
.目前缺乏孕前和孕期甲亢干预对妊娠结局和子代影响的研究Interventionsforhyperthyroidismpre-
pregnancyandduringpregnancy(Review)EarlR,etal.CochraneDa
tabaseSystRev.2013Nov19;11:CD008633.总结对于儿童和妊娠甲亢研究进展显示：血清TSAb
水平可作为诊断儿童GD敏感、特异的生物标志物，且与病情严重程度相关接近50%的GD患儿经长期ATD治疗可达到缓解GD儿童接受全甲状
腺切除术相比成人更具挑战性回顾性研究显示，为降低ATD相关胎儿缺陷风险，妊娠6周前是停药最佳时机，鉴于此，最好在准备妊娠前控制好甲
亢目前缺乏孕前和孕期甲亢干预对妊娠结局和子代影响的研究谢谢！回顾分析日本东京Ito医院1138例GD患儿（诊断时中位年龄16岁，
3-18岁）ATD治疗情况，随访中位数10.8年。所有患者接受ATD治疗，特别是甲巯基咪唑和丙基硫氧嘧啶。大多数初始剂量是：MMI
30mg/d，PTU300mg/d。其他初始剂量依开始治疗时甲状腺激素水平确定。ATD剂量按滴定方案依次减量，甲功正常者维持小
剂量治疗至少6个月，TSH受体抗体和TSH刺激阻断性抗体在正常范围内或稍高于时停药。缓解定义：停止ATD治疗后甲功维持正常1年以上
，随访期间无复发。723例患者继续ATD方案，271例转为外科干预或者放射性碘治疗，144例退出研究。在继续ATD方案的723例患
者中，639例患者后来停药，服药中位时间为3.8年（范围0.3-24.8年），84例患者继续服药。在639例患者中有334例（46
.2%）达到了缓解，247例（34.2%）复发，58例（8%）推出研究。继续ATD治疗到5年的患者总缓解率增加。研究人员没有找到缓
解的明显预测因子。甲巯基咪唑的总体不良事件事件发生率为21.4%，丙基硫氧嘧啶为18.8%。未发现致命性不良事件。绝大多数（91.
6%）不良事件发生在ATD治疗的前3个月，2.7%发生在治疗2年后。丙基硫氧嘧啶相关的不良事件占晚发性不良事件的7/8。回顾分析日
本东京Ito医院1138例GD患儿（诊断时中位年龄16岁，3-18岁）ATD治疗情况，随访中位数10.8年。所有患者接受ATD治疗
，特别是甲巯基咪唑和丙基硫氧嘧啶。大多数初始剂量是：MMI30mg/d，PTU300mg/d。其他初始剂量依开始治疗时甲状腺激
素水平确定。ATD剂量按滴定方案依次减量，甲功正常者维持小剂量治疗至少6个月，TSH受体抗体和TSH刺激阻断性抗体在正常范围内或稍
高于时停药。缓解定义：停止ATD治疗后甲功维持正常1年以上，随访期间无复发。723例患者继续ATD方案，271例转为外科干预或者放
射性碘治疗，144例退出研究。在继续ATD方案的723例患者中，639例患者后来停药，服药中位时间为3.8年（范围0.3-24.8
年），84例患者继续服药。在639例患者中有334例（46.2%）达到了缓解，247例（34.2%）复发，58例（8%）推出研究。
继续ATD治疗到5年的患者总缓解率增加。研究人员没有找到缓解的明显预测因子。甲巯基咪唑的总体不良事件事件发生率为21.4%，丙基硫
氧嘧啶为18.8%。未发现致命性不良事件。绝大多数（91.6%）不良事件发生在ATD治疗的前3个月，2.7%发生在治疗2年后。丙基
硫氧嘧啶相关的不良事件占晚发性不良事件的7/8。Context:Drug-basedtherapyisusuallyth
einitialtreatmentforGraves’disease(GD)hyperthyroidisminch
ildren,butthereissomedebateabouttreatmentduration.Objecti
ve:Ourobjectivewastoassesstheeffectoflong-termcarbimazo
letherapyonGDremissioninchildrenanditsdeterminants.Designa
ndSetting:Thiswasanobservationalprospectivemulticenterfol
low-upcohortstudy.Participants:Participantsincluded154child
rennewlydiagnosedwithGDbetween1997and2002.Theintentionw
astotreatpatientswiththreeconsecutivecoursesofcarbimazol
e,eachlasting2yr.Definitivetreatmentwasperformedincases
ofpoorcompliancewithantithyroiddrug(ATD)treatment,thyrotox
icosisrelapse,ormajoradverseeffectsofATDtreatment.MainOu
tcomeMeasure:Themainoutcomemeasurewasremissionforatleas
t18monthsafterthecompletionofeachcourseofATDtreatment.R
esults:Themediandurationoffollow-upwas10.4(9.0–12.1)yr.
Overallestimatedremissionrates(95%confidenceinterval)18mo
nthsafterthewithdrawalofATDtreatmentincreasedwithtimeand
were20(13–26),37(29–45),45(35–54),and49(40–57)%after4
,6,8,and10yrfollow-up,respectively.Amultivariatecompetin
griskmodelrevealedanindependentpositiveeffectoflesssever
eformsofhyperthyroidismatdiagnosis[subhazardratioof1for
patientswithfreeT435pmol/litervs.0.4(0.20–0.80)forfree
T435pmol/liter;P0.01]andofthepresenceofotherautoimmun
econditions[subhazardratioof2.23(1.19–4.18);P0.01]onre
missionrateaftermedicaltreatment.Conclusion:Abouthalfthepa
tientsachievedremissionaftercarbimazolediscontinuation,andt
hereseemstobeaplateauintheincidenceofremissionachieved
after8–10yrATDtherapy.(JClinEndocrinolMetab97:110–119,2012)结果：儿童的平均患儿年龄为9.7岁（范围3.4-17.9岁），而44.9岁（范围为18.4-84.2岁）成人。儿童的手术时间（2.18±0.08小时）比成人（1.66±0.03小时）长（p=0.003）。儿科甲状腺标本平均为38.6.0±8.9gm（范围：9-293gm），成年甲状腺标本平均为48.0±6.4gm（范围：6.6-203gm）（p=0.34）。儿童的甲状腺与体重比0.94±0.11gm/kg）大于成年人（0.67±0.8gm/kg）（p=0.05）。在所有患儿中，甲状腺功能状态在手术后消退。没有手术死亡率，复发或永久性甲状旁腺功能减退。暂时性术后低钙血症需要儿童中的钙输注大于成人（6/32对1/68;p=0.004）。暂时性复发性喉神经两名儿童和无成年人出现功能障碍（p=0.32）。术后血肿发生在两个成年人和没有孩子（p=0.46）。儿童的停留时间（1.41±0.12天）比成人（1.03±0.03天）长（p=0.004）。 |
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