甲亢病例讨论--甲亢性肝损害新诊Graves病合并甲亢肝损害患者的治疗患者基本信息及现病史年龄：女性别：42岁主诉：心慌、手抖、多汗1月，发
现肝功能异常1周。现病史：1月前无明显诱因出现明显心慌、手抖、多汗，1周前就诊于某医院，发现甲状腺功能亢进症(考虑为Graves病
)。同时发现肝功能异常：谷丙转氨酶125U/L?(0~40U/L)谷草转氨酶108U/L?(0~40U/L)碱性磷酸
酶292U/L?(40~128U/L)总胆红素29.6μmol/L?(3.4~17.1μmol/L)直接胆红素1
8.3μmol/L?(0~7μmol/L)院外给予护肝药物及普萘洛尔控制心率对症治疗，建议行放射性碘治疗甲亢，患者无法接受此
方案，遂寻求内科保守治疗。病史简介既往史：无病毒性和自身免疫性肝炎史，否认传染病史、手术、外伤史。家族史：其父有高血压病，糖尿病2
0余年。个人史：无烟酒嗜好。其他无特殊。体格检查一般情况：身高：165cm；体重：50kg；体温：36.7℃；脉搏：
97次/分；呼吸：22次/分；血压：120/60mmHg查体：神清，体位自动，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，皮肤多处抓痕，部分
已结痂，浅表淋巴结未及肿大。手颤，颈软，无突眼，甲状腺I°肿大，左侧可闻及血管杂音，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率律
齐，第一心音亢进，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。其他：无特殊。实验室检查项目结果血常规WBC3.60x109
/L?HGB105.0g/L?HCT0.29L/LMCV73.0fl?MCH23.93pg?
PLT92.0x109/L?NEUT%75%尿、粪常规正常肝功能ALT108U/L?AST90U/L?TB27
.6μmol/L?IBLB18.3μmol/L?ALP289U/L?肾功能BUN2.09mmol/L
Cr39.3μmol/L乙肝六项均阴性电解质正常甲状腺功能FT314.66pmol/L?FT436.77pmol/
L?TSH0.02μIU/ml?甲状腺相关抗体TPOAb53.03IU/ml?TgAb38.52IU/ml
?TRAb阴性其他Hcy12.80μmol/L?TC2.22mmol/L?HDL-C0.64mmol/L
?影像学等辅助检查常规检查：肝胆脾胰及子宫附件彩超：未见明显异常甲状腺检查：甲状腺B超：左侧叶切面大小为3.95×0.93×1.7
0cm，右侧叶切面大小为4.25×1.37×1.65cm，峡部厚0.24cm。甲状腺内光点分布不均匀，回声稍增粗增强，未见局限性异
常回声。患者特点小结青年女性，无明显诱因发病，甲状腺I°肿大，甲功指标提示甲亢，考虑为Graves病。伴甲亢血象改变，白细胞总数及
血小板轻度减低。伴肝功能异常，肝酶超过正常上限约2倍。否认病毒性和自身免疫性肝炎史。患者拒绝院外放射性碘治疗甲亢，希望寻求内科保守
治疗。临床思考该患者的进一步诊断？甲亢性肝损害?甲亢伴病毒性肝炎?药物性肝损害？抗甲状腺药物引起?Q1甲亢性肝损害的定义甲状腺功能
亢进症（简称甲亢）是内分泌系统的多发病、常见病，可累及全身多个器官，以心血管及神经系统多见，但亦可累及肝脏，引起肝肿大、肝功能异常
，甚至发生黄疸、肝硬化等，统称为甲亢性肝损害。吴作艳,王炳元.中国实用内科杂志.2002;22(5):311-2.国内外研究数据显
示，甲亢性肝损害的发生率接近40％美国一项单中心回顾性队列研究，纳入2002-2016年≥18岁的1,514例甲状腺毒症患者，发现
6个月内任何肝生化检查异常总发生率为39％1中国一项单中心研究，对1,268例甲亢患者进行分析，其中503例合并甲亢性肝损害，发生
率为39.7%239.7%1.LinTY,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2017Feb15
.doi:10.1111/cen.13312.[Epubaheadofprint];2.张晓霞.标记免疫分析与
临床,2004;11(3):145-147.甲亢患者发生肝功能异常的危险因素预测肝生化指标异常的Cox回归模型比值比95%
CIP值TSH(≤0.02mIU/Lvs＞0.02mIU/L)1.421.19-1.68<0.0001年龄(增加10岁)
0.960.91-1.000.0555性别(女性vs男性)0.480.40-0.57<0.0001人种亚洲0.890.69
-1.150.3602白人或高加索人参考值——黑人或非洲裔美国人1.631.25-2.120.0003其他0.830.63-
1.090.1798种族西班牙参考值——非西班牙或拉丁美洲0.590.47-0.73<0.0001其他0.620.43-0.
910.0136美国一项单中心回顾性队列研究，纳入2002-2016年≥18岁的1,514例甲状腺毒症患者，评估其严重程度的风险因
素和阈值发展异常肝脏生化测试诊断新的甲状腺毒症。LinTY,etal.ClinEndocrinol(Oxf).201
7Feb15.doi:10.1111/cen.13312.[Epubaheadofprint]多种机制导致甲亢性
肝损害肝脏转化代谢负担直接毒性作用血流未相应增加肝细胞耗氧量肝细胞缺氧缺血肝糖原分解甲状腺素营养物质消耗代谢率肝脏自身保护功能蛋白
质、维生素肝脏能量代谢障碍胃肠道吸收功能失调营养物质吸收减少肝损害甲亢性心脏病肝静脉淤血应激肝损害并发感染或自身免疫反应吴作艳,王
炳元.中国实用内科杂志.2002;22(5):311-2.甲亢性肝损害临床表现重者出现黄疸，肝功能明显异常：瘙痒，尿黄，球结膜、全
身皮肤黄染，肝脾肿大，ALT明显升高等轻者多为轻度消化障碍：厌油、纳差、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大，肝区压痛或叩击痛也可
无肝损害症状，只表现为甲亢症状ALT=丙氨酸转氨酶吴作艳,王炳元.中国实用内科杂志.2002;22(5):311-2.甲亢性肝损
害的诊断标准甲亢诊断成立肝功能检查具备右表1项或以上者：甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常排除其他原因引起的肝损害项目结果1丙氨酸
转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)2碱性磷酸酶(ALP)3谷氨酰转移酶(GGT)4总胆红素(TB)或/和直接胆红素
(DB)5总蛋白(TP)或/和白蛋白(ALB)白蛋白/球蛋白(A/G)<1.156肝脏肿大需要与哪些甲亢合并的肝脏疾病鉴
别呢？吴作艳,王炳元.中国实用内科杂志.2002;22(5):311-2.与甲亢伴病毒性肝炎的鉴别甲亢伴肝炎甲亢性肝损害病史可出现
在甲亢病程任何时期，多有较明显流行病史长期未正规治疗甲亢，或病情严重甲亢严重程度无关有关消化系统食欲不振、厌油等肝炎症状明显不明显
肝炎感染标记物阳性阴性抗甲状腺治疗无明显好转逐渐好转重要鉴别依据吴作艳,王炳元.中国实用内科杂志.2002;22(5):311-2
.与甲亢伴药物性肝损害(ATD)的鉴别抗甲状腺药物(ATD)所致的肝损害通常用排除法，即：临床实验室检查有肝损害的证据。用药与肝损
害的时序性，即肝损害发生在用药之后。无病毒肝炎感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。无慢性肝病证据。未同时使用其他已知肝毒性药物。停药
后肝功能好转或恢复。病理显示肝小叶内单核细胞、淋巴细胞炎性浸润。重复使用相同的药物可再次引起肝损害。ATD引起的肝损害多见于用药后
3个月内PTU所致的肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主，表现为转氨酶升高MMI所致的肝损害以肝细胞和(或)胆小管淤胆为主，表现为胆红
素升高吴作艳,王炳元.中国实用内科杂志.2002;22(5):311-2.患者具体情况分析及诊断年轻女性，甲状腺I°肿大，甲状腺功
能指标提示甲状腺功能亢进——甲亢诊断明确。该患者无肝炎病史，乙肝六项均为阴性，肝脏超声检查无异常，无急慢性肝炎表现——排除甲亢伴
肝炎。该患者自发病以来未曾应用抗甲状腺药物，近期也无其他肝毒性药物史——排除药物性(包括ATD)肝损害。故该患者诊断为：甲状腺功能
亢进症甲亢性肝损害临床思考该患者为新发甲亢，同时合并甲亢性肝损害，对于两种疾病同时合并的情况，其治疗原则是什么？有哪些注意事项？Q
2甲亢伴甲亢性肝损害的治疗原则及注意事项治疗原则：以控制甲亢为主，同时辅以保肝治疗。甲亢性肝损害如诊断及时，治疗积极，预后良好，多
数于3个月内恢复正常。.注意事项：结合患者具体情况，甲亢治疗以药物为主。对硫脲类有禁忌症的病人可选用放射性碘治疗及(或)手术治疗。
停用一切损伤肝脏的药物。积极预防和治疗甲亢合并症如心功能不全、感染、甲亢危象等。护肝治疗，充分休息，加强营养，选用维生素、氨基酸、
能量合剂等。吴作艳,王炳元.中国实用内科杂志.2002;22(5):311-2.临床思考该患者甲亢的治疗应如何选择？药物？手术？还
是放射性碘？Q32016ATA指南推荐ATD治疗的适应症2016ATA《甲状腺功能亢进症和其它原因引起的甲状腺毒症的诊断与管理
》缓解可能性高的患者（特别是女性，轻度甲亢，甲状腺轻度肿大，TRAb阴性或低滴度的患者）妊娠年老体弱者合并严重心、肝、肾疾病不能耐
受手术者预期生命有限或不能遵循放射安全守则者接受过手术或有颈部照射史的患者无法由高手术量甲状腺外科医生进行手术者中到重度活动性Gr
aves眼病者该患者符合第1条适应症，但合并甲亢性肝损害，而ATD治疗可能引起肝酶升高，在这种情况下使用ATD治疗是否会加重肝损害
？ATD=抗甲状腺药物；TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素RossDS,etal.Thyroid.2016
Oct;26(10):1343-1421.2016ATA指南指出：目前无证据显示原有肝脏疾病增加ATD不良反应风险2016AT
A《甲状腺功能亢进症和其它原因引起的甲状腺毒症的诊断与管理》肝酶不正常在甲亢患者中很常见，目前无证据显示原有的肝脏疾病增加ATD不
良反应风险。肝脏转氨酶升高5倍以上时需谨慎考虑起始ATD治疗。RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;
26(10):1343-1421.2016ATA指南推荐外科手术的适应症2016ATA《甲状腺功能亢进症和其它原因引起的甲状腺
毒症的诊断与管理》计划6个月内妊娠(若选择放射碘治疗可能甲状腺激素不能恢复正常者)有压迫症状或重度甲状腺肿大(≥80g)相对较低的
放射性碘摄取率证实或怀疑甲状腺癌(如：可疑或不明确的细胞学表现)无功能或低功能的大结节，合并甲状旁腺功能亢进需手术TRAb异常升高
，有中到重度活动性Graves眼病.该患者甲状腺轻度肿大，不适合手术治疗。TRAb=促甲状腺受体抗体RossDS,etal.
Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.2016ATA指南推荐放射碘治疗的适应症2016ATA
《甲状腺功能亢进症和其它原因引起的甲状腺毒症的诊断与管理》计划妊娠(期待接受放射碘治疗达6个月以上且甲功正常时怀孕)手术风险较高曾
经接受过手术或颈部经受过外照射无法行甲状腺大部分切除术ATDs治疗禁忌或ATDs治疗效果不佳合并低钾周期性麻痹、右心功能衰竭、肺动
脉高压、充血性心力衰竭.该患者的意愿是不接受放射碘治疗。ATDs=抗甲状腺药物RossDS,etal.Thyroid.2
016Oct;26(10):1343-1421.患者甲亢的治疗选择考虑给予患者ATD治疗的理由：甲亢性肝损害的治疗原则以控制甲亢
为主目前无证据显示原有的肝脏疾病增加ATD不良反应风险1肝脏转氨酶升高5倍以上时才需谨慎考虑起始ATD治疗1结合患者的意愿，希望内
科保守治疗1.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.临床思考那么，
为患者选择哪种ATD治疗甲亢更合适？甲巯咪唑（MMI）？丙基硫氧嘧啶（PTU）?Q4MMI与PTU不同的药理作用MMIPTU抑制激
素合成1是是抑制T4转换为T31否是达到正常血清激素水平的时间12~4h10~15h临床作用时间140h12~24h半衰
期14~6h1~2h结合白蛋白1低高患者依从性1更好更差甲状旁腺存储1主要次要副作用2是否存在剂量依赖性是否皮疹、白细胞减
少两药发生情况相似粒细胞缺乏症两药发生几率相等(0.3%)，且存在交叉反应肝中毒胆汁淤积性肝病中毒性肝病ANCA阳性血管
炎(罕见)少多(急性肾功异常、关节炎、皮肤溃疡等)两类药物引起的肝损害类型不同MMI停药后可恢复PTU严重性更高ANCA=抗中性粒
细胞胞浆抗体1.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118
(10):678-84.;2.2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志.2007;46(10)876-8
82.ATD药物都会不同程度的发生肝损害，但MMI发生率更低MMIPTU成人严重肝中毒01/10000成人肝功能上升至正常上限2
倍以上6.6%26.9%儿童肝中毒01/2000肝功能轻度升高0.02%0.08%51,000例患者中肝移植比例0%9.4%肝功能
异常升高出现时间几天至几个月几天至几个月AkmalAandKungJ.ExpertOpinDrugSaf.201
4Oct;13(10):1397-406.PTU因严重肝脏不良反应而被警告FDA不良反应监测系统发现PTU导致严重肝损害32例
患者的年龄特征和转归1恢复22.8%肝移植22.7%恢复30%儿童31.25%成人68.7%肝移植60%成人(n=22)儿童(n=
10)FDA建议2：对甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受者，才可选择使用PTU死亡54.5%死亡10%1.AkmalAand
KungJ.ExpertOpinDrugSaf.2014Oct;13(10)1397-406.;2.Rivkee
sSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010;95(7):3260-7.治疗方案
：护肝治标、控制甲亢为本治疗原则：该患者甲亢性肝损害的主因为甲亢所致，故采用控制甲亢为主，同时辅以保肝治疗的方案。基于上述询证证据
提示，具体治疗方案：甲亢治疗：甲巯咪唑。起始剂量5mg/天，每周监测肝功能，每周加量5mg，加至15mg/天护肝治疗：护肝胶囊4
粒potid。对症治疗：酒石酸美托洛尔25mgpobid。监测肝功能及药物调整：每周随访肝功能，每月随访甲功，当甲功恢
复到正常水平、肝酶水平恢复正常后，MMI逐步减量、停保肝药。进行MMI规范治疗时，需密切关注肝功及甲功变化维持治疗(日剂量)1初
始治疗(日剂量)12~6周3个月1~2年起始通常依疾病严重程度：20~40mg，1~2次2.5~10mg，建议每天1次在早餐后服
用病情严重患者，剂量可以适当增加依病情逐步调整剂量减量时大约2-4周减药一次维持减量注注肝功能受损者，给药剂量尽可能低，并进行严密
监测该患者需每周随访肝功能需定期监测甲功，肝功能变化每隔4~6周监测FT3、FT4及TSH2。疗程：通常6月~2年。从统计学看，延
长疗程可使缓解率增加1FT3=游离三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺激素;TSH=促甲状腺激素;MMI=甲巯咪唑1.赛治?中
国说明书(2016年版).;2.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.
2016Oct;17(15):2005-17.患者治疗1-2周后首次复诊结果时间AST(U/L)ALT(U/L)TB(μm
ol/L)IBLB(μmol/L)ALP(U/L)T3(pmol/L)T4(pmol/L)首诊9010827.618.328914
.6636.771周10010526.9192902周1069924.413.925512.3535.69临床思考该患者肝酶指标不
降反有轻度升高，应采取什么措施？是否需要立刻停药？是否需要将MMI减量？维持原方案，继续随访？Q5患者病情分析该患者肝酶指标在应用
MMI和保肝治疗1~2周不降，但也没有明显升高，只是轻微波动。无证据提示患者存在ATD致肝功能受损。甲亢治疗有效，甲亢症状缓解。2
016ATA指南建议：肝脏转氨酶升高5倍以上时需谨慎考虑起始ATD治疗1。因此，可以维持原方案继续治疗，密切观察肝功能变化。1.
RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.治疗3-4周后复诊结果时间A
ST(U/L)ALT(U/L)TB(μmol/L)IBLB(μmol/L)ALP(U/L)T3(pmol/L)T4(pmol/L
)首诊9010827.618.328914.6636.771周10010526.9192902周1069924.413.92551
2.3535.693周757920.712.82174周605519.98.816911.4732.18.患者肝功能逐渐好转，甲功
也趋于好转。临床思考该患者治疗比较顺利，但遇到在用药初期肝功能指标迅速增高至5倍以上的情况，该采取什么措施？是否需要立刻停药？是否
需要将MMI减量？维持原方案，继续随访？Q6ATD致肝功能严重受损的治疗停药肝损害的治疗全身支持疗法及保肝治疗。短期应用激素，其依
据是可能存在的免疫或变态反应。急性肝衰竭有肝移植成功者的报道。显著性肝损害停药后多数病人肝功能恢复；少数由于停药太晚或肝损害过重，
病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。甲亢的治疗β受体阻制剂改善甲亢症状。因ATDs药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物。手
术或放射性碘治疗，以放射性碘治疗为首选。AkmalAandKungJ.ExpertOpinDrugSaf.201
4Oct;13(10):1397-406.研究显示：既往使用MMI对放射碘治疗无影响2011年ATA指南2：放射碘治疗前使用PT
U会增加甲状腺的辐射抵抗。2016年ATA指南3：MMI在131I治疗前停用。年长或存心血管疾病患者，131I治疗后3~7天重新
使用MMI是值得考虑的。入选61例未接受治疗的Graves甲亢患者随机接受131I单独治疗或131I+赛治?30mg/日预治
疗(131I在停用赛治?后4天进行)，监测血清TSH、T4、FT4以评估疗效。结果表明：之前使用MMI治疗后行放射性碘治疗的患者，
与直接行放射性碘治疗的患者相比，累积治愈率没有降低(P=0.628)11.AndradeVA,etal.JClinEn
docrinolMetab.2001;86(8):3488-93.;2.BahnRS,etal.Thyroid.2
011;21(6):593-646.;3.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-
1421.病例启示甲亢是内分泌科常见疾病，多数患者接受ATD等治疗后，能达到症状缓解，甚至治愈。甲亢引起的肝损害主要指Graves
病对肝脏的损害。Graves病可累及包括肝脏在内的全身多个器官，引起肝肿大，肝功能异常甚至发生黄疸、肝硬化等，统称为甲亢性肝损害。
甲亢性肝损害的治疗重点在于控制甲亢为本，同时予以还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等护肝及营养支持治标。.MMI作为Graves病甲亢治疗
的首选用药能够快速起效，恢复甲功患者比例高；用药简便，每日一次，依从性好；MMI不良反应少，总发生率低于PTU，在肝衰竭发生率方面
具有明显的安全性优势。赛治?：甲亢药物治疗品质之选赛治?已在全球35个国家上市德国品质，欧盟GMP认证国内唯一进口甲巯咪唑强效抑
制，快速达标先进的工艺，严格的质控标准2001年在中国上市历史悠久品质精良赛治?方便有效经济之选赛治?成为第一批被列入仿制药参比
制剂目录的原研药品。赛治?获得国家发改委单独定价，医保目录甲类药品，经济之选。每日一次服用方便，提高患者依从性，使长期坚持甲亢药物
治疗成为可能。赛治?在药品批间、片间上的差异都均优于国产仿制品。赛治?说明书(2016年版)谢谢！1月前患者无明显诱因出现明显心
慌、手抖、多汗，1周前就诊于某医院，发现甲状腺功能亢进症（考虑为Graves病）。同时发现肝功能异常：谷丙转氨酶125U/L?
(0~40U/L)，谷草转氨酶108U/L?(0~40U/L)，碱性磷酸酶292U/L?(40~128U/L)，总胆红素29
.6μmol/L?(3.4~17.1μmol/L)，直接胆红素18.3μmol/L?(0~7μmol/L)。外院给予护肝药物及
普萘洛尔口服控制心率对症治疗，建议患者行放射碘治疗甲亢。患者无法接受此方案，遂寻求内科保守治疗。无烟酒嗜好，初潮年龄13岁，经
期6~7天，末次月经：2017年2月25日，5-7/30-35天。孕1产1。双肾区无叩击痛，四肢活动可，双下肢无水肿，生理反射
存在，病理反射未引出。其它系统无阳性体征。Hcy为同型半胱氨酸甲亢伴肝炎与甲亢所致肝损害有以下几点区别(1)与甲亢严重程度无关。(
2)消化系统食欲不振、厌油等肝炎症状明显。(3)肝炎感染标记物阳性。(4)抗甲状腺治疗无效等。抗甲状腺药物性肝损害的诊断通常用排除
法，即：(1)临床实验室检查有肝损害的证据。(2)用药与肝损害的时序性，即肝损害在用药之后发生。(3)无肝炎病毒感染的血清学证据或
自身免疫性肝炎。(4)无慢性肝病的证据。(5)未同时使用其他已知肝毒性药物。(6)停药后肝功能好转或恢复。(7)病理显示肝小叶内单
核细胞、淋巴细胞炎性浸润。(8)重复使用相同的药物可再次引起肝损害。通常认为抗甲状腺药物引起的肝损坏多见于用药后3个月内，PTU
所致的肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主，而MMI肝损害以肝内淤胆为主，即肝细胞和(或)胆小管淤胆，前者主要表现为转氨酶的升高，
后者主要表现为胆红素升高。目的：评估甲状腺毒症严重程度的风险因素和阈值发展异常肝脏生化测试诊断新的甲状腺毒症。设计：单中心回顾性队
列研究。2002-2016年间，在大型学术城市美国医疗中心接受医疗护理的≥18岁的患者。入选人群：血清促甲状腺素（TSH）浓度<0
.3mIU/L或甲状腺毒症中的ICD-9代码，3个月内升高总或游离血清三碘甲腺原氨酸（T3）或甲状腺素（T4）浓度，在甲状
腺毒症6个月内可用的肝脏生化测试。?所评估的生化肝测试是血清天冬氨酸转氨酶（AST），丙氨酸氨基转移酶（ALT），碱性磷酸酶（AP
），γ-谷氨酰转移酶（GGT），总胆红素和结合胆红素浓度。结果：在1514例受试者的队列中，甲状腺毒症6个月内任何生化肝检查异常的
总发生率为39％。?初始血清TSH浓度<0.02mIU/L，男性和非裔美国人种族在诊断新发未经治疗的甲状腺中毒后6个月内是异常血
清肝脏生化测试的重要预测因子。结论：在未经治疗的甲状腺中毒的诊断后6个月内发生异常血清肝脏生化测试结果的危险因素为TSH浓度<0.
02mIU/L，男性和非裔美国人种族。长期过多的甲状腺素的转化代谢增加肝脏负担，同时可能会直接对肝脏产生毒性作用。甲亢高代谢状态
下，肝细胞耗氧量增加而肝血流却未相应增加，从而导致肝细胞缺氧缺血。肝脏能量代谢的障碍，甲亢时体内各种代谢率增高，营养物质消耗增多，
肝脏糖原分解增加，蛋白质、维生素的缺乏，加之病人胃肠道吸收功能失调，营养物质吸收减少，使营养补充不足而造成缺乏，使得肝脏自身的保护
功能降低。甲亢性心脏病时的充血性心力衰竭引起肝静脉淤血，加重肝损伤。其他：甲亢患者并发感染，应激状态下均对肝脏产生不利的影响，或由
于自身免疫反应而致肝损伤。甲亢性肝损害临床症状较轻微，多表现为轻度的消化障碍，如厌油、纳差、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大，查
体发现肝区压痛或叩击痛；也可以无肝损害症状，只表现为甲亢症状。严重者可出现黄疸，如瘙痒，尿黄，球结膜、全身皮肤黄染，肝脾肿大，肝功
明显异常，丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高等抗甲状腺药物性肝损害的诊断通常用排除法，即：(1)临床实验室检查有肝损害的证据。(2)用药与肝损害的时序性，即肝损害在用药之后发生。(3)无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。(4)无慢性肝病的证据。(5)未同时使用其他已知肝毒性药物。(6)停药后肝功能好转或恢复。(7)病理显示肝小叶内单核细胞、淋巴细胞炎性浸润。(8)重复使用相同的药物可再次引起肝损害。通常认为抗甲状腺药物引起的肝损坏多见于用药后3个月内，PTU所致的肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主，而MMI肝损害以肝内淤胆为主，即肝细胞和(或)胆小管淤胆，前者主要表现为转氨酶的升高，后者主要表现为胆红素升高。适应症：计划在6个月内妊娠的女性（如果选择放射碘治疗可能甲状腺激素不能恢复正常者）具有压迫症状或重度甲状腺肿大(≥80g)患者相对较低的放射性碘摄取率证实或怀疑甲状腺癌的患者（例如：可疑的或不明确的细胞学表现）无功能的或低功能的大结节，合并甲状旁腺功能亢进需要手术的TRAb异常升高，患有中到重度活动性Graves眼病的患者绝对禁忌：伴严重心肺疾病、癌症晚期、或其他消耗性疾病相对禁忌：妊娠适应症：计划妊娠的女性（期待接受放射碘治疗达6个月以上且甲状腺功能正常时怀孕）手术风险较高的患者曾经接受过手术或颈部经受过外照射的患者无法行甲状腺大部分切除术的患者ATD治疗禁忌或ATD治疗效果不佳的患者合并有低钾周麻、右心功能衰竭、肺动脉高压、充血性心力衰竭也是RAI治疗的合适对象禁忌症：妊娠，哺乳，合并或怀疑合并甲状腺癌，缺乏对放射性治疗安全指南依从性的个体，以及在4-6个月内计划妊娠的女性虽然该患者拒绝放射碘治疗，但应用MMI可以随时进行放射碘治疗，是患者应用的MMI的有利点 |
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