大学医学医科中医中药《中药学》教学课件第三章泻下药【概念】凡能引起腹泻，或润滑大肠，促进排便的药物称泻下药。【作用特点】泻下药为沉
降之品，主归大肠经。共同的功效是泻下通便，也就是药物使大便通畅，次数增多，质地变稀，从而使积滞、水饮等有害物质得以排除，脾胃运化
功能恢复正常；又可借泻下作用，利于邪热下泄，以清导实热或导热下行，起到“上病治下，釜底抽薪”的作用。少数泻下药有解毒，攻逐瘀血的作
用。使用泻下药治疗疾病的方法称“下法”。【适应范围】泻下药主要用治大便不通，胃肠停滞或实热内结，热结便秘，或寒犯胃肠，冷积便秘
，或水饮内停，胸腹积水，或瘀血阻滞，经闭癥瘕等里实之证。泻下药分别对现代临床称谓的习惯性便秘、痔疮便秘、急腹症、肠梗阻、肠粘连、
急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等有一定的治疗作用，部分药物用治肝硬化、肾炎、晚期血吸虫腹水及渗出性胸膜炎、狂躁型精神分裂症、癫痫，亦取
得了良好的治疗效果。【分类】由于药物作用强弱及适应症的不同，泻下药可以分为攻下药、润下药、峻下逐水药三类。【配伍】1.里实兼
表邪者，当先解表后攻里，必要时可与解表药同用，表里双解，以免表邪内陷；2.里实而正虚者，应与补益药同用，攻补兼施，使攻邪而不伤正
；3.常配伍行气药，以增强泻下导滞的作用；4.若属热积者配清热药，属寒积者配温里药。【使用注意】1.攻下药、峻下逐水药，作用
峻猛，或具有毒性，易伤正气及脾胃，故年老体虚、脾胃虚弱者当慎用；2.妇女胎前产后及月经期应当忌用。3.应用作用较强的泻下药时，
当奏效即止，切勿过剂，以免损伤胃气。4.应用作用峻猛而有毒性的泻下药时，一定要严格炮制法度，控制用量，避免中毒现象发生，确保用药
安全。第一节攻下药本类药物药性多属苦寒，苦能泄降，寒能清热，故有泻热通便的功能。主治实热积滞，燥屎坚结，热结便秘，部分攻下药还可
配合温里药或温下药，用治寒结胃肠，冷积便秘。其中清热泻火作用较强的又看用治外感热病，高热神昏；火热上攻，头痛目赤，咽喉肿痛；火毒
炽盛，疮疡肿痛；血热妄行，吐血衄血，不论有无便秘均可使用攻下药，以清热泻火，消除实热，导热下行，从而起到“上病治下”、“釜底抽薪”
的治疗作用。对于湿热下痢，里急后重或食积泻痢，泻痢不爽，使用苦寒攻下药可以除湿热，消除积滞，荡涤胃肠，去除病因，则泻痢腹痛自止，
这就是中医常说的“通因通用”的治疗方法。还有对于肠道寄生虫病，本类药物与驱虫药同用，可促进虫体排出体外。另外，根据中医六腑“
以通为用”的基本理论，目前临床常以攻下药为主，配伍清热解毒药、活血化瘀药等，治疗急腹症，并取得了良好效果，为攻下药开辟了新的临床用
途。急腹症：以急性腹痛为主要特征的腹腔病证之总称。证见发病后出现腹痛、腹胀、呕吐及大小便异常、寒热出汗等。具有炎症、梗阻、穿孔、
出血、瘀血及机能障碍等病理性证候。中西医结合医学家认为急腹症包括有：急性腹膜炎与腹腔脓肿、上消化道出血、急性肠梗阻、急性阑尾炎、
胆道系统感染与胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、腹部闭合性损伤及子宫外孕等。内毒素血症也可用通里攻下、荡涤肠胃、使肠道细菌和内毒素
等排出体外，减少内毒素吸收，降低循环内毒素诱发肠道内毒素等移位及由此而引起的继发反应。血中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液
，会引起发热、出血、器官损坏等，死亡率极高，严重创伤、感染、癌症等都可能引发。掌握大黄、芒硝；了解番泻叶、芦荟大黄【药材
来源】为蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄、药用大黄的根及根茎。掌叶大黄和唐古特大黄药材称北大黄，主产于青海、甘肃等地。药
用大黄药材称南大黄，主产于四川。于秋末茎叶枯萎或次春发芽前采挖。除去须根，刮去外皮切块干燥，生用，亦可酒炒，酒蒸，炒炭用。掌叶大
黄【药性】苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。【功效】泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄。【药性特点】大黄苦寒沉降
，善荡涤肠胃，峻下实热，推陈致新，通利水谷，安和五脏，直降下行，走而不守，有斩关夺门之功，为治疗积滞便秘的要药；主入阳明经，攻积导
滞，泻热通便，尤适用于实热积滞停留肠胃所致的阳明腑实证。大黄苦而偏降、寒能清热解毒，既入气分、又入血分，可借沉降通便作用使上炎的
火邪热毒得以下泄，有泻火凉血解毒之功，故常用于血热妄行之吐血、衄血，及火邪上炎所致的目赤、咽痛、牙龈肿痛和痈疮肿毒，外用还能清热，
消肿块，疗烫伤，治水火烫伤烧烫外伤等证。大黄直达下焦、深入血分，下瘀血、破癥瘕积聚，无坚不摧，故能治瘀血经闭、癥瘕积聚、跌打损伤
等瘀血阻滞引起的多种病证。《本草纲目》曰其“主治下痢赤白，里急后重”。大黄泻热通便，利大小肠，导痰湿火热之邪外出，故多种湿热病证
如胃肠湿热的下痢不爽、肝胆湿热的黄疸和湿热壅滞、饮留肠间。【临床应用】泻下攻积——实热积滞便秘。阳明腑实证，如大承气汤里实正
虚，如黄龙汤热结津伤，如增液承气汤冷积便秘，如温脾汤清热泻火血热吐衄，目赤咽肿。配黄连、黄芩等凉血解毒痈肿疔
疮，肠痈腹痛。烧烫伤。逐瘀通经——瘀血经闭，如桃核承气汤产后瘀阻，如下瘀血汤跌打损伤。如复原活血汤利湿退黄——湿热痢疾，黄疸
尿赤，淋证，水肿。如茵陈蒿汤，八正散大黄【用法用量】煎服，3～15g；用于泻下不宜久煎，或用开水泡服。外用适量。【使用注意】本品
为峻烈攻下之品，易伤正气，如非实证，不宜妄用；本品苦寒，易伤胃气，脾胃虚弱者慎用；其性沉降，且善活血祛瘀，故妇女怀孕、月经期、哺乳
期应忌用。【用药鉴别】生大黄泻下力强，久煎则泻下力减弱。酒制大黄泻下力较弱，活血作用较好，宜用于瘀血证。大黄炭则多用于出血证。大
黄所含蒽醌类成分有致癌的副作用，为治疗量的100倍。含大黄的成药800多种。对大黄的利弊评价要持慎重的态度。芒硝【药材来源】
为含有硫酸钠的天然矿物，经加工精制而成的结晶体。主含水硫酸钠(Na2S04?10H2O)。主产于河北、河南、山东、江苏、安徽等地
。将天然产品用热水溶解，滤过，放冷析出结晶，通称“皮硝”。沉于下层如板状，为朴硝；结于中间层呈柱状，为马牙硝。再取萝卜洗净切片
，置锅内加水与皮硝共煮，取上层液，放冷析出结晶，即芒硝。芒硝经风化失去结晶水而成白色粉末称玄明粉(元明粉)。玄明粉芒硝【药性】咸
、苦，寒。归胃、大肠经。【药性特点】芒硝咸苦寒，其性降泄，有泻热通便，润燥软坚，荡涤胃肠，去除燥屎的功效，适用于肠胃实热积滞，大
便燥结，甚则谵语发狂之证，常与大黄相须为用，以增强泻下热结作用。芒硝外用能清火消肿，治痈肿疮毒，痔疮肿痛，乳痈初起，肠痈，丹毒等
。其精制品元明粉多配制眼药水及口腔外用药，用治目赤肿痛，口舌生疮，为五官科常用药。【功效】泻下通便，润燥软坚，清火消肿。肠痈腹痛实
热积滞腹满胀痛大便燥结乳痈痔疮肿痛咽喉口疮目赤肿痛【用法用量】10～15g，冲入药汁内或开水溶化后服。外用适量。【使用注意】
孕妇及哺乳期妇女忌用或慎用。无实热者，年老体弱所致的便秘，不宜用。不宜与硫磺、三棱同用。芒硝与大黄：芒硝与大黄，均为作用较强的
泻下药，均具有泻下通便作用，主治实热积滞，大便秘结；二药外用又能清热消肿，治痈疮肿毒。大黄：苦寒，与其他药物配伍后，可用于多种便
秘证；同时，又能清热泻火、解毒、止血、活血祛瘀、清泄湿热，故又治温热病高热神昏，热结便秘，血热出血证、火邪上炎病证、瘀血证及湿热黄
疸、淋证等。芒硝：咸苦寒，泻热通便之中，又长于润燥软坚，主治实热积滞，大便燥结证；其外用善治咽喉肿痛、口疮、目赤等。番泻叶【
药材来源】为豆科植物狭叶番泻和尖叶番泻的干燥小叶。【药性】甘、苦，寒。归大肠经。【功效】泻热行滞，通便，利水。【药性特点】番泻叶
苦寒，其性降泄而不峻，既能泻下导滞，又能清导实热。治热结便秘，腹满胀痛者。亦适用于习惯性便秘或老人便秘，多小剂量单用泡服，以缓泻通
便。通过通畅大便，通导大肠、清除胃内宿食，治疗消化不良、脘闷腹胀。还能泻下行水消胀，治腹水肿胀，二便不利者，可单用泡服，或与牵牛
子、大腹皮等同用，以增强泻下之功。【应用】1．热结积滞，便秘腹痛。2．水肿胀满。【用法用量】煎服，2～6g，后下，或开水泡服
。【使用注意】妇女哺乳期、月经期及孕妇忌用。芦荟【药材来源】为百合科多年生常绿肉质植物库拉索芦荟,及好望角芦荟的液汁经浓缩的
干燥物。前者主产于非洲北部及南美洲的西印度群岛，我国云南、广东、广西等地有栽培，药材称“老芦荟”，质量较好。后者主产于非洲南部地
区，药材称“新芦荟”。全年可采，割取植物的叶片，收集流出的汁液，置锅内熬成稠膏，倾入容器，冷却凝固，即得。芦荟药材芦荟【药性】苦
，寒。归肝、胃、大肠经。【功效】泻下通便，清肝泻火，杀虫疗疳。【药性特点】芦荟大苦大寒，性沉降下行，能清胃肠之热而泻热通便，为峻
下之品，又能清肝火，除烦热，可用于胃肠积热、热结便秘，兼见心、肝火旺，烦躁失眠之证。芦荟苦寒入肝经，清肝热、泻肝火、镇肝风，又有
除烦定惊之功，可用于肝经火盛而便秘溲赤、头晕头痛、烦躁易怒、惊风癫痫等。还可杀虫，为杀虫疗疳之要药，常用于虫积腹痛及面色萎黄、形
瘦体弱的小儿疳积证。【临床应用】泻下通便——热结便秘，如更衣丸清肝泻火——惊痫抽搐，如当归龙荟丸杀虫疗疳——小儿疳积，如肥儿丸杀虫
止痒——癣疮芦荟【用法用量】入丸散服，2～5g。外用适量。【使用注意】脾胃虚弱，食少便溏及孕妇忌用。第二节润下药本类药物多为
植物种子或种仁，富含油脂，可滑利大肠，润燥通便，具有缓泻作用，有的润下药兼有滋补作用。故可适用于老年、体虚、久病、产后等所致的津
枯阴虚血亏肠燥便秘者。了解火麻仁、郁李仁火麻仁【药材来源】为桑科草本植物大麻的成熟种子。火麻仁大麻【药性】甘，平。归脾、胃、大
肠经。【功效】润肠通便。【应用】肠燥便秘。火麻仁甘平，质润多脂，能润肠通便，且又兼有滋养补虚作用，常用于老人、产妇及体弱津血不
足的肠燥便秘之症，常与当归、桃仁等同用。若阳明热结，大便燥硬难解者，亦常与大黄、枳实、杏仁等同用。【用法用量】煎服，10～15
g。郁李仁【药材来源】为蔷薇科灌木欧李、郁李或长柄扁桃的成熟种子。郁李仁欧李【药性】辛、苦、甘，平。归脾、大肠、小肠经。【功效
】润肠通便，下气利水。【应用】1．津枯肠燥，食积气滞，腹胀便秘。“专治大肠气滞，燥涩不通”。郁李仁味辛苦，质润多脂，润肠通便作用
类似火麻仁，且润中兼可行大肠之气滞，多用于肠燥便秘而有大肠气滞之证，如五仁丸。2．水肿，脚气浮肿，小便不利。可与茯苓、白术、陈皮
、槟榔等同用。【用法用量】煎服，6～10g。【使用注意】妇女慎用。松子仁【药材来源】为松科常绿大乔木红松等的种仁。松子仁味甘
性温，质润气香，入肠可润燥滑肠，入肺可润肺止咳；临床主要用于肠燥便秘证和肺燥干咳证。第三节峻下逐水药本类药物攻逐峻猛，能引
起剧烈的腹泻，使大量水分从大便排出体外，其中有的药物又兼有利尿作用，因能通利二便，显示了较强的逐水消肿作用，故可用治升降失常，水液
代谢障碍所致水肿胀满，痰饮积聚，二便不通，邪实而正气未虚的病证。唯本类药物多毒性剧烈，故必须严格注意使用剂量，配伍规律，炮制工艺
，使用方法等，以确保用药安全。熟悉甘遂、巴豆；了解大戟、芫花、商陆、牵牛子甘遂【药材来源】为大戟科多年生草本植物甘遂的干燥
块根。甘遂甘遂大戟【药材来源】大戟科多年生草本植物大戟的根。大戟大戟芫花【药材来源】为瑞香科植物芫花的干燥花蕾。芫花甘遂
、大戟、芫花苦寒有毒，均能通利二便，泻水逐饮，为药性毒烈、泄降力猛、峻下之品。三药常相同用，治疗水肿胀满，痰饮积聚，二便不通的
实证。甘遂逐水之力最强，大戟次之，芫花又次之。古人还有“甘遂泻经隧之水湿，大戟泻脏腑之水湿，芫花泻胸肺之水饮”的说法，是指其作用
强弱有别而言。芫花又以祛痰止咳见长。三药外用还均有攻毒散结疗疮之效。药力甘遂最雄，毒性芫花最烈，攻毒消肿以大戟最盛。芫花性温，外
用又可杀虫疗癣，常用于头疮、顽癣。三者均有毒，均不宜与甘草同用；内服时，多醋制，可降低其毒性。商陆【药材来源】为商陆科植物商
陆或垂序商陆的根。药材商陆商陆牵牛子【药材来源】为旋花科植物裂叶牵牛或圆叶牵牛的干燥成熟种子。裂叶牵牛牵牛子圆叶牵牛商陆
、牵牛子二药均属峻下药，味苦性寒而偏降泄，功善逐水，均能泻下逐水，同可用于水肿胀满，痰饮喘满，二便不通等。牵牛子毒性较商陆小。
商陆：外用有消肿散结作用，用治痈肿疮毒。内服毒性较大。牵牛子：入肺经走气道而能逐痰饮止咳喘；还有去积杀虫作用，用治虫积腹痛。巴
豆【药材来源】为大戟科乔木植物巴豆的成熟种子。巴豆巴豆【药性】辛，热；有大毒。归胃、大肠经。【功效】峻下冷积，逐水退肿，祛痰利
咽，外用蚀疮。【应用】1．寒积便秘。2．小儿乳食停积。3.腹水臌胀，二便不通。4．喉风，喉痹。5.痈肿脓成未溃，疥
癣恶疮，疣痣。【用法用量】入丸散服，每次0.1～0.3g。大多数制成巴豆霜用，以减低毒性。外用适量。【使用注意】孕妇及体弱者忌用。
不宜与牵牛子同用。巴豆仁、巴豆油与巴豆霜：巴豆仁是以生巴豆去皮取净仁；巴豆油即巴豆中所含油脂成分；巴豆霜取巴豆仁碾碎，用多层
吸油纸包裹加热微烘后，压榨除去大部分油脂所得。三者均有导泻作用，在含油量相同时，其作用强度按油、仁、霜依次递减。巴豆制霜后，有毒
成分毒蛋白可除去，又可以去掉大量脂肪油，缓和了峻泻作用。巴豆油及仁均有溶血作用，而制霜后无。故临床多用巴豆霜，但形证俱实，欲急下寒
积、攻痰逐水时可用巴豆仁，要严格控制剂量。生巴豆有大毒，泻下猛烈，具有拔毒医疮的作用，很少直接用药，多外用于恶疮疥癣。巴豆霜毒
性降低，泻下作用缓和，具有温肠通便，化滞破癥，逐水消肿的作用。可用于寒湿滞积，癥瘕积聚，大腹水肿，痰涎壅塞等。巴豆与大黄两药均有
峻下通便的作用。大黄：性味苦寒，适用于实热积滞；另还有泻火解毒、凉血止血、活血祛瘀之功，可治火毒炽盛的目赤牙痛口疮、血热吐衄、痈
肿疮疡及血瘀经闭等。巴豆：性味辛热、有大毒，适用于寒积便秘急症；尚能逐水退肿、祛痰利咽，可用于实邪所致的水肿臌胀以及痰涎壅盛的寒
实结胸证；外用还有蚀腐肉、疗疮毒作用，以促进破溃排脓治恶疮。千金子【药材来源】大戟科二年生草本植物续随子的成熟种子。续随子千金
子千金子辛温有毒，为峻下逐水退肿之品，适用于水肿胀满、二便不通的实证。还能破血消癥，用治瘀血经闭，癥瘕积聚。此外还有攻毒杀虫的
作用，用治顽癣、恶疮，毒蛇咬伤。【便秘】治以泻下通便，或补虚通便法1.热结便秘：多由实热积滞所致，症见不恶寒，反恶热，潮热，谵语
，矢气频转，大便不通，手足濈然汗出，腹满按之硬，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥烈，脉沉实。治宜峻下热结，泻热通肠。常用大黄苦寒泻热，祛瘀通
便，荡涤肠胃邪热积滞，合以芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便，两者相须为用，则峻下热结之力增强。临床还常配宽肠行气，化滞除满的厚朴及消积导
滞，下气除痞的枳实同用，可调畅气机，以增强大黄、芒硝泻下实热积滞的作用。代表方如大承气汤。2.冷积便秘：多由阴寒内结，凝滞胃肠所
致，症见脘腹冷痛，大便秘结，手足厥逆，脉弦紧。治宜温里散寒，通便止痛。常用大黄通下大便，攻积导滞，配合温里药附子、细辛以温中散寒，
解散寒凝。且大黄配辛温大热的附子、细辛同用，可监制其寒，而存走泄之性，三味协力，共成温散寒凝，苦辛通降之剂，是治疗寒实积滞，大便秘
结的有效配伍。代表方如大黄附子汤。3.气滞便秘：多由腑气郁滞，通降失常所致，症见大便干结，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷。嗳气频作
，食少纳呆，舌苔薄腻，脉弦。治宜顺气导滞。常用木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。代表方如六磨汤。4.食积便
秘：多由饮食停滞所致，症见脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，大便秘结舌苔厚腻，脉滑。治宜消食导滞。常用大黄、枳实、神曲消食导滞，
配以黄芩、黄连、泽泻清热化湿，白术、茯苓健脾和胃。尚可加莱菔子、槟榔以助消食理气。代表方如枳实导滞丸。5.肠燥便秘：多由肠燥津亏
所致，症见大便干结，小便短赤，身热口干，舌红苔黄，脉滑数。治宜润肠通便。常用质润多脂的麻子仁、杏仁，白蜜润燥通便，配以大黄、枳实、厚朴通腑泄热，芍药养阴合营。代表方如麻子仁丸。6.气虚便秘：多由气虚不行，大肠传导无力所致，症见粪质并不干燥，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出，汗出气短，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。治宜补气润肠。常用黄芪补脾肺之气，合以火麻仁、白蜜润肠通便，陈皮理气。代表方如黄芪汤。7.血虚便秘：多由产后阴血亏虚，大肠不荣所致，症见大便干结，面色无华，心悸气短，失眠多梦，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。治宜养血润燥。常用当归、生地滋阴养血，合以火麻仁、桃仁润肠通便，枳壳引气下行。代表方如润肠丸。8.阳虚便秘：多由素体虚弱，阳气不足所致，症见大便干或不干，排出困难，小便清长，四肢不温，腹中冷痛，得热则减，舌淡苔白，脉沉迟。治宜温阳通便。常用肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便，配以当归养血润肠，升麻、泽泻升清降浊，枳壳宽肠下气。代表方如济川煎。 |
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