ACEI和ARB类药物的临床应用主讲人：缓激肽P物质脑腓肽无活性碎片胃促胰酶组织蛋白酶G弹性酶CAGEtPA紧张肽血管紧张素原
血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ肾素血管紧张素1－7ACE其他AT受体AT2受体AT1受体AT1拮抗剂ARBACEI和ARB
作用机理对比肽链内切酶ACEBKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽AT(1-7)受体交感神经血管扩张抗
增殖凋亡血管完整性PAI-1……血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌去甲肾上腺素抑制循环和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制
激肽酶使缓激肽降解减少。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制：降压作用明确，具有良好的靶器官保护和心血管事件预防作用对糖、
脂代谢无不良影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药物特点：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI临床应用指南：JNC7
2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚颈动脉动脉硬化代谢综合症心房颤动（复发）
糖尿病非糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防中风复发心力衰竭心肌梗死后左室功能障碍非糖尿病
肾病1型糖尿病肾病蛋白尿（一）ACEI用于高血压患者：适应证：Ⅰ类适应证：控制血压（A）适用于以下高血压人群：（1）合并
左室肥厚及既往心肌梗死的患者（2）合并左室功能不全的患者（3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者（4）
合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。(A)----《高血压合理用药指南》（2015）ACEI：用于高血压
：利尿剂?-阻滞剂ACEIARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭?????心肌梗死后???冠心病高危????糖尿病?????慢性肾病
??蛋白尿/微量白蛋白尿??TheJNC7Report（二）ACEI用于心衰的适应证：?是第一类药物证明能降低心衰的死
亡率?是心衰治疗的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)
?是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】~D（难治性心衰需特殊干预者）每一阶段都推荐应用的药物全部阶段A、
B、C、D患者?目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（I
A）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）?所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常
患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用除非有禁忌证或不能耐受（二）ACEI用于心衰的适应证：ACC/AHA心衰指南-
2005（三）ACEI用于STEMI患者：适应证：Ⅰ类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、
大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌
梗死后患者带药出院并长期使用（A）ACEI用于STEMI患者：临床应用问题：尽早口服使用，从小剂量开始ACEI应在发病24
h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）AMI早期24h内不应静脉注射ACEI大多数专家认为，所有AMI后的患
者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用（四）ACEI的肾保护作用：1、降低系统高血
压尿蛋白＜1g/d时，血压应降至130/80mmHg尿蛋白＞1g/d时，血压应降至125/75mmHg。此时，ACEI（或血
管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）应为首选降压药。2、减少尿蛋白排泄一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少尿蛋白30～50
％。糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。3、延缓肾损害进展通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促
进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。——2005《血管紧张素转换酶抑制
剂在肾脏病中正确应用的专家建议》（五）ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或有
使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）Ⅱa类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血
管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用A
CEI可作为一种选择（B）禁忌证：血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。以下情况慎用：（1）血钾
升高到>6.0mmol/l或血肌酐水平显著升高[>265μmol/L(3mg/dl)]应停用ACEI。（2）轻度肾功能不全[≤
265μmol/L(3mg/dl)]或轻度高血钾证（≤6.0mmol/l）或有症状低血压（收缩压<90mmHg）时不是禁忌症
，但需要监测肾功。（4）左室流出道梗阻的患者。不良反应：持续性干咳、低血压、皮疹、长期应用血钾升高，偶见血管神经性水肿等。血管
紧张素转换酶抑制剂（ACEI）继续低血压咳嗽急性肾衰蛋白尿ADR及处理：高钾血症胎儿畸形血管性水肿ADR及处理：咳嗽?
通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，应慎用ACEI。咳嗽较重的患者有时需要
停药，停药后干咳一般在1周内基本消失，并可改用ARB。ADR及处理：低血压?少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或
加量之后。最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。防止方法:①从小剂量开始给药②先停用利尿
剂1～2ｄ,以减少患者对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用ACEI长期治疗。ADR及处理：高钾血症较常见于
慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的患者。ACEI应用后
1周应复查血钾,如血钾≥6.0ｍｍｏｌ/Ｌ,找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用ACEI。?ADR及处理：肾功能恶
化（1）急性肾功能衰竭?急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄
以及移植肾或合用非甾体类抗炎制剂者。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。ADR及处理：肌酐上升过高
（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂剂量,肾功能通常会改善，不需要停用
ＡＣＥ抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症,维持ＡＣＥ抑制剂治疗为宜。）待肌酐正常后再
用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐>265μmol/L患者应用ACEI，尚有争论。（2）
蛋白尿?ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。ADR及处理：血管性水肿?罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心，呕
吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI后几小时内消失。由于可能是致命性的,因此如
临床上一旦疑为血管神经性水肿,患者应终生避免应用所有的ACEI。ADR及处理：胎儿畸形妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引
起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用ACEI
也有可能引起胎儿畸形。ACEI临床应用要点：（1）从小剂量开始，如能耐受，每3~7d将剂量翻倍。达到最大耐受量后，即可长期
维持应用（证据级别1A）?（2）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适
剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A）（3）ACEI一般与β-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(1B)（4）起始
治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。常用各种药物根据化学结构不同分为三类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张
素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）巯基类半衰期经肾代谢%标准给药方案肾功衰时给药卡托普利2h9512.5
~25mg,tid6.25~12.5mg,tid卡托普利：口服迅速吸收，生物利用度约75%。也可静脉注射一小时内达血浆峰值浓度，
起效快，作用时间短。适用于高血压急症食物可使其口服生物利用度减少25%~30%，应在饭前1小时左右用药。可用于儿童高血压和心力衰竭
，1次0.3mg/kg，一日3次。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）羧基类半衰期经肾代谢%标准给药方案肾功衰时给药贝那普利11h8
85~40mg,qd2.5~20mg,qd赖诺普利12h705~40mg,qd2.5~20mg,q
d依那普利11h885~40mg,qd2.5~20mg,qd雷米普利13~17h602.5~10mg,qd
1.25~5mg,qd咪达普利8h2.5~10mg,qd1.25~5mg,qd培哚普利3~10h754
~8mg,qd1~2mg,qd药物名称效能活性成分是否需转化达峰时间是否受食物影响排泄适应症用法用量备注贝那普利强效
长效否1.5h是肾各型血压高10-40mg1-2次/日充血性心力衰竭患者2.5-20mg1次/日依那普利持久是（肝脏酯酶水解）1h
(3-4h)否肾原发高血压初始5-10mg1次/日维持10-20mg最大40mg与利尿剂合用可引起首剂低血压反应（服用利尿剂时应提
前2-3天停用）肾性高血压初始5mg或以下1次/日心力衰竭初始2.5mg根据耐受情况5-20mg1-2次/日赖诺普利缓慢长效否7h
否肾原发性及肾性血压高和充血性心力衰竭5-40mg1次/日，最大1日80mg雷米普利强效长效是（肝代谢）2-4h否（同一时间服用）
肾原发性高血压2.5-10mg1次/日晨服与利尿剂合用可引起首剂低血压反应（服用利尿剂时应提前2-3天停用）1.25-10mg1次
/日非糖尿病肾病急性心肌梗死发作后的2-9天之后出现的心力衰竭1.25-5mg1次/日咪达普利持久否2h否肾原发性血压高和肾实质性
病变血压高5-10mg1次/1日与利尿剂合用可引起首剂低血压反应培哚普利强效长效是（肝转化）1h（3-4h）是（清晨餐前）肾高血压
和充血性心力衰竭4-8mg1次/1日羧基类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）磷酸基类半衰期经肾代谢%标准给药方案肾功衰时给药福辛普
利12h5010~40mg,qd10~40mg,qd福辛普利：为强效、长效ACEI，较卡托普利强3倍。用于高血压，心力衰
竭。肝、肾功能不全者对本药清除无影响。用法：口服，1日1次10~40mg，最大剂量不超过80mg。注意：与利尿剂合用可引起首剂低血
压反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。肝肾功能不全及老年患者不需减量。儿童不推荐使用。作用机制：阻滞组织的血管
紧张素Ⅱ受体亚型AT1更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩、水钠潴留与组织重构作用。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明
确，可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）患者心血管并发症的发生率和高血压心血管事件危险血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
药物特点：降压起效缓慢，但持久而平稳。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效一般不引起刺激干咳，持续治疗依从性高。ARB在高
血压治疗中的作用：ARB的降压效应的发挥是通过双重机制实现的,即通过抑制AII系统中的AT1受体及刺激AT2受体.1.通过与AT
1受体结合,完全阻断AngII的直接收缩血管作用(包括非ACE途径生成的AII),降低外周血管阻力;2.通过激活AT2,可以通过内
皮细胞来源的缓激肽和前列腺素的释放而介导血管扩张剂NO的生成;3.通过抑制醛固酮的分泌,抑制肾小管的水钠的重吸收,使血压下降;4.
通过抑制AII的促血管平滑肌细胞,心肌细胞的增殖作用,防止血管壁增厚和心肌肥厚;5.通过拮抗AII的血管交感神经兴奋的作用,抑制中
枢或外周交感神经系统。ARB在心力衰竭治疗中的应用：1.ARB治疗慢性收缩性心衰是有效的,显著降低心血管病死亡和病残,但是未证
实相当于或是优于ACEI,因此作为心力衰竭的二线药物的地位得到确立.2.ARB可以用于不能耐受ACEI的患者.ARB在肾脏疾病
中的应用：1.血流动力学作用:能扩张出球小动脉>入球小动脉,降低球内高压.2.减少蛋白尿:AngII能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增
加大孔物质的通透性,ARB可以改善肾小球滤过膜选择通透性.3.ARB还可以抑制细胞增殖,肥大,减少肾小球细胞外基质蓄积.4.促进尿
酸的排泄,降低血尿酸水平.流行病学研究提示,血尿酸升高是心衰,冠心病,糖尿病患者心血管事件发生的先兆.ARB和ACEI在肾脏的作用
的比较参数ARBACEI蛋白尿尿酸肾小球滤过率高钾血症血压下降AT2受体刺激缓激肽水平AngII水平ARB在糖尿病中的应用：1
.ARB在糖尿病肾病中,除了降低球内压,改善滤过膜的通透性以外,目前突破性研究显示，血管紧张素Ⅱ本身可造成肾小球足突细胞的形态改变
，促进足突细胞凋亡，使之数量下降（足突细胞越少，蛋白尿就越多）,ARB在糖尿病恰可阻断这一过程，从而改善足突细胞的功能，减少蛋白尿
。2.ARB预防２型糖尿病的可能机制有：改善胰岛血流、增强胰岛素敏感性、减少肝脏胰岛素的清除以及促进脂肪细胞分化。ARB可促进大脂
肪细胞转变为小脂肪细胞，因为小脂肪细胞对胰岛素无抵抗，因此增加了胰岛素受体的数量，从而进一步增加胰岛素的敏感性。2型糖尿病合并高
血压并伴有微量蛋白尿或临床蛋白尿者,应首选ARB类药物治疗;如果一类药物不能耐受,可选择另一类代替。禁忌证：同ACEI不良反应：
晕眩、头痛、高钾血症。罕见的不良反应有首剂直立性低血压、皮疹、腹泻、消化不良、肝功能异常、肌痉挛、肌痛、背痛、失眠、血红蛋白降低、
肾功能损伤、咽炎和鼻塞等。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）常用各种药物根据化学结构不同分为二类血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联苯四
唑类：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）半衰期经肾代谢%经粪便代谢%标准给药方案氯沙坦4-6h356550~100mg/d缬沙
坦7h138780~160mg/d厄贝沙坦12-20h2080150~300mg/d坎地沙坦9-13h33674~16mg
/d血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物名称作用是否在体内活化达峰时间是否受食物影响排泄适应症用法用量备注氯沙坦强效是1h(3-
4h)否粪便原发性高血压和高血压合并肾病50mg1次/日降压的同时能维持肾小球滤过率，增加肾血流量与排钠，减少尿蛋白。还可增加尿酸
、尿素排泄，这一作用为氯沙坦所特有。氯沙坦无剂量依赖性血压下降。缬沙坦平稳持久否2-4h否（同一时间）粪便轻、中度原发性高血压80
mg1次/日最大160mg存在随着剂量增加降压疗效增加的特点，临床治疗高血压时应当关注这种特性。厄贝沙坦平稳持久否1.5-2h否粪
便高血压合并2型糖尿病或肾功能损害150mg1次/日老人初始75mg坎地沙坦平稳持久否3-4h否粪便原发性高血压4-8mg1次/日
最大12mg存在随着剂量增加降压疗效增加的特点，临床治疗高血压时应当关注这种特性。非联苯四唑类：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）半
衰期经肾代谢%经粪便代谢%标准给药方案替米沙坦24h29840~80mg/d依普罗沙坦2-7h1090400~800mg/
d药物名称作用是否在体内活化达峰时间是否受食物影响排泄适应症用法用量备注替米沙坦有效平稳否0.5-1h轻度（3小时后血药浓度一致
）粪便原发性高血压40-80mg1次/日对清晨血压控制较好，早晨服用不仅能够恢复高血压患者的“正常”血压模式，而且降压效果优于氨氯
地平和氯沙坦，特别是在给药间隔的最后４小时，即高血压患者的清晨危险时刻，有更强的保护作用。是唯一同时阻断AT1受体和激动PPARγ
受体ARB。不同ARB在临床研究中的选用证据：小结小结：ACEI在心血管保护方面优于ARB，二者在缓解充血性心力衰竭症状预
防卒中等方面表现突出且疗效接近，但ACEI可显著降低患者全因死亡、心血管死亡和心梗发生率，ARB没有上述作用且可使心梗发生率上升8
%，ACEI和ARB在心血管疾病应用方面均有充分的临床证据，但依据循证研究和指南建议，在心力衰竭及冠心病预防及治疗方面，ACEI证
据更多，目前推荐ARB用于不能耐受ACEI的高危心血管病患者，即为不能耐受ACEI咳嗽时的“替补”药物。在降压方面，ARB优于AC
EI，因其耐受性较好，不引起咳嗽，极少引起血管神经性水肿。谢谢聆听！ACEI和ARB都是通过阻断RAS，产生降压和靶器官保护作
用。RAS系统包括：血管紧张素原、肾素、血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)，在血管紧张素转换酶(ACE)的作用下形成血管紧张素Ⅱ(AngⅡ
)。AngⅡ导致氧化应激、血管收缩、细胞增殖、醛固酮分泌增加，从而造成血压升高、重塑等一系列病理作用。?血管紧张素转换酶抑制剂(A
CEI)抑制ACE，产生降低血压和靶器官保护作用减少AngⅡ的生成。但ACEI不能减少非ACE途径生成的AngⅡ。AngI不仅
可以在ACE的作用下生成AngⅡ，还可以在特异性肽链内切酶的作用下生成Ang-(1-7)。而Ang-(1-7)可被ACE降解为无
活性的多肽。?Ang-(1-7)生成后，作用于其特异性的AT(1-7)受体，引起血管扩张、血压下降、抗增殖，拮抗AngⅡ的不良作用
。ACEI抑制ACE后，使Ang-(1-7)水平升高，强化了Ang-(1-7)对AngⅡ的拮抗作用。ACEI对靶器官的良好保护作
用，不仅得益于其对RAS系统的抑制，同时还得益于其对KKS系统的激活。KKS系统：激肽原在激肽释放酶的作用下生成缓激肽(Brad
ykinin，BK)，BK作用于B2受体，升高NO、前列环素、EDHF(内皮衍生超极化因子)和tPA，引起血管扩张、抗增殖、抗氧化
应激等有利作用，拮抗AngⅡ的不良作用。而ACE则可以将其分解成无活性碎片。因此ACEI在3个环节产生降压和靶器官保护作用:(1
)减少AngⅡ的生成，(2)提高Ang-(1-7)水平，(作用于RAS系统)。(3)减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平(作用于K
KS系统)。ARB主要通过阻断血管紧张素II和受体的结合，产生作用。能够比ACEI更全面阻断血管紧张素II的作用，但不具有缓激肽和
血管紧张素1－7的作用。由此可见ACEI类药物在临床当中的应用越来越广泛。此图是ACEI类药物与其他降压药物的比较，可以看出ACE
I类药物在高血压合并这几类疾病时都是有效的。而其他药物则不是全部有效。注意区别是ACEI导致的咳嗽还是心力衰竭加重所致的咳嗽。对于
后者应该增加剂量而不是停用。少数患者发生低血压，特别是在首剂或加量后，与利尿剂合用时也会发生。?双侧肾动脉窦严重的狭窄使肾小球通
过的血流是必定会减少，为了维持一个稳定的肾血流灌注这样必须提高肾动脉压力来维持而血管紧张素转化酶抑制剂通过对入球小动脉和出球小动
脉的扩张反而降低了肾动脉压力，从而势必会造肾血流灌注的下降这样你会导致肾功能急剧下降这是禁忌的ACEI的目标剂量不根据患者治疗反
应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，化学结构的不同就导致与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的亲和力就不同将其中
羧基类ACEI的组织亲和力较高，而巯基类和磷酸基类ACEI的组织亲和力相对较低。与抑制血浆ACE相比，抑制不同组
织（如血管、肾脏、心脏）中的ACE能更好地发挥ACEI的药理，这也是他具有靶器官保护作用的原因之一。半衰期较短所以应
一日3次给药，对于使用依那普利，贝那普利，雷米普利较大计量的患者，可一日分两次给药，以维持24小时有效作用。心衰的治疗原则是：AC
E抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，就是ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者加用?-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代不能耐受ACE抑制剂的患者可以用ARB取代由图可见ARB累药物在降低尿酸，升高血管紧张素二水平，刺激AT2受体方面都优于ACEI，但是没有升高缓激肽水平的作用。心肌梗死治疗的原则是：绝大多数急性心肌梗死患者需要ACE抑制剂治疗绝大多数心肌梗死后的患者需要ACE抑制剂治疗绝大多数冠心病患者需要ACE抑制剂治疗在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高在心肌梗死后患者中，ARB与ACE抑制剂可能不宜合用替米沙坦的分子结构与过氧化物增殖活化受体（PPARγ）激动剂吡格列酮相似，能部分激动PPARγ，是唯一可同时阻断AT１受体和激动PPARγ受体的ARB。它不仅增加了胰岛素敏感性，还可能改善胰岛素抵抗，但却无噻唑烷二酮类降糖药水钠潴留和致肥胖的副作用，这对代谢综合征和糖尿病患者预防心脑血管病可能具有重要意义。由图可以看出此类药物军具有降压作用，坎地沙坦，氯沙坦和缬沙坦可用于心力衰竭和左心功能不全；厄贝沙坦和氯沙坦可以用于高血压合并2型糖尿病及糖尿病肾病；氯沙坦还可以用于高血压伴左室肥厚的卒中预防；替米沙坦则用于靶器官损害的2型糖尿病，动脉粥样硬化和心血管疾病。 |
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