哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）哮喘临床控制的定义：无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮
喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重2006GINA评估哮喘控制水平：以控制哮
喘临床特征、肺功能为目标的治疗根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制临床特征控制（满足以下所有条件）
部分控制（在任何1周内出现以下1-2项特征）未控制（在任何1周内）白天症状无（≤2次/周）>每周2次出现≥3项
部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要急救治疗/缓解药物治疗的次数无（≤2次/周）>2次/周肺功能（P
EF或FEV1）正常或》正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或个人最佳值80%)急性发作无≥每年1次在任何1周
内出现1次2008GINA基于哮喘临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案治疗级别123452006GI
NA哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种
或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮
质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量IC
S＋缓释茶碱推荐首选用药方案基于哮喘控制的治疗策略控制水平治疗完全控制维持和寻找最低的维持控制的治疗级别部分控制
考虑递增治疗和增加哮喘控制未控制递增治疗直到哮喘控制急性发作治疗急性发作为达到哮喘控制的治疗方案控制：维持并确定最
低控制治疗级别部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制：升级治疗直至达到哮喘控制2006GINA根据哮喘控制水
平调整治疗方案基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘治疗模式200
6GINA容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有
效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小并发症气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、
肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病鉴别诊断一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌
四、变态反应性肺浸润治疗一、治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2．防止哮喘加重3．
尽可能使肺功能维持在接近正常水平4．保持正常活动（包括运动）的能力5．避免哮喘药物的不良反应6．防止发生不可逆的气流受限7
．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率二、哮喘控制的标准1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2．哮喘发作次数减至最
少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂5．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率<20％
7．PEF正常或接近正常8．最少或没有药物不良反应三、治疗原则脱离变应原药物治疗
常用药物治疗(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等
1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少Allergicast
hmaremainsaleadingcauseofmorbidityandmortality,andcurre
ntlyaffects100-150millionindividualsworldwide.Epidemiologic
alstudiesshowthatboththeprevalenceandseverityofasthmaa
reincreasing.Healthcareutilizationandexpenditureisveryhig
h,mostofwhichisaccountedforbythemanagementofmorediffi
cult-to-treatpatients(i.e.thosewithsevereand/orpoorlycont
rolleddisease).2006GINA(Page16)Clinicalcontrolofasthm
aisdefinedas:-No(twiceorless/week)daytimesymptoms-No
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haracteristic：ControlledPartlycontrolled(Anymeasurepresenti
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Twiceormore/weekThreeormorepresentinanyweekLimita
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Twiceormore/weekThreeormorepresentinanyweekLungfunctio
n(PEForFEV1)：Normalornear-normal<80%predictedorperson
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ns：MinimalOneormore/yearOneinanyweekIntreatme
nt-na?vepatientswithpersistentasthma,treatmentshouldbesta
rtatStep2,or,ifverysymptomatic(uncontrolled),atstep3.
Allpatientswithpersistentasthmarequireoneormoreregularc
ontrollermedications(Steps2through5).Step2istheinitial
treatmentformosttreatment-na?vepatientswithpersistentasthm
asymptoms.Ifsymptomsattheinitialconsultationsuggestthat
asthmaispoorlycontrolled,initialtreatmentmaybecommenceda
tstep3.TheschemepresentedinFigureisbaseduponthesepr
inciples,buttherangeandsequenceofmedicationsusedineach
clinicalsettingwillvarydependingonlocalavailability(forc
ostorotherreasons),acceptabilityandpreference.Toinclud
eGINA2006updateguideforstep-upandstep-downdosingaspart
tomaintainasthmacontrolacontinuouscycleof:Assessing
AsthmaControlTreatingtoAchieveControlMonitoringtoMaintai
nControl支气管哮喘（bronchialasthma）杨瑞安二学时第七章呼吸系统疾
病目的要求：掌握支气管哮喘的临床表现，类型，诊断和治疗。熟悉支气管哮喘的病因，病理，鉴别诊断和并发症。讲授主要内容
概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗
由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827概述哮喘:一个全球性的问题全球患者已达3亿发病率
和疾病严重度在上升每年死亡180000患者医疗资源的占用与花费很高GlobalBurdenofAsthma,GI
NA2004支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢
性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，
通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说反复解痉治疗新进展
--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflamm
ation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿
，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗病因和发病机制一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，
亲属患病率高环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染∶如病毒、细菌、寄生虫等
食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动二、发病机制
发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关上皮损伤炎
症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.Guideline
sfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘时的
气道形态学改变气道平滑肌速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)
15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)
数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天病理早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺
气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润
气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维
化急性炎症慢性炎症气道重塑支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多增加炎症细胞数量上皮损伤细胞增殖增加细胞外基质
气道狭窄症状气道高反应性降低气道可逆性哮喘恶化/加重临床表现一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽
常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息
二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现实验室和其它检查
1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析
5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测诊断标准1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理
化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和
体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内
变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断(一)分
期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。
缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上(二)病情严重程度分级哮喘
患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用
药物治疗见表1Allergicasthmaremainsaleadingcauseofmorbidi
tyandmortality,andcurrentlyaffects100-150millionindividua
lsworldwide.Epidemiologicalstudiesshowthatboththeprevalen
ceandseverityofasthmaareincreasing.Healthcareutilization
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ma,treatmentshouldbestartatStep2,or,ifverysymptomatic
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nlocalavailability(forcostorotherreasons),acceptabilitya
ndpreference.ToincludeGINA2006updateguideforstep-upa
ndstep-downdosingasparttomaintainasthmacontrolacontin
uouscycleof:AssessingAsthmaControlTreatingtoAchieveCo
ntrolMonitoringtoMaintainControl粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞
抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大
/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点Asthmaisacomplexd
iseaseinvolvingmanydifferentcellsCurrentthinkingonthepa
thophysiologyofasthmaregardsitasaspecifictypeofinflamma
torycondition,involving,inparticular,mastcells,eosinophils
andTlymphocytes,whichreleaseawiderangeofinflammatoryme
diatorsThesemediatorsactoncellsintheairway,leadingtoc
ontractionofsmoothmuscle,oedemaduetoplasmaleakageandmuc
uspluggingAsthmaisacomplexdiseaseinvolvingmanydi
fferentcellsCurrentthinkingonthepathophysiologyofasthma
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g,inparticular,mastcells,eosinophilsandTlymphocytes,whic
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actoncellsintheairway,leadingtocontractionofsmoothmus
cle,oedemaduetoplasmaleakageandmucusplugging表6哮喘患者
长期治疗方案的选择·吸入糖皮质激素（>1000μgBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1
种以上下列药物：·缓释茶碱·白三烯调节剂·长效口服β2激动剂·口服糖皮质激素第4级重度持续·吸入糖皮质激素（500
～1000μgBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或·吸入糖皮质激素（500～100μgBDP或相当剂量），合用长效口服β2激动
剂，或·吸入大剂量糖皮质激素（>1000μgBDP或相剂量），或·吸入糖皮质激素（500～1000μgBDP或相当剂量），合
用白三烯调节剂·吸入糖皮质激素（200～1000μgBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂第3级中度持续·缓
释茶碱，或·色甘酸钠，或白三烯调节剂·吸入糖皮质激素（≤500μgBDP或相当剂量）第２级轻度持续·不必第
１级间歇发作其它治疗选择每天控制治疗药物严重度表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关
系>500250～500100～250丙酸氟替卡松>800400～800200～400布地
奈德>1000500～1000200～500二丙酸倍氯米松高剂量（μg）中剂量（μg）低剂量（μg）
药物表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃
到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常>30次／min
常有响亮、弥漫>120次／min常有，<60％或<100％<60mmHg>45mmHg≤90％稍事活动
喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mm
Hg91％～95％步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期<100次／min
无，<10mmHg>80％正常<45mmHg>95%气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活
动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH危重
重度中度轻度临床特点表2治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准重度持续重度持续重度
持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇
发作严重度分级中度持续轻度持续间歇发作病人目前症状及肺功能原设定的治疗级别哮喘诊断的治疗期间标准，除了从白天症状、
夜间症状和肺功能三方面考虑外，还要考虑到患者的用药情况哮喘诊断的治疗期间标准，除了从白天症状、夜间症状和肺功能三方面
考虑外，还要考虑到患者的用药情况表1正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP
4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天
需用?2-激动剂发作时影响活动>1次/周但<1次/天<1次/周频繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%>80%预计值变异率20-30%>80%预计值变异率<20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)Slide15? Asthmaseverityisgraded,intheGINAguidelines,accordingtothefrequencyof symptoms,occurrenceofsymptomsatnight,andPEFmeasurements(comparedto predictedvaluesandextentofvariability)beforetreatmentSlide15? Asthmaseverityisgraded,intheGINAguidelines,accordingtothefrequencyof symptoms,occurrenceofsymptomsatnight,andPEFmeasurements(comparedto predictedvaluesandextentofvariability)beforetreatmentAcuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ哮喘的炎症发展过程是一种慢性进行性的病变。哮喘的炎症发展过程是一种慢性进行性的病变。 |
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