外科学
1现代外科学奠基于三大问题的解决：手术疼痛、伤口感染、止血、输血
2无菌术：无菌术是临床医学的一个基本操作规范，是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术包括灭菌、消毒、操作规范及管理制度。
菌：是指杀灭一切活的微生物
消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。
①人体皮肤表面。
②人体鼻咽腔内。
③体内感染灶和胃肠道、气管等
④空气。
⑤手术器械、敷料和其它未消毒或被细菌污染的手术用品。
3应用灭菌的物理方法有高温、紫外线和电离辐射等。用物理的方法（高温等）能把应用于手术区域或伤口的物品上所附带的微生物彻底消灭掉。手术器械和应用物品如手术衣、布单，都可用高温灭菌，紫外线用于室内空气灭菌。
①可在室温处理（冷消毒）
②射线穿透力强，消毒均匀彻底，无有害残留物
③易于集装处理，效果高、可靠性强，便于连续作业
④成本低、处理价格便宜
有些化学品如甲醛、环氧乙烷及戊二醛等也可消灭一切微生物。应用化学方法还可用于某些特殊手术器械的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及手术室的空气消毒，某些药液的蒸气（如甲醛）可渗入纸张、衣料和被服而发挥灭菌作用。
（一）高压蒸气法下排式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室内、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。灭菌器压力104~137.3kPa。温度达121~126。维持30′。能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。
预真空式蒸气~170kPa。132。4~6分钟达到灭菌效果注意事项包裹大小适中。包扎不宜过紧，体积上限40cm×30cm×30cm
包裹排列不宜过密
预置包内、包外灭菌指示纸带（以前同硫磺）粉末溶化为达到标准。
易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用
瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。如同橡皮塞，应插针头排气
已灭菌物品要标明日期，与未灭菌物品分开放置
高压灭菌器由本人负责
高压蒸气灭菌适用对象：同于耐高温的物品。如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。
（二）煮沸法
有未用的煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅也可适用于金属器械、玻璃及橡胶类煮沸100°，持续15~20分钟，一般细菌可杀灭，带芽胞的细菌需煮沸1小时以上并持续15~20分钟高原地区可用压力锅，海拔每增长率高300M，灭菌时间延长2分钟。压力锅的蒸气压一般为127.5kPa，124，10分钟。
注意事项物品必须完全浸泡在沸水中
缝线和橡胶类应于水煮沸后放入，持续10分钟取出
玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免遇骤热而爆裂，玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好。
煮沸器锅盖应盖上，保持沸水温度
灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其它物品，则灭菌时间应重新计算
（三）火烧法
容器内倒入95%酒精少许，点火直接燃烧，同于金属器械
（四）药液浸泡
适用于锐器械，内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械
1．2%中性戊二醛水溶液，消毒时浸泡30分钟，灭菌时间10小时，同于刀片，剪刀，缝针及显微器械的消毒
2．10%甲醛溶夜，浸泡20～30分钟，适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒
3．70%酒精，30分钟，用途与戊二醛相同
4．1：1000苯扎溴铵（新尔）溶液，浸泡30分钟，适用于刀片、剪刀及塑料的消毒
5．1：1000氯已定（洗必泰）溶液，浸泡30分钟
注意事项浸泡前，器械应去污、擦净油脂；消毒物品应全部浸入溶液内；
剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开、管、瓶类物品的内面应浸泡在消毒液内；
使用前，需用灭菌生理盐水将消毒药液冲洗干净。
（五）甲醛蒸气雾蒸法
有蒸格的容器内，在下方放一量杯，每0.01m3加高镜酸10g+40%甲醛4ml，1小时消毒，6～12小时灭菌。
清洁、保管和处理
金属器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处去污；
导管均注意冲洗内腔。
凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疸伤口或乙肝抗原阳性病人，所用物品应尽量选用1次性物品，用后即焚烧，以免交叉感染。金属物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小时。
第二节手术人员和病人手术区域的准备
（一）手术人员的术前准备
1．一般准备换穿清洁拖鞋、衣裤，带好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破损及化脓感染时，不能参加手术。
2．手臂消毒法
肥皂水刷手法
肥皂洗手，再用无菌毛刷蘸浓肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm，两手交替。手指朝上时朝下，清水冲洗，共3遍，约10分钟，无菌毛巾从手到肘擦干。
将手和前臂浸泡在70%酒精中5分钟，到肘上6cm。
用苯扎溴胺代替酒精，刷手时间约5分钟。
洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂。
碘尔康刷手法
肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分钟，清水冲净，用无菌巾擦干，用浸递0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。
灭菌王刷手法
灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王溶液3～5ml，刷手和前臂3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干，再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。
碘附刷手法
肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm2遍，共5分钟，清水冲洗，用无菌纱布擦干，用含0.5%碘附的纱布涂擦手和前壁2遍。
3．穿无菌手术衣和戴手套的方法
穿无菌衣戴无菌手套戴干手套法戴湿手套法
（二）病人手术区的准备
目的是清灭切口处及其周围皮肤上的细菌。
先用2.5%~3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，用70%的酒精涂擦2遍，将碘酊擦净。
用0.5%碘尔康或1：1000苯扎溴铵涂擦2遍。对婴儿面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒，植皮时，供皮区的消毒用70%酒精涂擦2遍
铺无菌单目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染。常用的方法是粘贴无菌塑料薄膜。小手术仅盖一小孔巾。如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。原则是除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。
铺无菌巾的方法
用4块无菌中，每块的一边双折少许，在切口四周各铺一块。通常先铺对侧或铺相对不洁区（如下腹部、肺会阴部），最后铺靠近操作者的一侧。同布中钳在交角处夹住，以防移动。大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台边缘30cm。肢体近端手术要用双层无菌巾将远端包裹，反之亦然。
第三节手术进行中的无菌原则
1手术人员手术中手不能接触背部、腰部以下和肩部以上，这些区域属于有菌地带。手也不能接触手术台边缘以下的布单。
2不可在手术人员的背后传递手术器械及用品，坠落到无菌巾或手术台边缘以外的器械物品，不准拾回再用。
3手套破损或污染应更换。前臂及肘部污染应更换手术衣，布单湿透应加盖干的无菌单。
4同侧手术人员调换位置，应先后退再转身。
5术前清点器械、敷料，术后仔细核对。
6切口边缘应遮盖或贴无菌薄膜。
7作皮肤切口及缝合皮肤前，用70%的酒精再涂擦皮肤1次。
8切开空腔脏器，用纱布垫背保护周围组织。
9参观人员不可太近或站得太高，走动。
10术中不应开窗或用电扇吹向手术台。
第四节手术室的管理
1．先作无菌手术，后作污染或感染手术；
2．手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物；
3．每周大扫除1次；
4．定期进行空气消毒。通常用乳酸消毒法：100m3空间用80%乳酸12ml，加热蒸发后，紧完备门窗30分钟后再打开通风。或用苍术的酒精浸剂代替乳酸烟薰，封闭4小时；
5．绿脓杆菌感染手术后，先用乳酸空气消毒，扫除后，用1：1000苯扎溴铵揩洗室内物品，开窗通风1小时
6．破伤风、气性坏疸术后，用40%甲醛消毒手术室；
7．HbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性病人术后，地面或手术台可撒布0.1%次氧酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭，或用5%碘附清拭。
8．紫外线消毒手术室空气。
9．患急性感染性疾病者不得进入手术室。
10．凡进入手术室人员，须换上手术室清洁鞋帽，衣裤和口罩。参观人员不得超过2人。
晶体渗透压：水电解质形成的渗透压称晶体渗透压
胶体渗透压：以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290～310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。
一、体液代谢失调的类型
①容量失调:等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。
②浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。
③成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。
二、等渗性脱水（急性、混合性）
（一）概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。
（二）病因：⑴急性体外丢失如：大量呕吐，肠瘘。⑵体液的体内丧失，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。
（三）病理：血容量下降↓―肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓肾素－醛固酮系统兴奋―水钠重吸收↑―尿量↓。
（四）临床表现：轻度缺水：2-3%口渴，脉细；中度缺水：4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压↓烦燥。重度缺水：>6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压，烦燥，谵妄、昏迷。
（五）?诊断：病史、症状、实验室检查:血液浓缩、尿比重↑、血气分析判断酸碱中毒
（六）?治疗）⑴积极治疗原发疾病⑵迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重1%，补600ml+生理量）。⑶预防低血钾（尿量＞40ml/h才可补钾）
三、低渗性缺水（慢性、继发性）
（一）概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少
（二）?病因——慢性丢失：
⑴消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压⑵大面积慢性渗液⑶肾排钠过多如：用利尿剂未注意补钠。⑷等渗缺水补水过多。
低渗性缺水为什么会出现?尿先多后少？
机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。
（四)临床表现(一般无口渴)
轻度缺钠:<135mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿。中度缺钠:<130mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒重度缺钠:<120mmol/L乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。
(五)诊断：病史、临床表现、实验室检查：①血液浓缩②血钠降低、③尿比重↓(<1.010)尿钠↓
(六)治疗:1.积极治疗原发疾病
2.纠正低渗,补充血容量⑴轻度缺钠:尽量口服⑵重度缺钠休克①首先补足血容量（晶体：胶体＝2～3：1）以改善循环②?酌情给高渗盐水③监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾④纠正酸中毒
四、高渗性缺水（原发性）
（一）?概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150mmol／Ｌ，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水
（二）?病因：⑴摄入水份不足如：吞咽困难，危重病人给水不足⑵水份丧失过多如：高热出汗
出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。
（四）临床表现：根据缺水分三度：轻度缺水：2-3%中度缺水：4-6%重度缺水：>6%
（五）?诊断：病史、临床表现、实验室检查：①血液浓缩②尿比重↑③血Na>150mmol/L
（六）治疗：⑴积极治疗原发疾病⑵纠正高渗缺水，用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl）补液量：①临床估算：每丧失体重１%，补液400-500ml②理论计算：⑶测血气电解质，尿量>40ml/h补钾。⑷补液后还存在酸中毒，用碱性药
为什么高渗脱水还需补钠？
高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。
五、低钾血症（血钾<3.5mmol/L）
血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L
㈠病因：⑴摄入不足：进食不足；补液时补钾不足⑵排出过多：肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿期肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压⑶向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒
㈡病理:低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿
㈢临床表现：神经肌肉的应激性↓：
⑴肌无力（最早的表现）四肢→躯干→呼吸；腹胀，肠麻痹。
⑵腱反射↓软瘫
⑶心电图异常：Ｔ波降低、变平或倒置、ＳＴ段降低，出现Ｕ波。
㈣诊断：病史、临床表现、血清钾<3.5mmol/L，心电图的变化
㈤治疗：⑴积极治疗原发疾病⑵补钾原则⒈能口服者尽量口服⒉静脉补钾切忌推注⒊静脉补钾注意：①不宜过浓(<0.3%)②不宜过快(<80滴/分)③不宜过早(尿量>40ml）④不宜过大（3-5g/d；＜8g/d分次补给）临床常用10%KCl,因为Cl－有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。
六、高钾血症（>5.5mmol/L）
（一）?病因：⑴摄入过多如：输库血，输入钾太多⑵排泄少如：肾衰⑶细胞内移出如:酸中毒
（二）临床表现无特异性⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱⑵严重者有循环障碍的表现⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停⑷心电图改变：Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，ＰＲ间期延长。
（三）诊断：有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾
查血钾>5.5mmol/L而确诊,心电图有辅助作用
(四)治疗：㈠停止钾的进入㈡迅速降血钾：⑴促进钾进入细胞内：①5%NaHCO3②胰岛素5g/1U静脉滴注⑵促进钾的排泄：①阳离子交换树脂、加导泻②透析⑶积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙
第三节酸碱平衡失调
一、人体调节酸碱平衡的体系
⑴缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时HCO-3：H2CO3=20：1，它发挥作用迅速,缓冲能力强，
⑵肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。
⑶肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+、NH3，排酸保碱）。
以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡
二、代谢性酸中毒
㈠概念：原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。
㈡病因：⑴碱性物质丢失过多：①消化液丢失如:腹泻，肠瘘②药物如:碳酸酐酶抑制剂。③肾功能不全排H＋↓吸HCO-3↓⑵酸性物质过多：①有机酸形成过多：休克；糖尿病性酸中毒；②使用酸性药物过多如NH4Cl，盐酸。
㈣临床表现：⑴轻度无明显症状。⑵重者最明显的是呼吸深快，有酮味。⑶可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。
㈤诊断：病史、临床表现、血气分析确诊：PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓
㈥治疗：⑴治疗原发病（首位）⑵纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。轻度（HCO-316～18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。重度（HCO-3<10mmol/L）立即输液和给碱性药：临床上常首次给5%NaHCO3100-250ml，2-4小时复查血气、电解质⑶预防低钙：
酸中毒时离子钙↑，酸中毒纠正后钙离子↓。低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙
⑷注意低钾的预防因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内
三.人体血液酸碱正常值:PH7.35-7.45Pco2.35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)HCO-347mmol/L.
四代谢性碱中毒
（一）概念：原发改变为血中HCO-3增多,常伴有低钾血症。
(二）病因：⑴胃液丧失过多(最常见的原因)⑵碱性物质摄入过多如长期服碱性药物。⑶缺钾⑷利尿剂
(三)临床表现:⑴一般无明显症状⑵可有呼吸浅慢⑶神志精神异常:嗜睡、谵妄、精神错乱
(四)诊断：病史、临床表现、血气分析确诊PH↑、HCO-3↑
(五)治疗：⑴治疗原发病⑵严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3（HCO-345-50mmol/L、PH>7.65）用0.1mmol/L的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。
五、有关的名词解释：
1.水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。
2.碱储量：血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。
3.缓冲碱：血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4.标准HCO-3：指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度。
5.碱剩余：将血液滴定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。6.CO2麻醉：体内Pco2↑时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。
第四节补液
一、人体24小时水平衡：入量：饮水1000-1500ml食物700ml内生水300ml
出量：尿1000-1500ml粪150ml呼吸皮肤500ml共计：2000-2500ml
二、不显性失水：经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水
三、成人的当日基础需要量及种类
H2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mlNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000mlKCl4-6g/d10%KCl20-40ml糖150-200g/d液体总量:1500-2000ml
五、补液量的计算方法
补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量
1.已失量的计算方法:每损失体重1%补液600ml(以成人60公斤为标准计算)。轻度失水:1000-1500ml(2-3%)中度失水:1500-3000ml(4-6%)重度失水:3000ml以上(失水>7%)
2.额外损失量的计算:1)估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量(2)内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量(3)?高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量
六、补液的种类：等渗性脱水:用平衡液；低渗性脱水：轻度口服；中度按计算缺钠量换算成糖盐水的量重度可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴注；高渗性脱水:输0.45%低渗盐水
七、补液原则：（一）能口服者尽量口服（二）静脉补液：1.首先扩容:首选平衡液晶:胶=2～3:12.补液的原则:先快后慢、先晶后胶、先盐后糖(高渗缺水例外)、见尿补钾(尿>40ml)3.分次补充,观察调整：补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。
平衡液的作用:①电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量②稀释血液,减少粘稠度,改善微循环③补充Na+能纠正酸中毒
处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:⑴首先治疗原发疾病⑵全面分析临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整和纠正①首先积极恢复血容量，纠正缺氧②及时血生化、血气分析检查，纠正酸碱中毒③调节电解质,尤其是钾
第五章输血
输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能
第一节适应证、输血技术和注意事项
适应证：1大量失血（失血量﹤30%，不输全血；失血量﹥30%，输全血、CRBC各半，及晶体和其它胶体液；失血量﹥50%，输大量库血后注意补充白蛋白、血小板和凝血因子）
2贫血或低蛋白血症3重症感染4凝血异常：输鲜血或相应血液成分
注意事项：仔细核对；检查血袋完整性、血液颜色及保存时间；除生理盐水外不得向血液中加任何药物或溶液；输血期间注意观察病人；输血完后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反应；输血后血袋至少保留2小时。
第二节并发症及其防治—发热反应
最常见早期并发症之一，2-3%，多发生在输血开始后15分钟-2小时内。畏寒、寒战、高热，39-40℃；症状持续30分钟至2小时；个别可出现呼吸困难、BP下降、昏迷
发热反应原因：1免疫反应：体内已有白细胞或血小扳抗体。经产妇及多次接受输血者多见
2致热源：贮血或输血器具内附有致热源，现已少见；3细菌污染和溶血
发热反应处理：分析原因，减慢输血速度或停止输血；注意保暖，发热后口服APC；高热伴寒战者给予肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg
（二）过敏反应
较常见早期并发症之一，多发生在输血数分钟后，约3%。局限性或全身性瘙痒或荨麻疹；严重者支气管痉挛、会厌水肿，个别出现过敏性休克甚至死亡
过敏反应原因：过敏体质IgE；多次输血后体内产生抗血清免疫球蛋白抗体IgA
处理：1仅皮肤瘙痒或荨麻疹口服苯海拉明25mg，严密观察病情；2严重者注射肾上腺素或静滴氢化可的松100mg；3喉头水肿并呼吸困难者气管插管或切开
（三）溶血反应
最严重的并发症，死亡率高。临床表现与不合血型种类、输血速度、数量及发生溶血程度关系密切。典型表现：输血十几毫升血型不合的血后即出现沿输血静脉的红、肿、痛，寒战高热、呼吸困难、剧烈头痛、腰背酸痛，胸闷心率加快，血压下降，休克，血红蛋白尿，溶血性黄胆，严重者引起DIC和ARF。术中病人表现为不明原因的BP下降和术野渗血。
延迟性溶血反应（DHTR）
多发生在输血后1-2周，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，DHTR本身并不严重。DHTR可引起全身炎症反应综合征（SIRS），进而引起ARDS及MODS
原因：1ABO血型不合，或A亚型、Rh血型不合，补体介导以红细胞破坏为主的免疫反应
2非免疫性溶血，贮存运输不当，预热过度，加高渗、低渗溶液或对红细胞有损害的药物
3受血者免疫性贫血，其自身抗体使输入的红细胞破坏而诱发溶血
溶血反应的诊断：尿潜血阳性及血红蛋白尿即可诊断；怀疑有溶血时立即停止输血，做好相关的核对工作。
溶血反应处理：1抗休克：输晶体胶体及血浆扩容，输新鲜同型血或浓缩血小扳、凝血因子，应用糖皮质激素；2保护肾功能（碱化尿液：5%碳酸氢钠250；血容量补充后利尿以加速血红蛋白排出；肾功能损害者立即血透）3出现DIC者肝素治疗4血浆交换治疗：清除体内异型红细胞和抗原抗体复合物
（四）细菌污染反应
发生率不高，后果严重；症状与细菌种类、毒力大小和输入数量有关；可引起内毒素性休克和DIC，病人可因ARF、肺水肿而短期内死亡；原因为采血、贮存过程中无菌技术不严格，多为G-杆菌污染。
处理：中止输血，细菌涂片及培养；抗感染和抗休克治疗
（五）循环超负荷
心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症患者多见；原因为输血速度过快或过量；表现为急性心衰和肺水肿；处理：立即停止输血。吸氧，强心，利尿
第三节自体输血
1回收式自体输血；2预存式自体输血：择期手术病人术前一月，每3-4天采血300-400ml，直到术前3天止。3稀释式自体输血：麻醉前自一侧静脉采血，另一侧输入3-4倍电解质溶液或血浆代用品，每次可采800-1000ml，手术失血量超过300ml开始回输
自体输血禁忌证：血液受胃内容、消化液、尿液污染；受肿瘤细胞沾污；肝肾功能不全；严重贫血；有脓毒症或菌血症；胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体内存留过久
外科休克SURGICALSHOCK
第一节概论
休克：有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代谢障碍和细胞受损的病理过程。
有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量
有效循环血量的维持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周围血管张力.
各类不同原因的休克其共同特征是体内重要器官微循环处于低灌流状态。(创伤性休克、失血性休克）；感染性休克；心源性休克；过敏性休克；神经性休克
病理生理
1.微循环改变--------有效循环血量锐减，组织灌流不足；2.体液代谢改变------代谢障碍；
3.内脏器官继发性损害--------细胞受损；
1-微循环改变
1-1微循环收缩期（休克代偿期）
休克动因-------人体调节反应------交感神经-肾上腺髓质系统兴奋------儿茶酚胺释放------周围小血管和毛细血管前括约肌收缩 -------动静脉短路和直接通道开放------回心血量保持
临床表现-------精神紧张，面色苍白，四肢发冷，心跳加快，血压正常
1-2微循环扩张期
组织灌流不足------代谢性酸中毒------毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后静脉收缩-----只灌不流--------回心血量下降，有效循环血量进一步减少--------血压下降
临床表现-------精神淡漠，紫紺，脉搏细速，尿量减少。
1-3微循环衰竭期
血液粘稠度的增加和酸性血液的高凝特性--------弥漫性血管内凝血（DICdisseminatedintravascularcoagulation)-停止灌流，组织细胞死亡
临床表现-------神志不清，青紫，四肢冰凉，脉搏不清，血压测不到。
2-体液代谢改变(水，电解质，酸碱平衡）
能量代谢障碍：无氧代谢的增强，导致细胞能量不足（仅为有氧代谢供能的6.9%），丙酮酸氧化脱羧障碍、乳酸盐堆积、L/P比值(（>10）。
组织缺氧：代谢性酸中毒
细胞膜屏障功能障碍：钠钾异常交换---a.高血钾;b.细胞肿胀坏死
3-内脏器官继发性损害
心：缺血，氧，酸中毒，高血钾，心肌抑制因子等----心肌损害、局灶坏死；
肺：血管通透性增加-----间质水肿；肺泡上皮受损-----肺不张；肺泡塌陷，通气灌流比例失调(<0.8)-------低氧血症，呼吸衰竭（ARDS）
肾：肾血流下降，滤过率下降-----尿量下降；肾小管坏死-----急性肾功能衰竭
脑：缺氧及酸中毒脑水肿、颅内压升高
胃肠道：缺血、缺氧、导致黏膜上皮屏障功能障碍，进而引起细菌和毒素的全身扩散MODS
肝：解毒和代谢功能下降内毒素血症
诊断休克≠低血压
关键是早期诊断，一般可根据：病史、神志、外周循环（皮肤、四肢颜色、温、湿度）血压、脉搏、尿量等。
休克的监测（估计病情，指导治疗，判断预后的依据）
1.一般监测1）精神状态：2）肢体温度、色泽；3）血压；4）脉率：休克指数（SI）=P/SBPmmHg(0.5)，SI>1-1.5休克；SI>2严重休克5)尿量：（40ml/h）<25ml/h，比重升高,血容量不足；血压正常，尿少，比重下降,急性肾衰？>30ml/h休克纠正
2.特殊监测1）中心静脉压（CVP5-10cmH2O）<5cmH2O血容量不足：>15cmH2O心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加；>20cmH2O充血性心力衰竭
2）肺毛细血管楔压（PCWP6-15mmHg）左心功能、肺循环阻力的指示PCWP(：血容量不足（较CVP敏感）PCWP(：肺水肿
PCWP升高：提示肺循环阻力增加；PCWP>30mmHg肺水肿；CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿3)心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO(cardiacoutput)心率x每搏排出=4-6L/minCI3.2L/min/M2休克时两者均下降
4)动脉血气分析：PaO275-100mmHg<60ARDS；PaCO240mmHg>45肺功能不全；PH7.35-7.45
5)动脉血乳酸盐测定：1-2mmol/L其浓度与休克程度成正比,>8mmol/L死亡率100%
6)DIC诊断标准:a.血小板<80×109/Lb.血浆纤维蛋白原<1.5g/Lc.凝血酶原时间延长＞3’d.副凝试验（3Ptest）阳性(PlasmaProtamineParacoagulationTest)e.血涂片中破碎RBC超过2%
休克治疗
1,紧急治疗：止血、呼吸道通畅、给氧、镇静止痛、保暖、体位
2、补充血容量：量种类途径速度（CVPPCWPPBP尿量）
3、原发病处理：内出血的控制、感染病灶的清除、引流
扩容：各种休克都存在有效循环血量绝对或相对不足，最终导致组织灌流量减少。除心源性休克外，补充血容量是提高心输出量和改善组织灌流的根本措施。输液强调及时和尽早，因为休克进入微循环淤滞期，需补充的量会更大，病情也更严重。
关于补液量，以往遵循的“失多少，补多少”。现在认为这个原则显然是不够的，低血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明显的失液，有效循环血量也显著减少，因此正确的输液原则是“需多少，补多少”，采取充分扩容的方法。
4------酸中毒早期补充血容量（平衡液为主）不宜过早使用碱性药物因为：1同时并存呼吸性碱中毒；2加重组织缺氧。严重酸中毒动脉血气分析指导下治疗
纠酸及保护细胞和器官功能：休克时缺血缺氧，必然导致乳酸血症性酸中毒，临床应根据酸中毒的程度及时补碱纠酸。如酸中毒不纠正，由于酸中毒时H+和Ca2+的竞争作用，将直接影响血管活性药的疗效，也影响心肌收缩力。酸中毒还可导致高血钾。5、心血管活性药物的应用
血管收缩剂，可暂时使血压升高，组织缺O2严重，后果不良。血管扩张剂有一定价值，在应用前，须先补充血容量。
间羟胺（阿拉明）作用：间接兴奋α、β受体，血管收缩剂，兴奋心肌，收缩血缩，提高周围循环阻力和升血压，增加冠脉血流量。用法：2-5mg/次v
多巴胺——最常用的血管活性药：作用：直接兴奋β受体：加强心肌收缩力，增加排血量；兴奋多巴胺能受体：扩张肾动脉和肠系膜动脉；直接兴奋α受体：一般动脉收缩
用法：20-40mg+5%Glucose500mlivdrip
6、改善微循环在扩容的基础上使用血管扩张剂（如654-2）。出现DIC时，肝素、或抗纤溶药。
7、皮质激素（甲基强的松龙、地塞米松）
作用：(阻断(-受体兴奋作用；(保护溶酶体；(增加心肌收缩能力及CO；(增进线粒体功能，防止白细胞凝集；(促进糖原异生，减轻酸中毒；（大剂量、短期使用）
第二节低血容量休克(Hypovolemicshock)
病因：失血和严重创伤
特征：低血压（CVP，CO及回心血量(）心率(（外周血管收缩，阻力(）MODS（组织灌流不足）
治疗：补充血容量，病因治疗
一、失血性休克
治疗（一）补充血容量1．估计失血量：BP、P、尿量、精神状态等2．补充液体种类：平衡液，全血，血浆
平衡液（HCT(30%可不输血）因为：1）组织不缺氧2）迅速补充功能性细胞外液的减少3）有利疏通微循环量为估计失血量3倍；速度1000-2000ml/45’i.vdrip
输血HCT(30%BP不稳新鲜全血为主，补充血小板，纤维蛋白原和凝血因子，血浆维持胶体渗透压（烧伤，腹膜炎）
3、监测CVPBP
(二）止血抗休克与紧急手术的辩证联系
二、创伤性休克（TraumaticShock）
病情较失血休克复杂，但失血仍为其主要矛盾。
补充血容量；纠正酸碱平衡失调：早期混合型碱中毒、中晚期代谢性酸中毒；手术疗法;药物：补足液体时可用血管扩张剂,抗生素：预防性应用
第三节感染性休克（Septicshock)
特点：细菌内毒素；病情进展迅速；组织器官继发性损害严重；预后差。血液动力学分类：低排高阻型（冷休克）G-菌、高排低阻型（暖休克）G+菌
以低排高阻型常见，当感染病人体温突然上升达到39-40℃以上或突然下降至到36℃以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速，预示休克要发生。
处理原则：休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。
补充血容量；控制感染；纠正酸碱失衡；血管活性药物的应用；皮质类固醇的应用
皮质类固醇的应用：用于感染性休克和其他较严重的休克
缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟。
原则：早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。
第六章多器官功能不全综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)
MODS是某些致病因素应激打击后发生失控的全身性炎症，进而引起急性全身性器官功能损害。功能障碍含有由轻入重的动态过程，能清楚描述器官正常功能的损伤，进行性、可逆性的特点，并有可能预防。
第一节概论
定义：疾病过程中同时或序贯发生两个以上器官功能障碍或衰竭的全身病理反应。病因：1、严重创伤（损伤、大面积烧伤、大手术）；2、严重外科感染；3、休克及心肺复苏后；4、其它：急腹症；此外合并慢性心、肝、肾疾病或免疫功能低下，营养不良者易发生MODS。
临床表现与诊断：1、分型：①一期速发型：原发病24h小时之后发生的MODS（原发急症多严重）；②二期迟发型：经过一段时间（相对稳定）后继发于某一系统或器官障碍而发生的MODS（“多米诺”效应）
预防死亡率与衰竭器官数成正比
1、整体观念：全面检查、除原发病外，要监测重要器官系统功能，合理、有效进行治疗。2、重视循环与呼吸功能维持：积极防治休克（失血、脱水、呼吸道梗阻、换气功能低下）避免组织灌流不足引起的继发性器官损害。
3、防治感染：合理使用抗生素，及时有效处理原发感染病灶（AOSC、烧伤、腹膜炎等）4、全身支持：纠正水电解质、酸碱平衡失调：贫血、营养不良等5、及时治疗原发病阻断MODS连锁反应
第二节急性肾衰竭(AcuteRenalFailureARF)
定义：血中尿素氮（BUN）和血肌酐(Cr)迅速升高、伴有或无少尿的临床过程——ARFARF可以是原发的，也可以继发于MODS，其病理生理改变主要包括：水中毒、代射性酸中毒、高血钾、氮质血症；
临床表现：一、少尿或无尿期尿量<400ml/日7-14天持续时间与病情成正比1、水电解质、酸硷平衡失调①水中毒:高血压、心衰、肺、脑水肿及相关临床表现②高钾、镁、磷血症:钾↑：排泄障碍、分解代谢增加，根据心电图异常、心律失常可诊断，>6.5mmol/L可心跳骤停
镁↑与高血钾呈平行改变、高钾必伴有高镁血症（hypermagnesemia）出现神经肌肉传导障碍（低血压、呼吸抑制、肌力减退、昏迷等）磷↑排泄障碍转向肠道排泄，导致低血钙表现。
③低钙、钠、氯血症钙↓与经肠道排泄的磷结合→磷酸钙，引超抽搐、加重高钾的心毒性作用钠↓水潴留稀释性低钠、钠丢失过多、钠泵效应↓重吸收减少等。氯↓与钠的丢失成比例
④代谢性酸中毒产酸过多（无氧代谢的结果）病因：失碱过多（肾小管功能障碍、碱基和钠回吸收↓、H+排出↓）排酸障碍（硫酸盐、磷酸盐）表现：酸中毒的典型表现如呼吸深快、面部潮红、嗜睡、神志不清等。
2．代谢产物积聚氮质血症BUNCr迅速升高，与病情成正比。血中酸、胍类毒性物质增加可出现尿毒症。3.出血倾向：血小板质量↓、凝血因子↓、毛细血管脆性↑
十个字：三高三低三中毒一倾向
二、多尿期:>400ml-3000ml/日逐渐增多持续14天形式：突然增加、逐步增加、缓慢增加，一周内仍可有BUN、Cr、血钾升高现象，并可能再恶化；尿量大幅增加后，脱水、低钾、感染、营养不良是主要矛盾。需数月的调理方可恢复。
诊断（一）病史采集与体检重点是分析诱发ARF的原因（二）尿量观察及尿液检查①准确记录每小时尿量②尿液性状③尿比重及渗透压肾前性尿比重↑渗透压↑肾性比重恒定1.010-1.014④尿常规
（三）血液检查1、血常规嗜酸性细胞↑—间质性肾炎2、BUN、CrBUN↑3.6-7.1mmol/L/d，Cr↑44.2-88.4mmol/L/d3、血清电解质：血气分析（PH、HCO3-）
四）肾前性与肾性ARF的鉴别1、补液试验30-60分钟输入5%G.S或5%G.N.S250-500ml，尿量>40-60ml/h，提示肾前性，经补液或再加甘露醇、利尿剂仍无反应→肾性ARF（补液试验）
2、血液及尿液检查滤过钠排泄分数（FENaFiltrationExcretion)=(UNa/PNa)×（Pcr/Ucr)×100肾衰指数（RFIRenalFailureIndex)=UNa×(Pcr/Ucr)FENa与RFI均>1提示肾性ARF。此外：尿比重、尿渗透压、尿常规、尿钠、均有助于鉴别诊断。
（五）肾性与肾后性ARF的鉴别影像学检查对肾后性ARF有意义
预防1、预防和避免引起ARF的高危因素2、防治休克及由此引起的并发症3、防止肾小管机械性阻塞（挤压伤误输异型血）4、肾手术中防止肾缺血（扩容及利尿）5、应用补液试验在少尿时鉴别ARF的性质
治疗：(一）少尿期（水中毒、高血钾）1、限制水分和电解质输入“量出而入、宁少勿多”，每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水或=基础补液量+显性失水（约400ml+显性失水）体重下降0.5kg/日为宜>1kg/日补液不足，限制钾的摄入，适当补钠、钙。
2、维持营养、热量3、预防、治疗高血钾，当血钾>5.5mmol/L可用10%葡萄糖酸钙；胰岛素；>6.5mmol/L钠、钙型离子交换树脂口服
4、纠正酸中毒血气分析HCO3－<15mmol/L时需治疗5、控制感染6、血液净化（hemopurification)适应征：Pcr>442mmol/L，K+>6.5mmol/L，严重酸中毒、水中毒，尿毒症
方法：血液透析(hemodialysis)、腹膜透析（peritonealdialysis）、连续动静脉血滤过（CAVH）、连续动静脉血滤过和透析（CAVHD）、CVVH、CVVHD等
血液净化指征：血肌酐超过442umol/L、血钾超过6.5mmol/L、严重的代谢性酸中毒、尿素氮升高出现尿毒症、出现水中毒
（二）多尿期治疗原则：保持水电解质平衡；增进营养及蛋白质合成；增强体质；防止并发症
多尿期的治疗一般补充前一天尿量的2/3或1/2补充口服钾盐
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症,可统称为急性呼吸衰竭
病理特点：肺毛细血管内皮和肺泡的损害；肺间质的水肿；继发性损害
临床特点：呼吸急迫；呼吸困难；有一系列的缺氧的表现
发病基础：损伤；感染；肺外器官系统其他病变；休克和DIC；其他
临床表现：早期---呼吸加快,有窘迫感.X线无明显改变.；进展期---有明显的呼吸困难和发绀.X线有广泛的点状阴影.；末期---深昏迷,心律失常,心跳变慢.
诊断：呼吸超过30次/分；呼吸窘迫或烦躁不安；血气分析；呼吸功能的检测；血动力学监测
治疗：呼吸的治疗------呼吸末正压给氧以纠正低氧血症.；维持循环；治疗感染；对ARDS病变的治疗；其他
应激性溃疡
发病基础：烧伤、脑伤、大手术、重度休克
与机体神经内分泌系统的应激性反应-------腹腔的动脉系统可收缩使胃肠缺血------胃粘膜受损发生炎症
病理：胃粘膜受损后有点状苍白，继而充血，水肿，糜烂和溃疡------出血------甚至穿孔
临床表现：呕血；柏油样便；大出血可休克；反复出血出现贫血；如穿孔有腹膜刺激征
治疗：降低胃酸和保护胃粘膜；大出血时手术治疗；防止其他器官的功能不全
急性肝衰竭
临床表现：意识障碍-------肝性脑病,分4度；黄疸；肝臭；出血；其他器官功能的障碍
诊断：病史；实验室的检查-----转氨酶升高、胆红素升高、其他,DIC等预防：积极治疗；防止缺氧,低血压,休克,感染
治疗：加强毒物的排泄；注意感染的治疗；防治MODS；支持肝功能
心肺脑复苏
CPR心肺复苏，心肺复苏术，针对心跳呼吸骤停的抢救措施
CPCR心肺脑复苏
强调脑复苏和脑保护至关重要
复苏程序--BLS阶段的ABCD
AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCirculation人工循环
DDefibrillation电击除颤
心跳呼吸停止的判断
迅速判断:判断患者有无反应;判断有无呼吸;判断有无心跳
院内急救略有区别,也应避免不必要的延误：找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等
Airway--开放气道
若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除
腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位);胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)
5次冲击后用手清除异物
Breathing--人工呼吸
缓慢吹气持续2秒以上,,潮气量10ml/kg(约700~1000ml),频率：10~12次/min(每4~5秒一次),开始通气次数：连续2次或5次
胸外心脏按压(CardiacCompression)
机制：胸骨下1/3加压，通过增加胸内压或直接挤压心脏，促使血液流向肺部及其他重要脏器
体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏，或下肢抬高
按压部位：胸骨下半部分手指先触及肋弓下缘，滑向中线到肋骨与胸骨连接处向上
手法：掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起,肘关节与胸骨垂直下压
按压幅度：4~5cm;频率：100次/min(原指南规定：80~100次/min);按压/放松时间：50%按压/呼吸比：15:2（原规定：单人15:2，双人5:1）15次中间不换手
电击除颤
存活链的重要环节，提前到BLS阶段,2000指南要求：院内3分钟内完成,院外5分钟内完成,
心跳骤停的主要ECG类型
心室颤动、心室停顿、电-机械分离
心室颤动值得高度重视，发病率最高，复苏成功率最高
电除颤越早越好：心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤；室颤的唯一有效治疗方法是电除颤；除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低；数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿)
除颤电极部位:
标准位(胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线)
前后位(胸骨右缘2～3肋间、背部肩胛骨下角)
单相除颤电能(成人,体表)：首次200J；第二次200～300J；第三次360J
第三阶段：后续生命支持
复苏后处理(ProlongedLifeSupport，PLS)基本内容：全身支持、脑复苏
全身支持：呼吸:机械通气，保持正常PaCO2；循环:维持较高血压以利脑灌注；肾功能；抗感染；营养支持……
脑代谢的特点
1氧耗量大；
2对缺氧耐受性差，血流中断10秒,大脑缺氧而昏迷2~4分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽，4~5分，ATP耗竭----极限?!
故一般认为，全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害，也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间
脑复苏措施
1低温：低温有脑保护作用，预期温度32~36℃
2利尿脱水：甘露醇,速尿...目的：减轻脑水肿，降低颅内压
3止痉：痉挛抽搐时，脑耗氧增加100~400%，巴比妥类，安定，冬眠
4激素：可短期用
脑功能恢复的顺序
心跳→呼吸→对光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反应→头转动→四肢活动→听觉反应→意识恢复→视觉
脑复苏的转归(结局)
完全恢复；意识恢复；皮层下生存(植物人？)；脑死亡
脑死亡诊断
深昏迷，对外界刺激无反应；无自主呼吸；无自主运动，肌肉无张力；脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱；脑电图呈等电位；
上述表现持续72小时(12~24小时)，且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响
第八章麻醉学Anesthesiology
现代麻醉学临床麻醉重症监护与治疗复苏疼痛的治疗
一）纠正或改善病理生理状态
（二）精神状态的准备
（三）胃肠道的准备成人择期手术术前应禁食12小时，禁饮4小时，小儿应禁食、奶4-8小时，禁饮水2-3小时。
（四）麻醉器具及药品的准备
（五）麻醉前法律准备
麻醉前用药的目的？
常用药物：1、安定镇痛类2、催眠药3、镇痛药4、抗胆碱药
全身麻醉的并发症
一、呼吸系统反流与误吸上、下呼吸道梗阻肺不张低氧血症
二、循环系统血压变化心律失常
三、中枢神经系统苏醒延迟与躁动高热、抽搐和惊厥
Paraoperativemanagements）
围手术期术前准备——安全、耐受手术（心理、身体）术后处理——顺利康复、防止并发症
第一节术前准备（preoperativepreparations）
手术分类：★急症手术——消化道穿孔、内脏破裂、急性大出血等。★限期手术——恶性肿瘤。★择期手术——大多数良性外科疾病（胆囊炎、胃溃疡、疝）
（一）一般准备（生理、心理准备）1、心理准备：解释手术的必要性、方法、疗效、危险性、并发症，争取患者及家属的配合。
2、生理准备（1）适应手术及术后的锻炼：体位、咳嗽、排便、戒烟。（2）输血补液以及热量和蛋白质维生素补充。（3）预防感染：必要时预防性使用抗生素。（4）肠道准备：禁食、留置胃管、洗肠、口服不吸收抗生素。（5）其他：睡眠、留置尿管、深静脉置管
（二）特殊准备1、营养不良贫血及低蛋白血症2、高血压<160/100mmHg可不作特殊处理，否则视病情而定
3、心脏病：冠状动脉硬化、房室传导阻滞，需充分准备处理后手术，急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、心衰、一般不宜手术。AMI发病后6M以内不宜择期手术、>6M有良好监护可手术。
4、呼吸功能障碍——轻微活动即呼吸困难（哮喘、肺气肿）
5、肝脏疾病：转氨酶↑A/G↓胸腹水明显黄疸、腹水、活动型肝炎——手术禁忌。
6、肾疾病
7、糖尿病：血糖应控制在5.6-11.2mmol/L；尿糖+—++水平；术晨胰岛素用量为平时1/3—2/3剂量、皮下注射；术中糖/胰岛素=5g/1u；术后每4-6h测尿糖调整剂量：++++/12u、+++/8u、++/4u、+不用
第二节术后处理Bp、P、R测定视手术大小及病人情况定，（一）体位：防止误吸、减轻疼痛、利于引流、便于呼吸、血液回流。（二）活动和起床：预防并发症、对休克、心衰患者应谨慎。（三）饮食与输液：非腹部与腹部手术。（四）缝线折除：视部位、体质、年龄定。
切口愈合记录：
切口分类：★清洁切口(Ⅰ类)：甲状腺、乳腺、骨良性疾病手术★可能污染切口（Ⅱ类）：胃、肠道，6小时内清创的伤口★污染切口（Ⅲ类）：阑尾穿孔、肠坏死切除。
切口愈合：甲级愈合：无不良反应乙级愈合：伴红、硬结、血肿、积液、但不化脓丙级愈合：化脓、需切开引流记录方式：分类/愈合，如：Ⅰ/甲、Ⅱ/甲、Ⅱ/乙等。
（五）引流物处理：固定牢靠、标志明确；记录引流物量及性质;及时拔除;
（六）术后不适的处理1、疼痛：减轻痛苦2、发热：警惕感染3、恶心呕吐：排除梗阻、胃扩张等情况4、腹胀：综合治疗，促进肠蠕动早日恢复5、呃逆：膈下病变、积液的常见症状6、尿潴留：通畅引流、预防感染。
第三节术后并发症的处理（一）术后出血：表现：严重的内脏或体腔内出血、失血性休克、切口出血、敷料
预防与处理：术中仔细操作、术后严密观察、及时治疗
（二）切口感染表现：切口疼痛、局部红、肿、渗液、可伴全身症状，如发热、WBC↑预防处理：严格无菌操作，加强术后观察，及时处理。
（三）切口裂开（四）肺不张（五）尿路感染
营养支持
人体的基本营养代谢，从治疗的角度：蛋白质、能量代谢最重要
手术、创伤后三大营养素的代谢特点：能量代谢增高、蛋白质（AA）分解代谢加速、糖代谢紊乱、脂肪动用加快，体重减轻
营养不良的分类：
消瘦型营养不良（能量缺乏型）：W、BMI、TSF、AMC均↓
低蛋白型营养不良（蛋白质缺乏型）：血清蛋白、转铁蛋白↓、免疫功能受损、全身水肿
混合型营养不良：最为重要
营养不良的评定
一、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食
二、人体测量指标：体重W、体重指数BMI、三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围AMC、电生理阻抗
三、实验室指标：血清白蛋白、转铁蛋白等
营养支持的基本指征
1近期体重下降大于正常体重10%；2血清白蛋白<30g/L；3连续7天以上不能正常进食；4已明确为营养不良；5可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。
肠内营养（enteralnutrition，EN）：
指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。
优点：营养素的吸收、利用更符合生理；给药方便，费用低廉；有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性；无严重并发症
原则：凡胃肠功能良好或可耐受者应首选EN。
[适应征]
1、胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者
2、胃肠功能不良者
3、胃肠功能基本正常，但伴其他脏器功能不良者
[禁忌征]：胃肠功能差者，如肠梗阻、腹泻等
肠内营养剂：具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其他食品。
肠内营养剂分类
按预消化程度分：大分子聚合物：适胃肠功能完整或基本正常者。
1、自制匀浆膳——口感好
2、大分子聚合物——可保证营养成分完整、精确
要素膳（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）：适消化功能减弱者。
按配方成分分：平衡制剂、特殊制剂
[肠内营养的投与方法]
投入途径：1、经口2、管饲：经口摄入受限或不足者采用。经鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期<4W；经鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者；胃造瘘、空肠造瘘
输注方式：分次给予、连续输注
并发症：
1、误吸及吸入性肺炎：多见经鼻胃管喂养者。
原因：胃排空迟缓；喂养管移位：突然呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液物；体位不当；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂
处理措施：选择合适体位—半卧位；估计胃内残留量；病情观察
2、腹泻、腹泻
原因：伴同用药、肠内营养剂的成分含量、营养液的渗透压↑、低蛋白血症、营养液污染、营养液输注速度过快或温度过低
处理措施：控制浓度、渗透压、控制量、速度、调节温度、避免污染变质、伴同用药的应用、开始时间
第三节肠外营养
肠外营养（PN）：系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。
全胃肠外营养（TPN）：当病人被禁食所需营养素均经静脉途径提供时称之为全胃肠外营养。
适应症
营养不良；胃肠道功能障碍；因疾病/治疗限制胃肠道摄入受限/不足；高分解代谢状态；抗肿瘤治疗期间
营养素及肠外营养制剂
1、葡萄糖：占总能量50—60%
2、脂肪：占总能量的20—30%，Fa:G为1:2—2:3（最佳比例）
3、氨基酸：占总能量15—20%，平衡型、非平衡型（Gln,Arg）
4、维生素和矿物质：①?维生素：水溶性、脂溶性②?电解质③微量元素
输注途径
周围静脉：短期〈2周
中心静脉：适长期、全量补充
并发症及其防治
1、与静脉穿刺置管有关的主要并发症：
气胸：最常见，多见于老年、体弱者。血管损伤；胸导管损伤
空气栓塞：最严重，导管错位或移位
血栓性静脉炎：局部湿热敷、更换输液部位、抗凝消炎软膏
2、感染性并发症：穿刺部位感染、导管性感染或脓毒症、肠源性感染
3、代谢性并发症
（1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：
表现：血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷
处理：停输G，输低渗或等渗盐水，加RI。
（2）低血糖性休克：
处理：推高G或含G液即缓解。
预防：TNA。
（3）高脂血症或脂肪超载综合征
（4）肝胆系统损害
TNA液的保存和输注：
配制后若暂不输，4℃保存，并在24小时内输完。不宜添加其他药物。24小时均匀缓慢输入。
外科感染SurgicalInfections
外科感染的分类
按病程分类：急性、亚急性、慢性
按特点分类：非特异性感染、特异性感染
按发生情况分类：原发性、继发性；混合感染；二重感染；条件感染
外科感染的局部表现：红 肿热、痛、功能障碍
外科感染的全身表现：发热寒战全身不适、恶心呕吐食欲不振、头痛乏力脉搏增快。
严重患者的全身表现：全身代谢紊乱、水电解质失衡、脏器功能不全、感染中毒休克
外科感染的预防
1.避免病原菌的污染（环境因素、患者的术前准备、皮肤的准备及消毒）；2.遵守无菌原则；3.防止内源性污染；4.正确地处理伤口；5.增强全身的抵抗力；6.应用免疫疗法；7.合理地预防性使用抗生素。
外科感染治疗原则
1.消除感染的病因和毒性物质；2.增强抗感染和修复能力。
切开引流的原则
1.切开引流应有良好的麻醉；2.切口的部位应在病变的最低位；3.切口应避开负重区并注意美观；4.切口方向应与其深部的血管、神经、肌腱等平行；5.切口大小应合适，不应超过脓肿壁；6.引流必须通畅。
抗生素的分类
I类：繁殖期杀菌剂---青霉素族、先锋霉素族
II类：静止期杀菌剂----链霉素、庆大霉素
III类：快效抑菌剂-----氯霉素、红霉素族
IV类：慢效抑菌剂----磺胺类
抗生素应用的原则
1.轻度感染一般不使用抗生素
2.根据病原体的种类选用最敏感的药物
3应用窄谱抗生素有效者，不应用广谱抗生素
4单独应用有效者，不联合使用
5对严重感染宜选用杀菌类药物，大剂量静脉联合应用。
联合应用
I+II 协同作用；I+III拮抗作用；II+III累加作用；III+IV累加作用
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