2018年10月5日，在德国柏林召开的第54届欧洲糖尿病研究协会年会(EASD)上，美国糖尿病学会(ADA)/EASD正式发布“201
8年2型糖尿病高血糖管理共识”(简称新共识)。针对成人2型糖尿病（T2DM）的血糖管理，新共识提出17条基于最新循证证据（如降糖药
物最新CVOT研究等）的推荐，其中关于降糖药物治疗的推荐是最浓墨重彩的一笔，亮点频频。新共识对于现有的糖尿病治疗决策和药物选择会
产生什么影响呢？我们接下来先看一下共识要点。1.如果2型糖尿病患者合并ASCVD，共识建议将已证实具有心血管获益的药物如G
LP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂作为血糖管理的一部分，对于具有明确CVD的T2DM，仅部分GLP-1RA可带来心血管获益，利
拉鲁肽心血管获益的证据最强，LEADER研究是在9340例具有明确心血管疾病或伴心血管高危因素的T2DM患者进行的多中心、安慰剂
对照、双盲临床试验，旨在评估GLP-1RA利拉鲁肽对T2DM患者心血管结局的影响。中位随访时间为3.8年。结果显示，与安慰剂相比，
利拉鲁肽组主要复合终点（主要不良心血管事件[MACE]：心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）风险显著降低13%（优效性P=
0.01）。利拉鲁肽对主要终点风险的降低是由3个组分共同推动的，其中，心血管死亡风险显著降低22%（P=0.007）；其次是索马
鲁肽，SUSTAIN6研究显示索马鲁肽可使MACE显著降低26%（P<0.001），主要归因于降低卒中风险，而非CVD死亡；而
其余GLP-1RA并未在CVOT研究中显示出心血管获益，艾塞那肽周制剂的EXSCEL研究显示其对MACE及全因死亡的降低并未达统计
学意义，短效GLP-1RA利司那肽也未被证明可为急性冠状动脉综合征患者的T2DM患者带来心血管获益。综上可见，诺和力?是中国市场
上唯一具有心血管获益的GLP-1RA！2.如果2型糖尿病患者合并CKD，共识推荐对于合并CKD的T2DM患者，无论是否伴有CVD
，应考虑使用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂来延缓CKD进展，这是由于大部分GLP-1RA和SGLT2抑制剂的CVOTs都报
告了在次要终点——肾脏终点方面的获益。LEADER研究中，利拉鲁肽显著降低T2DM患者肾脏事件复合终点（新发大量蛋白尿、血清肌酐
倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡）风险高达22%（P=0.003），其中，显著降低新发大量蛋白尿风险26%。SGLT2i在CVO
T研究中同样显示了肾脏获益，但是需要注意，共识明确指出如果选择SGLT2i进行治疗，起始用药和连续用药均受到eGFR限制并需定期监
测肾功能。这是由于SGLT2i的降糖效果随着eGFR的下降而减弱，且SGLT2i在中度肾功能不全患者中需减量使用，且不建议用于eG
FR＜45ml/min·1.73m2的中重度肾功能不全患者，此时应选择使用诺和力?，根据诺和力?说明书轻、中、重度肾功能不全的
患者均可使用，这主要是由于诺和力?并非为单一器官代谢，GLP-1是机体本身就会产生的蛋白质所以更天然，诺和力?在机体内与其他蛋白质
代谢的方式是相同的，绝大部分将在体内最终分解为二氧化碳和水，在尿液或粪便中是不会检测到利拉鲁肽原形物的，这证明其代谢非常完全且安全
，所以各位老师在使用诺和力?进行治疗时，无需像使用SGLT2i一样需定期检测肾功能。最后需要强调的是，如果患者合并ASCVD或C
KD，在二甲双胍作为一线治疗基础上，即使HbA1c达标，若已有双药或多药联合中没有GLP-1RA或SGLT2i，需考虑将现用药物的
一种替换为具有心血管获益的药物。这再次肯定了心血管危险因素管理在二型糖尿病患者管理中的地位。总结来说，2018ADA/EA
SD共识将引领T2DM血糖管理的大变革，再次肯定了GLP-1RA的早期起始地位，共识推荐以下任一情况，经二甲双胍治疗的T2DM患者
应尽早联合诺和力?，1.合并ASCVDHbA1c不达标HbA1c达标，但没有使用具有CV获益的降糖药，考虑将现用药物的一种替
换为诺和力?2.合并CKDHbA1c不达标，存在SGLT2i禁忌/不耐受或患者eGFR＜45ml/min·1.73m2Hb
A1c达标，但没有使用具有CV获益的降糖药，考虑将现用药物的一种替换为诺和力?3.有低血糖顾虑（如老年患者、进餐不规律的患者等）
4.有体重增加顾虑或希望减重（如BMI≥25kg/m2的患者等）仅供医疗卫生专业人士参考病例分享赣
南医学院第一附属医院内分泌科夏文燕病史简介1治疗经过2治疗效果3目录
个人史：既往有“高血压、冠心病史”，有“子宫切除”手术史，输血史，否认其他疾病，预防接种不详。既往史：平素健康状况一般；家族史
：母亲有糖尿病，否认家族中有传染病病史；病史简介2型糖尿病史12年，间断治疗。4年前出现指端麻木，并因头晕、乏力、听力
下降第1次在我院住院治疗近2年来反复出现双下肢浮肿，反复在我科住院治疗，1周前再次出现双下肢水肿病史简介第5次
入院姓名：龙xx年龄：55岁性别：女入院日期：2018年10月22日主诉：发现血糖升高12余
年，反复双下肢浮肿2年余。既往史:有高血压病史5年，最高血压170/?mmHg，一直服用硝苯地平控释片，血压控制情况不详。左耳极
重度感音神经性聋病史4年。个人史、婚育史、家族史：无特殊。病史简介体温(T):36.4℃；脉搏(P):74次/分；呼吸(
R):20次/分；血压(BP):127/66mmHg体重65kg身高1.57mBMI26.3神志清楚。甲状腺
正常，无肿大，未触及明显震颤，未及包块。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤，叩诊心界无扩大
，心率74次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移
动性浊音阴性，肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。查体
空腹血糖：8.06mmol/L；糖化血红蛋白：8.22%；尿微量白蛋白：1985.9mg/L，尿白蛋白/肌酐：17.17%
；肾功能：肌酐:100umol/L,尿酸：516。门诊检查血生化：总蛋白47.1g/L，白蛋白26.9g/L，总胆固醇9.3
3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.04mmol/L尿微量白蛋白1885mg/L，尿白蛋
白/肌酐17.38%;尿蛋白质3+。C肽2.92ng/ml；甲功三项正常，皮质醇(乙)13.73ug/dl，甲状旁腺素66.
4pg/ml腹部彩超示：1、胆囊壁稍毛糙；胆囊息肉；胆囊结石。2、绝经后子宫声像。3、余未见明显异常。胸部X片示：右下肺纤维灶
心脏彩超：1.主动脉反流（轻度）；2.左室舒张功能减退，收缩功能正常范围。颈部动脉彩超：1、双侧颈动脉粥样硬化并左侧椎动脉斑块
形成(狭窄率小于50%)。2、左侧椎动脉内径细小。3、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉可探及范围内血流通畅，未见狭窄。入院后辅助
检查1.2型糖尿病伴多个并发症2型糖尿病性肾病2型糖尿病性周围神经病2型糖尿病性视网膜病变（激光光凝术
后）2.2型糖尿病伴血糖控制不佳3.高血压2级极高危组4.高尿酸血症5.高脂血症6.右眼牵拉性视网膜脱离7.左耳极重
度感音神经性聋入院诊断病例特点代谢综合征1并发症多2多
次住院，依从性差3患者自我要求减重4治疗思路增强治疗效果提高依从性综合治疗安全性低血糖，胃
肠道，肾脏，心血管血糖控制有效性HbA1c，PPG，FPGDaviesMJ,D’AlessioDA,Fradk
inJ,etal.ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes,2018
.AConsensusReportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)a
ndtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).Dia
betesCare.2018:dci1800331.有心血管获益证据是指在药物的说明书有表明能减少CVD事件，GLP-1
RA证据强到弱依次为利拉鲁肽>索马鲁肽>艾塞那肽周制剂。SGLT2i证据强到弱依次为恩格列净>卡格列净2.需要注意不同地
区，不同种类的SGLT2i起始和继续使用的eGFR标准不完全一致;3.心血管结局研究显示恩格列净和卡格列净均能减少HF和CK
D的进展4.ESRD患者慎用GLP-1RA;5.德谷胰岛素或U100甘精胰岛素已经被证实有心血管的安全性;6.
尽管缺乏很好的心血管获益研究，小剂量耐受更好;7.选择低血糖风险小的新一代磺脲合并ASCVD合并HF或CKD选择具有心
血管获益的GLP-1RA1如eGFR在适合范围内2，选择具有CVD获益的SGLT2i2或若HbA1c未达标如果需要进一
步强化血糖控制或患者不耐受GLP-1RA或SGLT2i，选择有心血管安全性证据的药物：考虑加用其他类型的有心血管获益证据的GL
P-1RA或SGLT2i1若未使用GLP-1RA，可加用DPP-4i基础胰岛素5TZD6SU7如eGFR在适合范围
内，选择心血管结局研究证实能降低HF和/或CKD进展的SGLT2i3如SGLT2i禁忌/不耐受，或eGFR不适合，选择具有心血
管获益的GLP-1RA1,4或若HbA1c未达标HF患者避免使用TZD使用有心血管安全性证据的药物：考虑加用其他类型
的有心血管获益证据的药物1若未使用GLP-1RA，可加用DPP-4i(沙格列汀除外)基础胰岛素5SU7诺和力?是中国市场
上唯一具有心血管获益的GLP-1RA诺和力?显著降低心血管死亡风险达22%诺和力?显著降低T2DM患者肾脏事件复合终点高达
22%需注意，SGLT2i的降糖效果随着eGFR的下降而减弱，其起始用药和连续用药受eGFR限制并需定期监测肾功能。SG
LT2i在中度肾功能不全患者中需减量使用，且不建议用于eGFR＜45ml/min·1.73m2的中重度肾功能不全患者。使用二
甲双胍作为一线治疗，即使HbA1c达标，若已有双药或多药联合中没有SGLT2i或GLP-1RA，考虑将现用药物的一种替换为具有心
血管获益的药物新发大量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡可选DaviesMJ,D’AlessioDA,
FradkinJ,etal.ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes
,2018.AConsensusReportbytheAmericanDiabetesAssociation(
ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD
).DiabetesCare.2018:dci180033比较项目治疗方案入院前入院后预混胰岛素：早14U
中14U晚10U三餐前即刻皮下注射；利拉鲁肽0.6mg21：00皮下注射阿卡波糖片100mg三餐嚼服；二甲双
胍肠溶胶囊0.5gtid硝苯地平控释片1片qd厄贝沙坦片1片bid硝
苯地平控释片1片qd厄贝沙坦片2片qd；利尿消肿、纠正低蛋白、营养神
经、降血脂、降尿酸、改善微循环2018年10月5日，在德国柏林召开的第54届欧洲糖尿病研究协会年会(EASD)
上，美国糖尿病学会(ADA)/EASD正式发布“2018年2型糖尿病高血糖管理共识”(简称新共识)。针对成人2型糖尿病（T2DM）
的血糖管理，新共识提出17条基于最新循证证据（如降糖药物最新CVOT研究等）的推荐，其中关于降糖药物治疗的推荐是最浓墨重彩的一笔，
亮点频频。新共识对于现有的糖尿病治疗决策和药物选择会产生什么影响呢？我们接下来先看一下共识要点。1.如果2型糖尿病患者合
并ASCVD，共识建议将已证实具有心血管获益的药物如GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂作为血糖管理的一部分，对于具有明确CVD
的T2DM，仅部分GLP-1RA可带来心血管获益，利拉鲁肽心血管获益的证据最强，LEADER研究是在9340例具有明确心血管疾
病或伴心血管高危因素的T2DM患者进行的多中心、安慰剂对照、双盲临床试验，旨在评估GLP-1RA利拉鲁肽对T2DM患者心血管结局的
影响。中位随访时间为3.8年。结果显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽组主要复合终点（主要不良心血管事件[MACE]：心血管死亡、非致死性
心肌梗死和非致死性卒中）风险显著降低13%（优效性P=0.01）。利拉鲁肽对主要终点风险的降低是由3个组分共同推动的，其中，心血管
死亡风险显著降低22%（P=0.007）；其次是索马鲁肽，SUSTAIN6研究显示索马鲁肽可使MACE显著降低26%（P<0.
001），主要归因于降低卒中风险，而非CVD死亡；而其余GLP-1RA并未在CVOT研究中显示出心血管获益，艾塞那肽周制剂的EX
SCEL研究显示其对MACE及全因死亡的降低并未达统计学意义，短效GLP-1RA利司那肽也未被证明可为急性冠状动脉综合征患者的T2
DM患者带来心血管获益。综上可见，诺和力?是中国市场上唯一具有心血管获益的GLP-1RA！2.如果2型糖尿病患者合并CKD，共
识推荐对于合并CKD的T2DM患者，无论是否伴有CVD，应考虑使用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂来延缓CKD进展，这是由于
大部分GLP-1RA和SGLT2抑制剂的CVOTs都报告了在次要终点——肾脏终点方面的获益。LEADER研究中，利拉鲁肽显著降低
T2DM患者肾脏事件复合终点（新发大量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡）风险高达22%（P=0.003），其中，显
著降低新发大量蛋白尿风险26%。SGLT2i在CVOT研究中同样显示了肾脏获益，但是需要注意，共识明确指出如果选择SGLT2i进
行治疗，起始用药和连续用药均受到eGFR限制并需定期监测肾功能。这是由于SGLT2i的降糖效果随着eGFR的下降而减弱，且SGLT
2i在中度肾功能不全患者中需减量使用，且不建议用于eGFR＜45ml/min·1.73m2的中重度肾功能不全患者，此时应选择使
用诺和力?，根据诺和力?说明书轻、中、重度肾功能不全的患者均可使用，这主要是由于诺和力?并非为单一器官代谢，GLP-1是机体本身就
会产生的蛋白质所以更天然，诺和力?在机体内与其他蛋白质代谢的方式是相同的，绝大部分将在体内最终分解为二氧化碳和水，在尿液或粪便中是
不会检测到利拉鲁肽原形物的，这证明其代谢非常完全且安全，所以各位老师在使用诺和力?进行治疗时，无需像使用SGLT2i一样需定期检测
肾功能。最后需要强调的是，如果患者合并ASCVD或CKD，在二甲双胍作为一线治疗基础上，即使HbA1c达标，若已有双药或多药联合中没有GLP-1RA或SGLT2i，需考虑将现用药物的一种替换为具有心血管获益的药物。这再次肯定了心血管危险因素管理在二型糖尿病患者管理中的地位。总结来说，2018ADA/EASD共识将引领T2DM血糖管理的大变革，再次肯定了GLP-1RA的早期起始地位，共识推荐以下任一情况，经二甲双胍治疗的T2DM患者应尽早联合诺和力?，1.合并ASCVDHbA1c不达标HbA1c达标，但没有使用具有CV获益的降糖药，考虑将现用药物的一种替换为诺和力?2.合并CKDHbA1c不达标，存在SGLT2i禁忌/不耐受或患者eGFR＜45ml/min·1.73m2HbA1c达标，但没有使用具有CV获益的降糖药，考虑将现用药物的一种替换为诺和力?3.有低血糖顾虑（如老年患者、进餐不规律的患者等）4.有体重增加顾虑或希望减重（如BMI≥25kg/m2的患者等） |
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